Fiebre sin Foco en Lactantes: Diagnóstico y Manejo

Fiebre sin Foco en Lactantes

Introducción

La fiebre es un síntoma común en la infancia y en la mayoría de los casos se debe a infecciones virales autolimitadas. Sin embargo, en algunos casos, la fiebre puede ser un signo de una infección bacteriana grave. La fiebre sin foco (FSF) se define como la presencia de fiebre en un lactante en el que no se puede identificar la causa después de una anamnesis y una exploración física detalladas.

Fisiopatología

La fiebre es una respuesta fisiológica del cuerpo a una infección o inflamación. El aumento de la temperatura corporal ayuda a combatir la infección al estimular el sistema inmunitario. La fiebre puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo infecciones, enfermedades autoinmunes y ciertos medicamentos. Los procesos inflamatorios y las alteraciones del metabolismo también producen fiebre. Es raro que la fiebre >41.5ºC sea de origen infeccioso, suele tener origen central.

Clínica

Cada grado de aumento de la temperatura suele provocar un incremento de 15 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca. Pese a esto, existen algunas infecciones febriles como la fiebre tifoidea que pueden causar bradicardia. La fiebre es un cuadro sindrómico que se acompaña habitualmente de polipnea, mialgias, anorexia, palidez e hiperhidrosis.

Fiebre sin Foco

Enfermedad febril aguda (menos de 72h de evolución), en la que no puede establecerse la causa de la fiebre después de una anamnesis y una exploración física detalladas. Aunque en la mayoría de los casos se asocia a procesos virales autolimitados, puede producirse por una infección bacteriana grave. El riesgo de que exista una infección bacteriana potencialmente severa subyacente aumenta cuanto menor es la edad del lactante febril. La FSF es más frecuente entre los 3-36 meses de edad, siendo muy común entre aquellos niños que asisten a guarderías.

Infección Bacteriana Grave (IBG)

Son aquellos cuadros que pueden desencadenar un cuadro grave en el lactante. Incluye:

Meningitis bacteriana
Sepsis/bacteriemia
Neumonía bacteriana
Infección del tracto urinario (ITU)
Enteritis bacteriana
Infecciones de tejidos blandos/celulitis
Osteomielitis
Artritis

Bacteriemia Oculta

Presencia de bacterias en el hemocultivo en un niño con fiebre, buen estado general y sin foco de infección. Lo importante en estos casos es saber diferenciar la potencial gravedad que tiene cada microorganismo.

Etiología de la Fiebre sin Foco

Infecciones Víricas

Son la etiología más frecuente de la fiebre sin foco en lactantes, siendo en su mayoría infecciones benignas y autolimitadas:

VHH-6: Hasta el 10% de los lactantes con FSF.
Enterovirus: Pueden llegar a suponer el 50% de los casos de FSF en lactantes durante la época epidémica (primavera y otoño), siendo la causa más frecuente de meningitis aséptica en estos periodos epidémicos (niños con buen estado general, bajos reactantes de fase aguda, a veces hacen petequias, otras veces pueden llegar a tener sepsis y requerir ingreso en UVI…).
VHS: La infección por VHS puede manifestarse en forma de fiebre sin foco aparente hasta en un 10 % de los casos, aunque habitualmente es sintomática: meningitis, meningoencefalitis…siendo más frecuente entre los menores de un mes de vida.
Adenovirus.
VRS.
Influenza 1 y 2: la gripe tiene un gran impacto en adultos, en niños quizás un poco menos pero también debemos tenerla en cuenta. Para su diagnóstico es tan sencillo como realizar un test rápido de gripe que si da positivo nos evita realizar otras muchas pruebas a los niños que acuden febriles.

Infecciones Bacterianas

Ocupan un segundo lugar tras las infecciones virales, siendo más frecuentes cuanto menor edad tiene el niño. Los actuales protocolos están orientados a la detección precoz de estas infecciones, que son potencialmente graves y que precisan tratamiento antibiótico inmediato en muchos casos.

En los menores de 3 meses

La infección por el Estreptococo del Grupo B (SGB) (S.agalactiae) es una de las etiologías bacterianas más habituales, especialmente entre los neonatos. Es muy importante recoger en la anamnesis la presencia de colonización genital materna por SGB durante el último mes de gestación y si la madre ha recibido profilaxis antibiótica (en caso de encontrarse colonizada) durante el parto, ya que supone una infección neonatal potencialmente grave (especialmente por debajo de los 2 meses y medio de vida).
En este rango de edad las bacteriemias ocasionadas por E. coli y Salmonella son más frecuentes que en niños de mayor edad.
La Listeria es otro germen que siempre debemos cubrir empíricamente en este rango de edad, siendo más frecuente su presencia durante la etapa neonatal.

En los mayores de 3 meses

El H. influenzae B y el neumococo junto las enterobacterias, meningococo y S.aureus eran clásicamente las causas bacterianas más frecuentes de FSF, pero desde la vacunación sistemática frente a HiB el neumococo pasó a ser el agente causal más común en las bacteriemias en los niños con FSF (más del 80% del total de los hemocultivos positivos).
Sin embargo, la inclusión de la vacuna trecevalente frente al neumococo en los distintos calendarios vacunales ha disminuido de forma considerable la incidencia de bacteriemia oculta por esta entidad, aumentando porcentualmente la bacteriemia por E.coli, S.aureus y Salmonella.
Por esto es importante preguntar siempre si el niño está correctamente vacunado, sobre todo en inmigrantes.
El 90% de las bacteriemias neumocócicas son autolimitadas y se resuelven sin tratamiento, pero un 10% desarrolla una infección bacteriana grave y entre un 2.7-5.8 % de los casos pueden presentar una meningitis neumocócica.
Por el contrario, en las bacteriemias por H. Influenzae tipo B y meningococo hasta el 50-75% de los casos presentan complicaciones graves, siendo muy elevado el porcentaje de sepsis y meningitis y resultando menos frecuente la bacteriemia asintomática que en el caso del neumococo.

Diagnóstico FSF

Anamnesis y Exploración Física

Inicio, duración de la fiebre y temperatura máxima.
La respuesta a antipiréticos no es un predictor de enfermedad grave.
Repercusión sobre el estado general: es muy importante reconocer signos y síntomas de mal estado general. Cuanto peor estado general presenta un niño con fiebre, más probabilidades hay de que la fiebre esté asociada a una IBG (infección bacteriana grave).
Podemos usar la Escala de YIOS (Young Infant Observation Scale) que nos permite valorar el estado general del niño en función de la suma de 3 ítems (perfusión periférica, esfuerzo respiratorio y respuesta social). Un resultado superior a 7 puntos es indicativo de mal estado general.
Contactos infecciosos recientes (guarderías, ambiente epidémico). Padres con síntomas gripales o catarrales.
Calendario vacunal: Número de dosis de vacuna Hib y neumococo en el caso de haberlas recibido.
Antecedentes previos de interés y viajes.
Patologías de base: Siempre debemos preguntar por la existencia de ITUs previas y otros factores predisponentes: reflujo vesicoureteral, inmunodeficiencias, tratamientos inmunodepresores.
Ciclos previos de antibióticos en las últimas semanas.

Pruebas Complementarias

Test de Sepsis

En los menores de 3 meses con fiebre sin foco se realiza el test de sepsis, que consta de las siguientes pruebas:

Hemograma.
PCR/PCT.
Hemocultivo.
Análisis de Orina / Urocultivo (Sonda).
Punción Lumbar.

Valor de las Pruebas

Leucocitos

El riesgo de bacteriemia aumenta cuando existe leucocitosis ≥15000/mm3.
Las bacteriemias por E.coli y S.pneumoniae suelen asociar leucocitosis importante (aunque un 15% y un 40% respectivamente, cursan con leucocitos normales).
En las bacteriemias producidas por Salmonella, S.aureus y N.meningitidis suele no haber leucocitosis en un número importante de casos.
La leucopenia (<5000/mm3) también se asocia a un mayor riesgo de IBG y es un factor de mal pronóstico en la sepsis.

Neutrofilia

(>10000/mm3): La presencia de neutrofilia (>60% de neutrófilos en sangre) aumenta el riesgo de IBG, y es un hallazgo frecuente en las infecciones graves por neumococo (neumonía, bacteriemia y meningitis) y otras bacterias.

Desviación Izquierda

(presencia de cayados en sangre periférica): >1500 /mm3 en menores de 3 meses o >500 en mayores de esa edad. En la bacteriemia oculta meningocócica es más sensible la presencia de desviación izquierda que la cifra de leucocitos totales.

Índice Cayados/Neutrófilos Maduros

>0,2. (>0,12 en 4 primeras semanas de vida): Es un indicador de IBG, resultando especialmente útil en los lactantes de menor edad.

Proteína C Reactiva (PCR)

Comienza a elevarse a las 4-6 horas del inicio del proceso y se duplica cada 8 horas antes de alcanzar su pico máximo alrededor de las 24-36 horas.
En la fiebre sin foco se considera elevada por encima de 3mg/dl.
Debemos tener en cuenta que infecciones víricas (sobre todo por adenovirus) pueden elevar mucho la PCR, por lo que no es patognomónico de infección bacteriana pero sí nos orienta a ello.

Procalcitonina (PCT)

Es un marcador más específico de infección bacteriana y más precoz que la PCR. Comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico máximo a las 12-24 horas de inicio de la fiebre.
≤0,5ng/ml: Infección vírica.
>0,5ng/ml: Infección bacteriana.
Una elevación >2ng/ml es muy sugestiva de IBG.

Orina

Las ITUs son la causa más frecuente de infección bacteriana potencialmente grave en el lactante febril, siendo principalmente ocasionadas por E.coli.
La presencia de nitritos positivos en la tira de orina es un dato muy sugestivo de ITU, con una especificidad del 98%. Pero es un hallazgo poco frecuente en los niños no continentes, especialmente entre los lactantes menores de 6 meses. Este hecho reduce notablemente la sensibilidad de