Fiebre y Exantema: Causas y Diagnóstico Inicial

Las causas principales de fiebre y exantema son:

• Infecciones víricas que cursan con viremia (ej., sarampión, enterovirus).
• Infecciones bacterianas, generalmente a través de exotoxinas (ej., escarlatina, síndrome del shock tóxico estreptocócico y estafilocócico).
• Causas inmunes (inmunocomplejos, haptenos, citoquinas, inmunidad celular): exantemas medicamentosos, exantema de la forma sistémica de la Artritis Reumatoide (AR).

Los pasos diagnósticos iniciales incluyen:

• Antecedentes epidemiológicos.
• Existencia o no de fiebre.
• Toma de fármacos.
• Enfermedades autoinmunes.
• Edad del paciente.
• Afectación de otros órganos o sistemas.

Fiebre y Exantemas Virales

Enterovirus

Lactantes, exantema de cualquier tipo, incluido purpúrico y petequial. Otras manifestaciones: diarrea, meningitis aséptica.

Adenovirus

Lactantes y niños preescolares. Exantema maculoso o maculopapuloso. Otras manifestaciones: respiratorio con tos, conjuntivitis, faringitis exudativa.

Sarampión

A cualquier edad. Exantema maculopapuloso generalizado. Otras manifestaciones: respiratorio con tos, conjuntivitis, rinorrea, traqueitis, bronquitis.

Rubeola

A cualquier edad. Exantema maculoso tenue. Otras manifestaciones: adenopatías occipitales.

Epstein-Barr (Mononucleosis Infecciosa, MI)

A cualquier edad, raro en lactantes. Exantema maculoso o maculopapuloso. Otras manifestaciones: faringitis exudativa, adenopatías cervicales, organomegalias.

Exantema Súbito

En lactantes, exantema maculoso. Otras manifestaciones: faringitis, secuencia fiebre y exantema.

Enfermedades Importadas Transmitidas por Arbovirus

• Dengue: fiebre, exantema, cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, náuseas, vómitos.
• Chikungunya: fiebre, dolores articulares, rash, cefalea, dolores musculares.
• Zika: fiebre, exantema, artralgias, conjuntivitis, mialgias, cefaleas. Complicaciones: Guillain-Barré y en embarazadas (microcefalia fetal, cicatrices en mácula, cataratas…).

Sarampión

El sarampión está producido por un paramixovirus RNA con un único tipo antigénico. Es muy sensible a la luz y al calor, y su supervivencia en el aire es inferior a 2 horas. Se trata de un microorganismo altamente contagioso. La puerta de entrada al organismo humano es la vía respiratoria y las conjuntivas, tras el contacto con gotas aerosolizadas.

Alcanza el tejido linfoide de la zona en menos de 48 horas, quedando acantonado en los ganglios locales. Se replica en nasofaringe y ganglios linfáticos regionales. A partir de ellos, da lugar a una viremia inicial a los 2-3 días del contagio, que es asintomática. Posteriormente, a los 5-7 días, da lugar a una segunda viremia, con diseminación a vías respiratorias y piel.

Clínica

El periodo de incubación es de 10-12 días (14 hasta el rash) y es asintomático. En el periodo pre-exantémico o prodrómico, encontraremos fiebre progresiva (hasta más de 39ºC), síntomas respiratorios de tos (seca con ronquera), coriza (rinitis aguda) y conjuntivitis, y las manchas de Koplik, que aparecen entre 1-2 días antes del rash y desaparecen 1-2 días después del mismo (son patognomónicas).

El exantema aparece entre 2 y 4 días después del periodo prodrómico. Comienza en la línea del pelo, retroauricular y en la cara. Distribución cefalocaudal. Diseminación centrífuga, generalizado y confluente. El exantema se sigue de descamación en la misma dirección en la que aparece. Se acompaña de prurito ligero, fiebre elevada y linfadenopatía generalizada.

Complicaciones

• Neumonía (6%): la complicación grave más frecuente es la neumonía por sobreinfección bacteriana.
• Encefalitis.
• Panencefalitis esclerosante subaguda.
• Diarrea (8%).
• Otitis media (7%).
• Convulsiones (0,6-0,7%).
• Muertes (0,2%).

Prevención

En la actualidad, el sarampión afecta a las personas no vacunadas: niños pequeños que aún no han iniciado la vacunación (lactantes de 6 a 12 meses) y adultos vacunados que han perdido la inmunidad. La prevención se realiza de la siguiente forma:

• Vacunación (incluida en la triple vírica junto con la parotiditis y la rubeola): es la forma esencial de prevención. Norma general de inmunización: dos dosis de la vacuna después de los 12 meses, separadas. Excepción: epidemias. Se vacuna a partir de los 6 meses, pero no se cuenta la dosis.
• Profilaxis post-exposición (tras contacto con un individuo infectado): gammaglobulina intramuscular. Indicada en: niños < 6 meses (gammaglobulina IM 0,25 ml/kg), niños de 6-12 meses (dosis de vacuna triple vírica no computable), niños > 12 meses (iniciar/completar la pauta vacunal) e inmunodeprimidos (gammaglobulina IM 0,5 ml/kg, máximo 15 ml).

Rubeola

Togavirus RNA con un único tipo antigénico. Se inactiva por la luz, el calor y en ambientes con pH bajo. Su capacidad de contagio es menos elevada que el sarampión. Se transmite por vía respiratoria y, tras entrar en el organismo, se replica en la nasofaringe y los ganglios linfáticos locales, produciendo viremia a los 5-7 días del contagio y diseminación a los tejidos. Es muy importante señalar que, durante dicho periodo de viremia, el virus puede atravesar la placenta en la mujer embarazada, llegando al feto y dando lugar a feto/embriopatía.

Clínica

Hasta un 50% de los casos son subclínicos. El periodo de incubación es de 14 días (12-23 días). Entre los síntomas prodrómicos encontraremos febrícula, linfadenopatías (siendo los ganglios retroauriculares, cervicales posteriores y postoccipitales los más afectados), cefalea y malestar general. En adultos, es frecuente encontrar además artralgias y artritis. Hay ausencia de síntomas respiratorios. A continuación, tenemos el periodo exantémico, que se caracteriza por la aparición de un exantema máculo-papuloso de inicio en la cara y que se extiende de forma descendente a todo el cuerpo, con predominio en el tronco.

Complicaciones: Artralgias y artritis (raras en niños). Trombocitopenia (1/3.000 casos). Encefalitis (raro). Orquitis (raro). Neuritis (raro).

Rubeola Congénita

se compone de microcefalia + estenosis de las arterias pulmonares (PDA) + cataratas congénitas. Manifestaciones tardías del SRC:Diabetes mellitus en la infancia. Encefalopatía progresiva. Mayor incidencia de autismo. Alteraciones de la inmunidad celular. Prevención: La vacuna de la rubéola se incluye en la triple vírica, y es de tipo virus vivos atenuados. Presenta una eficacia del 95% y proporciona

inmunidad para toda la vida. El esquema vacunal actual se compone de 2 dosis: la primera a los 12 meses de edad y la segunda normalmente a los 3-4 años, debiéndose esperar mínimo 8 meses desde la primera. Escarlatina: está producida por la toxina eritrogénica del estreptococo del grupo A. Puede producirse tras cualquier infección estreptocócica, pero es más frecuente tras la faringitis. Clínica: exantema parecido a quemadura solar, áspero al tacto, como papel de lija, con acentuación en pliegues (signo de Pastia). Tb encontramos eritema en mejillas respetando la zona circumoral (área de la cara que rodea la boca), lengua en frambuesa y descamación en la fase de convalecencia. Virus varicela-zoster: grupo de los herpesvirus, contiene DNA en

su genoma y es capaz de establecer infección latente en el huésped después de producir la primoinfección. Fisiopatología: Primoinfección o varicela. Cuando el virus entra en contacto con una persona sin anticuerpos (susceptible),  penetra a través de las mucosas replicándose en los ganglios linfáticos regionales y dando lugar a una viremia primariade poca intensidad, que coincide con el periodo de incubación (alrededor de 14 días). Desde la sangre,  el virus llega a los órganos del sistema retículoendotelial (hígado, bazo y ganglios linfáticos) donde se replica activamente produciéndose una viremia secundaria que es la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, incluyendo el exantema.El huésped desarrolla