Características Fisicoquímicas y Funciones de la Sangre

Características Fisicoquímicas Generales

• Color: Rojo, debido a la hemoglobina, pigmento en los hematíes que transporta O₂.
• Temperatura: 38ºC.
• Presión osmótica: Isotónica con una solución salina al 0,9%.
• pH: 7,38-7,44 (condiciones normales).
• Peso específico: 1050-1064 (depende del contenido de hematíes).
• Viscosidad relativa: 3,6-5,4 (referida al agua, depende de hematíes y proteínas).

Estas propiedades se mantienen en rangos estrechos para que la sangre cumpla sus funciones adecuadamente.

Funciones Generales de la Sangre

1. Transporte:
   • Transporta O₂ de los pulmones a las células y retira el CO₂.
   • Transporta nutrientes (glúcidos, lípidos, aminoácidos, vitaminas, iones y agua).
   • Recoge detritos del metabolismo para eliminación renal.
   • Transporta hormonas del sistema endocrino.
2. Regulación:
   • Regula el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
   • Regula la temperatura corporal.
3. Protección:
   • Protege contra agentes extraños mediante leucocitos, monocitos y anticuerpos.
   • Hemostasia y coagulación para mantener la sangre dentro del sistema cardiovascular.

Plasma Sanguíneo

Líquido ambarino constituido por agua y solutos.

• Agua: 90% del plasma. Procede de la ingesta y reacciones químicas (oxidación de la glucosa, etc.). Se elimina el exceso por el riñón.
• Solutos:
  1. Proteínas (aproximadamente 7 g/dl):
     • Albúmina (57-74% = 4-5,2 g/dl):
       • Producida en el hígado. PM: 70.000 dalton.
       • Responsable de la presión oncótica.
       • Transporta hormonas, iones y fármacos.
       • Su descenso (< 3 mg/dl) indica pérdidas (quemaduras, hemorragias, pérdidas digestivas/renales) o síntesis insuficiente (enfermedades hepáticas, desnutrición).
       • Prealbúmina: Disminuye precozmente en la desnutrición.
     • Globulinas: Función de transporte, enzimática y anticuerpos (gammaglobulinas):
       • α1-globulinas (3-5% = 0,2-0,4 g/dl): α-fetoproteína, orosomucoide, α1-antitripsina, α1-lipoproteína.
       • α2-globulinas (5-9% = 0,4-0,7 g/dl): α2-macroglobulina, ceruloplasmina, haptoglobina, antitrombina.
       • β-globulinas (9-14% = 0,7-0,9 g/dl): Transferrina, fibronectina, fibrinógeno, β-microglobulina, plasminógeno, protrombina.
       • γ-globulinas (12-20% = 0,7-1,4 g/dl): IgG (80-85%, 800-1000 mg/dl), IgA (90-400 mg/dl), IgM (60-250 mg/dl), IgD (0,3-40 mg/dl), IgE (0,01-0,03 mg/dl).
  2. Factores de coagulación: Glucoproteínas esenciales para la hemostasia.
  3. Electrolitos: Mantienen la presión osmótica y las constantes del medio interno (Na, K).
  4. Otros nutrientes: Vitaminas, aminoácidos, glucosa, lípidos.
  5. Desechos del metabolismo: Urea, creatinina, ácido úrico (eliminación renal).
  6. Gases respiratorios: O₂ en hematíes, CO₂ disuelto en plasma.
  7. Hormonas: Sustancias reguladoras del sistema endocrino.

Morfología y Fisiología del Hematíe

Célula sin núcleo, especializada en el transporte de O₂ gracias a la hemoglobina.

• Forma de disco bicóncavo (7×2 micras) para aumentar la superficie de contacto y la viscoelasticidad.
• Número medio: 5.000.000 ± 300.000. La altitud afecta al número (mayor en zonas de altitud).
• Hemoglobina: Proteína de 64.000 dalton de PM. Estructura tetramérica (2 pares de cadenas polipeptídicas + grupo hemo).

Formación de Hemoglobina

1. Succinil CoA + glicina → grupo pirrol.
2. 4 pirroles → protoporfirina IX.
3. Protoporfirina IX + Fe++ → hemo.
4. Hemo + globina (sintetizada en ribosomas) → cadena de hemoglobina (α o β).
5. 2 cadenas α + 2 cadenas β → Hemoglobina A (90-97% de la hemoglobina normal). Otras cadenas (δ, γ) forman otras hemoglobinas.

La hemoglobina se forma en la serie eritroide (desde el eritroblasto). La transferrina transporta Fe a las células y mitocondrias. El hemo se une a la globina en el citoplasma.

Función de la Hemoglobina

• Transporte de O₂ (oxihemoglobina): Fijación reversible de 4 moléculas de O₂ al Fe++. La afinidad depende de pH, CO₂ y 2,3-DPG.
• Si el Fe se oxida a Fe+++ → metahemoglobina (no fija O₂).
• Anhidrasa carbónica: Cataliza la reacción CO₂ + H₂O, transportando CO₂ como ion bicarbonato.
• Amortiguador ácido-base (amortigua H+).

Eritropoyesis

Formación de hematíes.

• Etapas iniciales: Saco vitelino.
• Etapa fetal: Hígado y bazo.
• Después del nacimiento: Médula ósea (huesos del tronco y, en menor medida, huesos largos).

Células Madre y Diferenciación

• Células madre pluripotenciales en la médula ósea: Originan todas las células sanguíneas.
• Unidades formadoras de colonias: CFU-E (eritrocitos), CFU-GM (granulocitos y monocitos), CFU-M (megacariocitos).
• Proliferación: Interleucinas (IL-3).
• Diferenciación: Inductores de la diferenciación (controlados por O₂ tisular e infecciones).

Estadios de Diferenciación de Hematíes

1. Proeritroblasto (a partir de CFU-E).
2. Eritroblasto basófilo (poca hemoglobina).
3. Eritroblasto policromatófilo → Eritroblasto acidófilo (normoblasto, núcleo picnótico).
4. Reticulocito (sin núcleo, restos de orgánulos). Sale de la médula ósea por diapédesis.
5. Hematíe maduro (pierde material basófilo en 1-2 días).

Concentración normal de reticulocitos en sangre: < 1%.

Materiales Esenciales para la Eritropoyesis

• Hierro: Para formar hemoglobina.
• Ácido fólico (frutas y verduras): Síntesis de ADN y ARN.
• Vitamina B12 (carne, hígado, leche): Fases iniciales de la formación de ADN.

El déficit de ácido fólico y B12 causa macrocitosis y acorta la vida media de los hematíes.

Regulación de la Eritropoyesis

La masa de hematíes se regula para asegurar la oxigenación tisular sin entorpecer el flujo sanguíneo.

• Disminución de la oxigenación tisular (anemia, altitud, insuficiencia cardíaca/respiratoria) → Aumento de la producción de hematíes.
• Eritropoyetina: Producida en los riñones (epitelio tubular renal) en respuesta a hipoxia. Posibles sensores extrarrenales. Noradrenalina, adrenalina y prostaglandinas estimulan la producción de eritropoyetina.

La eritropoyetina estimula la producción de proeritroblastos y acelera la maduración.

Metabolismo del Hierro

Importante para formar hemoglobina, mioglobina y enzimas.

• Absorción: Duodeno (lenta, limitante, se adapta a las necesidades).
• Transporte: Transferrina en plasma (hierro circulante, 4 mg/l).
• Uso: Formación de hemoglobina (hierro funcional, 4 g), enzimas y heminas.
• Reserva: Ferritina (en hepatocitos y células reticuloendoteliales de la médula ósea, 1 g). Liberación fácil en caso de necesidad.
• Exceso: Hemosiderina (insoluble). Hemosiderosis (enfermedad por exceso).

Eritrocateresis

Destrucción de hematíes.

• Vida media: 120 días.
• Energía para mantenerse vivos: Glucólisis anaerobia (90%, genera ATP) y vía de la pentosa-fosfato (genera NADPH).
• Usos de la energía: Bomba Na-K de membrana, impedir oxidación de hemoglobina y proteínas de membrana.
• Destrucción: Macrófagos del bazo.

Destino de la Hemoglobina Liberada

• Hierro: Se une a la transferrina y se reutiliza.
• Aminoácidos de la globina: Síntesis proteica.
• Protoporfirina: Se convierte en bilirrubina indirecta, luego en bilirrubina directa en el hígado (secretada en la bilis).

Exploración e la Serie Roja

1. Estudio de la sangre periférica:
   • Hemograma: Nº hematíes, Hb, Hto, VCM, HCM, CHCM.
   • Examen microscópico: Tamaño, forma, color, nº de reticulocitos.
2. Examen de la médula ósea (punción esternal): Cantidad y morfología de precursores, relación con otras series.

Alteraciones de la Serie Roja

1. Por defecto: Anemias:
   • Disminución de eritropoyesis: Anemia aplástica, ferropénica, megaloblástica, perniciosa, talasemias, mielodisplasias, anemia sideroblástica.
   • Aumento de eritrocateresis: Anemias hemolíticas.
   • Anemias de génesis completa: Enfermedades crónicas.
2. Por exceso: Policitemias: Secundarias, primarias.

Propiedades Fisiológicas de los Leucocitos

Células sanguíneas con núcleo, con funciones de defensa. Fallo funcional → infecciones.

• Número normal: 4000-11000/mm³.
• Leucopenia: Cifra inferior.
• Leucocitosis: Cifra superior.

Clasificación

Según características morfológicas:

A) Granulocitos o Polimorfonucleares (granulaciones citoplasmáticas, núcleo segmentado):

• Neutrófilos (50-70%): Tinción con colorantes neutros.
• Eosinófilos (1-4%): Tinción con colorantes ácidos.
• Basófilos (0,4%): Tinción con colorantes básicos.

B) Agranulocitos o Mononucleares:

• Monocitos (2-8%): Se transforman en macrófagos en los tejidos.
• Linfocitos (20-40%): En órganos linfoides (médula ósea, timo, bazo, ganglios linfáticos, amígdalas, tejido linfoide intestinal).

Circulación de Linfocitos

• Polimorfonucleares: Pool numeroso en médula ósea. Circulan en sangre periférica (2-3 días), pool central y marginal. Salen a los tejidos por diapédesis.
• Mononucleares: Salen de la médula ósea a la sangre periférica (2-3 días), luego a los tejidos (macrófagos).
• Linfocitos: Almacenados en órganos linfáticos. Entran y salen continuamente del sistema circulatorio (linfa, tejidos, tejido linfático).

Funciones Generales y Propiedades de los Leucocitos

1. Diapédesis: Atravesar poros de vasos sanguíneos.
2. Movimientos ameboides: Neutrófilos y macrófagos (emisión de pseudópodos).
3. Quimiotaxis: Atracción por sustancias quimiotácticas (patógenos, tejido inflamatorio, fracciones del complemento, reacciones antígeno-anticuerpo).
4. Fagocitosis: Ingestión celular del agente ofensivo (neutrófilos y macrófagos). Fases: Reconocimiento, ingestión, digestión enzimática (lisosomas → fagosomas). Si no se destruyen las bacterias: Agentes oxidantes (superóxido, peróxido de hidrógeno, iones OH^–) → pus.

Funciones Específicas de los Leucocitos

A) Granulocitos:

• Neutrófilos: Sistema de defensa inespecífico. Primeros en llegar al foco infeccioso/inflamatorio. Receptores para IgG y fracciones del complemento.
• Eosinófilos: Fagocitan complejos con IgE. Importantes en alergia e infecciones parasitarias.
• Basófilos: Gránulos con heparina, histamina, serotonina, bradiquinina. Receptores para IgE (eritema y prurito en hipersensibilidad inmediata).

B) Agranulocitos:

• Linfocitos: Sistema de defensa específico. Tipos:
  • Linfocitos B: Maduran en la médula ósea (equivalente a la Bolsa de Fabricio en aves). Inmunoglobulinas en membrana. Inmunidad humoral.
  • Linfocitos T: Maduran en el timo. Receptores CD3, CD4, CD8, CD25 (identificación de subpoblaciones y células). Inmunidad celular.
  • Células NK (natural killer): Defensa inespecífica de virus y vigilancia inmunológica (tumores).
• Monocitos y sistema de macrófagos tisulares (sistema reticuloendotelial): Ayudan a los linfocitos. En tejidos: Macrófagos (mayor capacidad fagocítica). Localización y aspecto:
  • Histiocitos: Piel, tejido subcutáneo y conjuntivo.
  • Células reticulares y dendríticas: Tejido linfoide.
  • Células de Küpffer: Sinusoides hepáticos.
  • Macrófagos alveolares: Captan BK, carbón, sílice.
  • Macrófagos del bazo y médula ósea: Pulpa roja del bazo.
  • Células de la glía: Sistema nervioso central.

Leucopoyesis

Origen de los leucocitos en la médula ósea (células primitivas hematopoyéticas o stem cells).

• Serie monocítica: CFU-GM → monoblasto → promonocito → monocito → macrófago.
• Serie granulocítica: CFU-GM → mieloblasto → promielocito → mielocito → metamielocito → cayado → segmentado (neutrófilo, eosinófilo, basófilo). Influencia de glucoproteínas.
• Célula madre linfoide → prolinfocito → linfocito T (timo) o linfocito B (médula ósea).
• Factor de crecimiento para linfocitos: Interleucina 2 (formada por linfocitos estimulados por antígenos).

Inflamación

Reacción de los tejidos vivos a la agresión (biológica, química, mecánica).

• Cambios en la microcirculación: Eliminación de agentes nocivos y reparación tisular.
• Signos:
  • Rubor: Enrojecimiento (vasodilatación local, aumento del flujo sanguíneo, liberación de histamina, serotonina, prostaglandinas, cininas, factores del complemento).
  • Calor: Aumento de la temperatura local (vasodilatación).
  • Tumor: Aumento de la permeabilidad capilar (edema inflamatorio).
  • Dolor: Estimulación de terminaciones nerviosas (tumefacción).

Activación local de la coagulación (coágulos de fibrina limitan el proceso).

Líneas de Defensa

1. Macrófagos: Primera línea (fagocitosis).
2. Polimorfonucleares: Atraídos por factores quimiotácticos. Neutrofilia (aumento de neutrófilos en sangre).
3. Monocitos (macrófagos) y linfocitos: Secreción de linfocinas.

Reparación del tejido si se eliminan los detritus (pus).

Inmunidad

Reacciones del organismo frente a sustancias extrañas para neutralizarlas/eliminarlas y mantener la integridad.

• Mecanismos: Respuesta inflamatoria, memoria inmunológica.

A. Elementos que Intervienen en las Reacciones Inmunes

1. Antígenos: Sustancias extrañas (proteínas o polisacáridos):
   • Xenoantígenos/heteroantígenos: De otra especie.
   • Aloantígenos/isoantígenos: De la misma especie (grupos sanguíneos).
   • Autoantígenos: Del mismo individuo.
   • Hapteno: Sustancias (medicamentos) que se unen a proteínas portadoras y actúan como antígenos.
2. Anticuerpos (Inmunoglobulinas): Glucoproteínas producidas por células plasmáticas (linfocitos B evolucionados). Estructura: 2 cadenas pesadas (H) y 2 cadenas ligeras (L). Fracciones: Fc (constante) y F(ab) (variable, reconoce el antígeno). Cadenas H específicas de cada clase:
   • IgG (85%): Activan el complemento, activan la unión de células a neutrófilos y macrófagos.
   • IgA (8%): Protegen mucosas.
   • IgM (7%): Gran peso molecular. Primeras en la respuesta inmune.
   • IgD (<1%): Posible función en el reconocimiento antigénico.
   • IgE (<1%): Se fijan a mastocitos y basófilos (reacciones alérgicas).
3. Células Inmunocompetentes:
   • Linfocitos:
     • B: Inmunidad humoral. Inmunoglobulinas en superficie. Se convierten en células plasmáticas (segregan anticuerpos).
     • T: Inmunidad celular. Subtipos: T-cooperadores/Helper (CD4), T-citotóxicos (CD8), T-supresores (CD8).
   • Células accesorias:
     • Presentan el antígeno a los linfocitos: Macrófagos y Monocitos.
     • Células natural-killer.
4. Sistema del Complemento: Mediador humoral de reacciones Ag-Ac. Enzimas en cascada (vía clásica por reacción antígeno-anticuerpo, vía alterna por microorganismos). 11 proteínas (C1 a C9, B, D). Lisis celular/bacteriana.
5. Linfocinas y Monocinas: Proteínas secretadas por linfocitos y monocitos (mediadores en comunicación intercelular). Interleucina-1 (IL-1), IL-2, IL-3, IL-6, Interferones γ y α, factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos.

B. Reacciones Inmunológicas

1. Reacción Inmune Humoral o Inmediata: En minutos. Defensa antiinfecciosa, autoinmunidad, hipersensibilidad. Esquema: Antígeno procesado por macrófagos → presentación a linfocitos CD4 (Th) → secreción de IL-2 → activación y expansión clonal de linfocitos B → células plasmáticas → anticuerpos específicos (reacción Ag-Ac) → inactivación del invasor (precipitación, aglutinación, neutralización, opsonización, lisis). Los linfocitos B también pueden reconocer el antígeno directamente. Macrófagos colaboran con secreción de IL-1. Células de memoria (linfocitos B y T (CD4) en reposo): Respuesta más rápida y potente en 2ª exposición (respuesta 2ª).
2. Reacción Inmune Celular o Tardía: 24-72 horas. Rechazo de trasplante, microorganismos resistentes/intracelulares. Antígenos: Sistema de histocompatibilidad humano (HLA), clase II o clase I. Antígenos de clase II (DR) procesados por monocitos → CD4 → IL-2 y expansión clonal. IL-2 activa T-CD8 → proliferación, secreción de linfocinas, citolisis de células con el antígeno. Proliferación de CD4 activada por IL-1 (macrófagos, estimulados por INF-γ de CD4). Antígenos de clase I reconocidos por CD8 → diferenciación postantigénica → expansión clonal de T-citotóxicas. Modulación por T-supresoras (CD8) (tolerancia inmunológica: Tolerancia a estructuras propias, destrucción de linfocitos T-CD4 agresivos en el timo).

Alergia o Hipersensibilidad

Reacción inmunológica excesiva.

• Hipersensibilidad inmediata o Anafilaxia: Respuesta por anticuerpos.
• Hipersensibilidad retardada: Respuesta mediada por células T.

Mecanismos amplificados por: 1) Exposiciones reiteradas al antígeno (alérgeno); 2) Tendencia alérgica del individuo.

A) Alergia con Exceso de Anticuerpos IgE (Persona Alérgica)

• Tendencia alérgica hereditaria.
• Anticuerpos: IgE (reaginas o anticuerpos sensibilizantes).
• Alérgeno → reacción con IgE unida a mastocitos y basófilos → liberación de histamina, heparina, leucotrienos, sustancias quimiotácticas, proteasas, PAF → manifestaciones clínicas.

Tipos de Reacciones Alérgicas

1. Anafilaxia y Shock Anafiláctico: Alérgeno en circulación, reacción extensa/generalizada.
2. Urticaria: Alérgeno en piel, liberación de histamina (habones eritematosos).
3. Fiebre del Heno: Alérgeno en mucosas nasales/respiratorias altas (rinitis, estornudos).
4. Asma: Alérgeno en árbol respiratorio, espasmo bronquial (mediadores: leucotrienos, no histamina).

B) Alergia de Acción Retardada por Células T

• Erupciones cutáneas a fármacos/sustancias.
• Lesiones tisulares, granulomas (células epitelioides gigantes, no eliminan el antígeno; ej. tuberculosis, dermatitis de contacto).

Las Plaquetas

Elementos formes de la sangre, intervienen en la hemostasia y coagulación.

• Morfología: Discos ovalados (2-4 micrómetros), color azul pálido, gránulos en el interior.
• Concentración normal: 150.000-300.000/microlitro.
• Características funcionales de células completas (sin núcleo, no se reproducen).

Zonas

• Periférica:
  • Glucocalix (glucoproteínas): Evita adherencia al endotelio normal, aumenta adherencia a zonas lesionadas.
  • Membrana (fosfolípidos): Activación de la coagulación.
  • Submembrana (filamentos específicos): Activación de la adhesión y agregación plaquetaria.
• Citoplasma (fase sol-gel): Factores activos:
  • Microfilamentos de actina y miosina, tromboastenina (contracción).
  • Restos de retículo endoplásmico y aparato de Golgi (síntesis de enzimas, almacenamiento de calcio).
  • Mitocondrias y sistemas enzimáticos (ATP, ADP).
  • Sistemas enzimáticos (prostaglandinas, tromboxano A2).
  • Factor estabilizador de la fibrina.
  • Factor de crecimiento (PDGF): Multiplicación de células endoteliales, musculares lisas y fibroblastos.

Trombopoyesis y Destrucción Plaquetaria

• Origen: Médula ósea (célula Stem polivalente → células germinales monovalentes → megacariocitos).
• Megacariocitos: Células grandes (50 micrómetros), se fragmentan en plaquetas.
• Vida media: 8-12 días.
• Eliminación: Sistema de macrófagos tisulares (bazo).

Hemostasia y Coagulación

Prevención de la pérdida de sangre.

Siempre que se lesiona o se rompe un vaso sanguíneo la hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos, como:
1.- Intervención de los vasos: Constricción vascular.Cuando los vasos son lesionados, se produce una reacción de constricción, que reduce elflujo sanguíneo intentando evitar o minimizar la pérdida de sangre. Esta constricción se debe ados mecanismos:
a) La contracción miogénica, por mecanismo reflejo neurogénico al lesionarse el vaso.
b) Las sustancias liberadas por las plaquetas, especialmente el Tromboxano A2.
Cuanto más se ha traumatizado un vaso, mayor es el grado de espasmo.
2.- Formación del tapón plaquetario.-Las funciones de las plaquetas son esencialmente dos: 1) constituir un coágulo provisional =hemostasia primaria; y 2) contribuir al coagulo definitivo (hemostasia secundaria)aportando fosfolípidos.
Cuando ocurre una lesión vascular, las plaquetas reaccionan con tres fenómenos:
1º) Adhesión, de la plaqueta a los bordes de la herida, sobre las estructurassubendoteliales puestas al descubierto, como el colágeno y la fibronectina. Esta unión se realizapor la unión de la glucoproteína Ib de la plaqueta a la pared vascular, mediante el factor de Von Willebrand (que es un componente del factor VIII de la coagulación). Entonces cambian sus características, comienzan a hincharse y emitir pseudópodos, sus proteínas contráctiles las hacencontraerse y;
2º) liberan productos: ADP y tromboxano A2, que actúan sobre las plaquetas cercanas,activándolas y;
3º) agregando nuevas plaquetas que aumentan su adhesividad a las plaquetas que se adhirieron al colágeno inicialmente, iniciándose un círculo vicioso, que desencadena el tapón plaquetario o coágulo provisional. Esta agregación, se facilita por las glucoproteínas IIb y IIIa
de la pared plaquetaria que se fijan al fibrinógeno plasmático.

3.- Coagulación: proceso que determina la formación del coágulo definitivo: tercer mecanismo de hemostasia. El coágulo empieza a formarse a los 15-20 si el traumaha sido intenso o 1-2 si ha sido leve.El proceso de coagulación exige la cooperación de:
1) Factor hístico o tisular = tromboplastina tisular, liberada por la pared traumatizada.-factor III –
2) Fosfolípidos plaquetarios factor 3 de las plaquetas (FP3) –
3) Calcio factor IV-.
4) Factores plasmáticos de la coagulación = enzimas proteolíticos o proteasas serínicas,mayoría sintetizados por el hígado, (salvo II, VII*, IX y el X, dependen de la presencia de vitamina K en elorganismo, que es producida por los gérmenes intestinales y es absorbida por el
intestino, en presencia de bilis que digiere la grasa.El factor VIII, además posee el factor de Von-Willebrand, que contribuye a la hemostasia primaria.

La coagulación tiene lugar en tres etapas esenciales:
1ª) Cascada de reacciones químicas en la sangre que determinan la formación de un complejode sustancias activadas que en grupo se denominan: activador de la protrombina.
2ª) El activador de la protrombina cataliza el paso de protrombina a trombina.
3ª) La trombina actúa como un enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina, que cogen en su red, plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coágulo definitivo. El 1º paso, formación del activador de la protrombina, puede realizarse por dos vías: a) Intrínseca: no precisa ningún elemento ajeno a la sangre. El contacto con el olágeno de la pared vascular, activa el factor de contacto y libera fosfolípidos plaquetários. b) Extrínseca: precisa le existencia de daño tisular y activación de factor hístico.

REGULADORES DE LA COAGULACIÓN. INHIBIDORES O ANTICOAGULANTESVASCULARES: La ausencia de coagulación en estado normal se debe a la existencia de factores anticoagulantes que mantienen el equilibrio homeostático. Estos factores son:
a) La tersura del endotelio que evita la activación del contacto y el glucocalix.
b) Las propias fibras de fibrina que absorben la trombina.
c) La Antitrombina III: es una alfa globulina llamado también cofactor de la heparina (la heparina aumenta de 100 a 1000 veces su efecto). Se une a la trombinaevitando su acción sobre el fibrinógeno, e inactiva la trombina unida durante los
siguientes 12 a 20 minutos.
d) La heparina: es otro potente anticoagulante. Sin embargo su concentración en lasangre es muy baja. Por sí sola no tiene propiedad anticoagulante, precisaantitrombina III. Su valor terapéutico como anticoagulante, sin embargo es muyi mportante utilizándose con gran frecuencia en la clínica práctica. Además de extraer la trombina el complejo de heparina y antitrombina III extrae otros factoresde coagulación activados, ( XII, XI, IX y X), aumentando aún más la eficacia anticoagulante.
e) La proteína C que inhibe el paso de protrombina a trombina, por inhibir los factores V y VIII activados. Es activada por la trombina (circuito deretroalimentación). También neutraliza el inhibidor del activador del plasminógeno:
que activa el sistema fibrinolítico Es auxiliada por la trombomodulina de las células endoteliales y por la proteína S.
f) La a2-macroglobulina: que es una quelante de varios factores.

EL SISTEMA CIRCULATORIO COMO UN CIRCUITO.-El aparato circulatorio está formado por el corazón, que funciona como bomba y losvasos sanguíneos que conducen la sangre.El corazón impulsa la sangre a las arterias que se van ramificando hasta formar
arteriolas y estas se siguen ramificando en vasos más finos o capilares. Es a través de estosdonde se realiza el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos. Los productos dedesecho celular pasan a la sangre en el territorio venoso, que se inicia con las pequeñas vénulas,que van confluyendo en venas y grandes venas que conducen la sangre nuevamente al corazóncerrándose el circuito.
Existen dos sistemas circulatorios:
– 1.- Circulación mayor o sistémica: La sangre parte del ventrículo izquierdo haciala aorta; de la aorta parten todas las ramas arteriales a los diferentes órganos,subdividiéndose en arteriolas y estas en capilares, en los tejidos. La sangre que llegaa los tejidos es arterializada es decir, oxigenada. En los tejidos están las vénulas querecogen el CO2 (sangre venosa), que confluyen en venas y estas en las grandes
venas: cava superior e inferior, que desembocan en la aurícula derecha.
– 2.- Circulación menor o pulmonar: La sangre venosa pasa al ventrículo derecho, que la envía a la arteria pulmonar -arteriolas y capilares pulmonares, que bordeanlos alveolos, realizándose el intercambio gaseoso, captación de O2 y eliminación de CO2: Así la sangre oxigenada pasa al sistema venoso pulmonar-venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda.

funciones generales del sistema cardiovascular son:
– Distribuir O2 y nutrientes a los tejidos.
– Transportar residuos metabólicos al pulmón y al riñón, para su expulsión.
– Distribuir hormonas y 2º mensajeros.
– Conducir las defensas: anticuerpos y células inmunocompetentes.

PRINCIPIOS DE LA HEMODINÁMICA:BIOFÍSICA DE LA CIRCULACIÓN.-INTERRELACION ENTRE EL FLUJO LA PRESION
Y LA RESISTENCIA.
La sangre fluye por las arterias capilares y venas, que no son tubos rígidos sinoelásticos, dependiendo de la diferencia de presiones entre dos puntos y la resistencia que ofrecenlos vasos al paso de la sangre.
Flujo.-cantidad de sangre que pasa por un punto eterminado en la circulación en un periodo de tiempo dado. Habitualmente se expresa enmililitros o litros por minuto. El flujo sanguíneo global en la circulación en el adulto en repososes de 5 litros/min = gasto cardiaco = sangre que bombea el corazón en un minuto.El flujo a través de un vaso está determinado por dos factores:
– la diferencia de presión entre los dos extremos del vaso (gradiente de presión),que es la fuerza que impulsa la sangre a través del vaso, y
– el impedimento de la sangre para fluir a través del vaso, que se llama resistenciavascular. el flujo puede calcularse mediante la ley de Ohm:Q = DP / R
la diferencia de presión entre los puntos determina elflujo. Si no existiera diferencia de presión no habría flujo.Así, la ley de Ohm como vemos expresa todas las relaciones para entender lahemodinámica de la circulación.
Flujo laminar.- El flujo de un líquido homogéneo por un tubo liso se denominalaminar. Aunque la sangre no es del todo homogénea (posee plasma + células), el flujosanguíneo se considera de tipo laminar o flujo de corriente continua. Cuando tiene lugarel flujo laminar, la velocidad en el centro del vaso es mucho mayor que en las partesexternas: este efecto se llama perfil parabólico para la velocidad del flujo sanguíneo; lacausa es la adherencia a la pared de la capa de moléculas más adyacente.
Flujo turbulento.- cuando en el vaso aparecen irregularidades estenosis, alteraciones de las válvulas cardiacas, – la velocidad del flujo se hace demasiado grande, y el flujopuede hacerse turbulento: la sangre fluye tanto transversalmente como a lo largo delvaso, como remolinos. Este flujo genera soplos o ruidos que pueden ser audibles en lasuperficie corporal, y son de gran ayuda en la exploración de los enfermos.
Resistencia.dificultad para el flujo de la sangre en un vaso. Esta va a dependerde:longitud del vaso,radio del vaso, y viscosidad de la sangre. el flujo de sangre a través de un vaso es directamente proporcional a la
cuarta potencia del radio del vaso, e inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre,
lo que es conocido como ley de Poiseuille. La viscosidad depende fundamentalmente por el hematocrito y las grandes moléculas proteicascomo la IgM, cuanto mayores son estos parámetros, mayor es la fricción entre las sucesivascapas de la sangre en el interior del vaso, y esta fricción determina la viscosidad
Presión.-Debido a que el corazón bombea la sangre a la aorta de forma continua la presión eneste vaso es elevada: 100 mm de Hg de media. Además como el bombeo es pulsatil, la presiónfluctúa entre un valor sistólico, (máxima) a la salida de la aorta: normal=120 mm Hg.; ydiastólico (mínima): normal 75 mm de Hg.En las arterias periféricas, esta presión es similar a la de la salida de la aorta, y se va reduciendoa medida que las arterias se dividen, de tal manera que en las arteriolas la presión es de 35 mmde Hg; y posteriormente en el sistema venoso hasta la aurícula derecha la presión está entre 0 y5 mm de Hg.
La presión sanguínea significa la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier unidad de área de la pared del vaso sea arteria o vena.Podría pensarse que un aumento de la presión produjera un aumento proporcional dellujo sanguíneo en los diferentes tejidos del organismo. Sin embargo el efecto de la presiónsobre el flujo es mucho mayor. La razón es que la presión arterial no solo aumenta la fuerza queimpulsa la sangre, sino que además distiende las paredes vasculares lo que reduce la resistencia.

EL CORAZÓN COMO BOMBA.-El corazón está formado en realidad por dos bombas separadas: un corazón derecho que
bombea sangre venosa a los pulmones, y un corazón izquierdo que bombea sangre arterializadaa los órganos periféricos. A su vez cada uno está compuestos por dos cavidades: una aurícula yun ventrículo, separadas por las válvulas auriculo-ventriculares: tricúspide y mitral. Lasaurículas funcionan como una débil bomba cebadora de los ventrículos. El ventrículo es el queproporciona la fuerza principal que propulsa la sangre a los pulmones y a la circulaciónperiférica.
Desde el interior al exterior el corazón presenta 3 capas: el endocardio, el miocardio y elepicardio. Y todo el está cubierto por una membrana llamada pericardio.El miocardio es el músculo cardiaco. Se pueden distinguir tres tipos de miocardio: a) elmúsculo auricular, b) el músculo ventricular y c) las fibras musculares excitadoras yconductoras especializadas. El miocardio tiene unas características que le confieren una serie depropiedades específicas:
– Inotropismo o contractibilidad = capacidad de contraerse con mayor o menorintensidad.
– Automatismo o excitabilidad autoprovocada. Las células están polarizadas con unpotencial negativo intracelular entre 85 y 95 mVol.
– Cronotropismo = que significa que la excitación parte de forma ordenada de lasaurículas a los ventrículos y controladas en el tiempo.

Biofísica de la fibra cardiaca.-Las células musculares cardiacas se llaman miocitos, y son células estriadas con un solonúcleo y las estriaciones características del músculo estriado con filamentos de actina y miosina.Las células se unen unas a otras por hendiduras de membrana que forman los discos intercalares. Las células también poseen troponina y tropomiosina, así como iones Ca2++ en el retículo sarcoplásmico y ATP derivado fundamentalmente del metabolismo aeróbico.Al igual que sucede en el músculo estriado, del acoplamiento entre estimulación ycontracción se encarga el Ca2++, que penetra en el citoplasma de la célula en la fase 2 delpotencial de acción.Básicamente el mecanismo de contracción es similar al del músculo estriado, pero existendiferencias que es preciso comentar:
Las fibras en reposo tienen un potencial de reposo de 90 mVol. Cuando ladespolarización alcanza el umbral (-70), se abren los canales rápidos del Na, dependientes devoltaje, produciéndose la despolarización rápida (fase 1), alcanzándose +20 mVol. Después, a diferencia del músculo estriado sistémico, se abren los canales lentos de Na y de Calcio, con ntrada de más Na+ y calcio que mantienen en meseta el potencial de acción (fase 2). Este aumento de la permeabilidad mantenida al calcio determina también una impermeabilidad al
K+, lo que prolonga el potencial en meseta. Finalmente cuando se cierran los canales de calcio y este deja de penetrar en el citoplasma, se abren rápidamente los canales de K+ con vuelta al potencial de reposo (fase 3). En el nódulo sinusal y el AV los mecanismos del potencial de acción son similares pero la apertura de canales se produce con cadencia diferente, por lo que la morfología del potencial
de acción es ligeramente diferente.

El acoplamiento entre la excitación y la contracción que se refiere al mecanismo por el que elpotencial de acción hace que se contraigan las miofibrillas del músculo similar al delmúsculo estriado  pero existen diferencias: En lafase 2, además del calcio liberado por el retículo sarcoplásmico, una gran cantidad de ionesdifunde del exterior, del líquido extracelular, desde los propios túbulos T. Sin este suplemento lafuerza de contracción miocárdica sería mucho menor porque el retículo sarcoplásmico estámenos desarrollado. Por esto, la influencia del calcio extracelular en la contracción miocárdica,es importante.El periodo refractario de la célula cardiaca es mayor que el de la célula muscular (ocupa todaslas fases), ello impide la tetania y asegura una alternativa entre la contracción y relajación,necesaria para que la sangre entre en el corazón.

EL SISTEMA EXCITADOR Y CONDUCTOR.El corazón late de forma rítmica y continua por poseer unas células cardiacas especiales
que son capaces de generar impulsos eléctricos espontáneos, de forma repetida y rítmica =actúan como marcapasos, y conducen estos estímulos a todo el músculo cardiaco formando el sistema de conducción:Normalmente, la excitación cardiaca se inicia en el nódulo sinoauricular, localizado enla aurícula derecha cerca de la desembocadura de la cava superior. De allí la excitación sepropaga por las células musculares del tejido de conducción de las aurículas o vías internodales,al nodulo auriculo-ventricular, situado en la parte inferior de la aurícula derecha, encima de lainserción de la válvula tricúspide. Es decir lo que primero se contraen son las aurículas. Del
nódulo A-V, es estímulo se transmite por el haz de His o haz AV, en la parte alta del tabiqueinterventricular, que se divide en dos ramas: derecha e izquierda, esta a su vez tiene dosfascículos: anterior y posterior de la rama izquierda; y terminan en las fibras de Purkinje, que
transmiten el potencial de acción a las células musculares de todo el miocardio.
SECUENCIA EXCITACIÓN-CONTRACCION AURICULAR Y VENTRICULAR.-
– Primero el impulso se genera de forma automática en las células del nódulo sinusal,transmitiéndose a las aurículas por el tejido de conducción auricular, produciendo lacontracción de estas o SÍSTOLE AURICULAR. Una vez despolarizadas las aurículas elimpulso llega al nódulo auriculo-ventricular, donde sufre un pequeño retraso, que permiteterminar la sístole auricular, y continúa la transmisión por te al haz de His, despolarizandoel tabique interventricular y rápidamente por las ramas del haz se extiende ladespòlarización a todo el ventrículo (izquierdo y derecho), que se contrae: SISTOLEVENTRICULAR, que impulsa la sangre a la arteria pulmonar y la aorta tras abrirse lasválvulas sigmoideas, pulmonar y aórtica.. Mientras, las aurículas están relajadas:DIASTOLE AURICULAR, permitiendo su llenado de sangre procedente de las venascavas. Cuando termina la sístole ventricular, se relaja el músculo ventricular: DIASTOLEVENTRICULAR, que ocurre cuando las aurículas ya están en sístole, las válvulas AV, sehan abierto permitiendo el llenado de los ventrículos. Este juego coordinado es lo que sedenomina ciclo cardiaco y permite un trabajo cardiaco eficaz.

Las arterias:
Tienen la función de transportar sangre procedente del corazón, bajo una presión

elevada a los tejidos; por ello tienen una serie de características:
– Poseen una pared gruesa con tres capas: 1) íntima = endotelio; 2) media = muscular
lisa y 3) adventicia = tejido conectivo con vasos y nervios.
– En su interior el flujo de sangre es rápido.
– Por su gran elasticidad, soportan gran presión: mayor, durante la sístole cardiaca:
= presión sistólica (normalmente 120 mm de Hg); menor en la diástole = presión
diastólica (normalmente 75 mm de Hg).
A medida que se alejan del corazón, las arterias se van ramificando en arteriolas =
conductos microscópicos con gran tejido muscular que pueden actuar como válvulas de
control, al contraerse o relajarse según las necesidades. Esta capacidad determina que la
llegada de la sangre a los tejidos sea la suficiente a pesar de importantes cambios en la
presión arterial, y se denomina autorregulación. Así por ej. ante la falta de O2 en los
tejidos, por disminución de la presión arterial, se produce una vasodilatación arteriolar
(vasodilatación hipóxica), que permite mayor flujo de sangre tisular.

Los capilares:
Son los vasos más finos que se distribuyen en forma de red en el interior de los tejidos.
No tienen tejido muscular, solo endotelio = células endoteliales planas + membrana basal, con
poros que aumentan la permeabilidad, por lo que su función más importante es intercambiar
líquido, nutrientes, electrolitos, hormonas y gases entre la sangre y el líquido intersticial que
baña las células.
Esta permeabilidad se establece por difusión, determinada por la diferencia de presiones que se
establece entre el capilar y el líquido intersticial:
– presión hidrostática capilar, que facilita la filtración en lado arteriolar del capilar.
– presión hidrostática intersticial, que se opone a la filtración.
– presión oncótica capilar (determinada por las proteínas plasmáticas, que por ser
moléculas muy grandes no pueden pasar las paredes de los capilares), que se opone
a la filtración y favorece la reabsorción de líquido y sustancias en le lado venoso del
capilar.
Parte del líquido intersticial filtrado pasa a la linfa y a los vasos linfáticos; así:
Filtración = reabsorción + drenaje linfático.
Cuando Filtración > reabsorción + drenaje linfático, se produce edema, esto puede ser
por dos causas:
1.- Aumento de la presión venosa.
2.- Disminución de la presión oncótica del plasma por hipoproteinemia.

Las venas:función de recoger la sangre con los residuos procedente de los capilares yretornarla al corazón derecho, para ser enviada al pulmón y liberar el CO2 y captar O2.Sus características son diferentes de las arterias:
– Tienen las paredes más finas por poseer menos fibras musculares, pero estas aún lepermiten colapsarse o dilatarse, por lo que se denominan vasos de capacitancia:mantienen el 80% del volumen circulatorio, por lo que tienen también la función de reservorio de sangre.
– Dirigen la sangre al corazón ayudadas por válvulas unidireccionales, por la presión de los músculos sobre ellas y por la presión intratorácica negativa.
Los volúmenes sanguíneos en las diferentes partes de la circulación excluyendo el corazón, serepresentan en la figura: El 7% de la sangre se contiene en el corazón y un 9% en los vasos pulmonares, el 84% restante de todo el volumen sanguíneo está en la circulación sistémica,
distribuido:
– 64% en las venas.
– 13% en las arterias
– 7% en las arteriolas sistémicas y los capilares.
Las áreas transversales de cada segmento de circulación, son las que determinan la velocidad del flujo sanguíneo. Esta velocidad viene dada por la cantidad de sangre que pasa por un puntoen la unidad de tiempo, y debido a que fluye el mismo volumen de sangre a través de cadasegmento de la circulación cada minuto, la velocidad es inversamente proporcional al área desección transversal
V = Flujo / área transversal.
Como las arterias se van ramificando en arteriolas y capilares, la suma de superficiestransversales de cada segmento va siendo mayor, ello hace que la velocidad sea más lenta apartir de que nos vamos alejando del corazón, especialmente en los capilares, lo que facilita el
intercambio difusivo de sustancias entre la sangre y los tejidos.En las venas, a medida que van confluyendo al corazón. La velocidad va aumentando.

PRESIÓNES ARTERIAL Y VENOSA.-fuerza ejercida por la sangrecontra cualquier área de la pared del vaso, sea arteria o vena. Se mide casi siempre en mm deHg, porque el manómetro de mercurio Cuando decimos una presión de 100 mm de Hg,queremos decir que la presión ejercida sobre ese vaso eleva una columna de mercurio de 1 cc.a 100 mm. de altura.
La presión va a depender fundamentalmente de dos factores:
– el volumen de sangre
– la distensión de la pared del vaso.
Presión arterial.- (o Tensión arterial). Es la fuerza ejercida por la sangre en las arterias y es unfenómeno oscilante que pasa en cada ciclo cardiaco:
– Durante la sístole aumenta el volumen de sangre –repleción más intensa delárbol vascular = TA sistólica : normal 120 mm de Hg.
– Durante la diástole menor repleción de las arterias = TA diastólica: normal 75-80mm de Hg.
El volumen de sangre en las arterias viene dado por el gasto cardiaco, y la distensibilidad de lasarterias se denomina resistencias periféricas, por lo que tradicionalmente la tensión arterialobedece a la ecuación:
TA = GC x RP.
Presión venosa.- Depende de los dos factores previamente expuestos, el volumen de sangre y ladistensibilidad. Aunque el volumen de sangre venoso es elevado, la mayor distensibilidaddetermina que el territorio venoso sea de baja presión, a diferencia del arterial.
En fisiopatología, tiene importancia la Presión Venosa Central = PVC, que es lapresión de la sangre en las venas cavas a su entrada en la aurícula derecha. Nos informa de :
– El flujo de sangre desde los vasos periféricos al corazón (aurícula derecha).
– De la capacidad del corazón de bombear esa sangre que le llega.
Su valor normal es de 3-6 cm de agua (1 mm Hg = 1,3 cm de H2O). Si aumenta el flujo desangre venosa que llega al corazón, (por ej. en la sobrecarga de volumen)o este no es capaz debombear la sangre de forma adecuada (insuficiencia cardiaca),aumPVC.
Si disminuye el flujo (ej. hemorragia aguda, depleción de volumen por deshidratación)dismPVC.

LA LINFA.-Los vasos terminales del sistema linfático constituyen una red de extremo cerrado decapilares linfáticos muy permeables. Se parecen a los capilares sanguíneos pero tienenfilamentos finos que los anclan al tejido conjuntivo circundante. Durante la contracción
muscular estos filamentos tiran del capilar y permiten abrir espacios entre las célulasendoteliales para permitir el paso de proteínas y partículas grandes a los vasos linfáticos, quedrenan en vasos de un mayor calibre progresivo hacia el conducto torácico que drena a su vez
en las venas subclavias. De este modo el sistema linfático devuelve a la circulación lasproteínas que se han escapado de la circulación al espacio intersticial y que no puedenregresar al capilar en contra de un gradiente tan elevado de concentración de proteínas. Si los
vasos linfáticos no eliminaran las proteínas del espacio intersticial, se producirían edemas por laatracción oncótica de líquido desde los capilares plasmáticos.Además de esta función el sistema linfático se encarga de filtrar la linfa en los ganglios
linfáticos y eliminar así partículas extrañas como las bacterias.El mayor vaso linfático: El conducto torácico transporta también la grasa (en forma dequilomicrones) absorbida en el tubo digestivo.El flujo linfático es muy variable y depende del movimiento de los músculos
esqueléticos, es casi nulo en reposo y aumenta en proporción a la actividad muscular.Cuando se bloquean los vasos linfáticos o cuando el volumen de líquido intersticialsupera la capacidad de drenaje de los linfáticos aparece el edema clínico, que a diferencia del
edema venoso apenas deja fóvea.