Fisiología Fetal

La fisiología fetal abarca el período de la gestación que se inicia después de la organogénesis. Su principal objetivo radica en estudiar los cambios fisiológicos y anatómicos que se generan en el feto durante la gestación y que lo van a preparar para la vida extrauterina.

Crecimiento y metabolismo fetal

Los nutrientes son utilizados por el feto para: oxidación para obtener energía y para el crecimiento tisular. La oxidación de la glucosa es responsable sólo de 2/3 de la producción fetal de CO2. Por lo tanto, el metabolismo fetal depende de otros sustratos además de la glucosa. Una gran cantidad de los aminoácidos (AA) que ingresan por la circulación umbilical son utilizados por el feto para el metabolismo aeróbico en vez de para la síntesis proteica. Los sustratos combinados glucosa, aminoácidos y lactato proveen casi la totalidad de las 87 kcal/kg/día que requiere el feto en crecimiento.

Hormonas

Las hormonas fetales influencian el crecimiento fetal a través de efectos metabólicos y mitogénicos. A pesar de que la hormona del crecimiento y sus receptores están presentes temprano en el desarrollo fetal, y que la hormona del crecimiento es esencial para el crecimiento postnatal, ésta parece tener un rol muy escaso en la regulación del crecimiento fetal.

Rol de factores de crecimiento tipo insulínicos (IGFs) en el crecimiento fetal

Cambios en IGF o en receptores para IGF o proteínas de unión a IGF explican el aparente reducido rol de la hormona del crecimiento en el crecimiento fetal. El aumento en los niveles de IGF-I se correlaciona directamente con un aumento en el tamaño fetal, y una reducción en los niveles de IGF-I está asociado con restricción del crecimiento. El rol de la insulina se manifiesta por el aumento observado en el peso corporal, el peso del corazón y el hígado en hijos de madres diabéticas. Un incremento en los niveles de insulina aumentan significativamente el consumo de glucosa en el feto. Los niveles plasmáticos de insulina necesarios para aumentar el crecimiento fetal también pueden generar efectos mitogénicos mediante la unión al receptor de IGF-II.

Corticoesteroides

Son esenciales para el crecimiento y la maduración de los órganos fetales. Los niveles de corticoesteroides fetales aumentan cerca del parto, lo que favorece la maduración de órganos como el pulmón, el hígado, los riñones y el timo, al mismo tiempo que disminuye el crecimiento fetal. La administración exógena de esteroides a la madre durante la gestación, tiene el potencial de disminuir el crecimiento fetal en humanos, posiblemente por supresión del eje IGF. De manera similar, la tiroides fetal no es importante para el crecimiento fetal general, pero es importante para el desarrollo óptimo del sistema nervioso.

Sistema cardiovascular fetal

La circulación de sangre en el feto es un ejemplo de la economía de la naturaleza, al mezclar sangre bien oxigenada desde la placenta al cerebro, dejando la sangre relativamente desaturada para las estructuras menos vitales.

Volumen sanguíneo

El volumen sanguíneo del feto humano es de aproximadamente 10 a 12% del peso corporal, comparado con el 7 a 8% en adultos. La razón para esta diferencia es la gran cantidad de sangre contenida en la placenta, volumen que se reduce a medida de que progresa la gestación. El volumen estimado del 80 mL/kg dentro del cuerpo del feto es marginalmente mayor que en adultos.

Sistema cardiovascular

El corazón y el sistema cardiovascular se desarrollan del mesodermo durante la 3° semana después de la fertilización. Los 2 tubos cardiacos primordiales se fusionan, formando un único tubo contráctil en la 4° semana. El sistema cardiovascular es el primer sistema orgánico en volverse funcional. Entre la 5º y 8º semanas el tubo de un solo lumen se convierte en el corazón definitivo de 4 cámaras mediante un proceso de plegamiento (Cardiac looping). Sin embargo, permanece una comunicación generada por una apertura en el septum interatrial (“Foramen” oval), el que sirve como “Shunt” (cortocircuito) de derecha a izquierda durante la vida fetal. El 6° arco aórtico izquierdo forma una conexión entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta formando el “Ductus arteriosus”, el que a su vez forma un “Shunt” derecha a izquierda redistribuyendo el volumen del ventrículo derecho desde los pulmones a la aorta. En los fetos la vía venosa es reorganizada entre las semanas 4 y 8 y solo la vena umbilical es mantenida. La reorganización del plexo venoso más el desarrollo del hígado forma el “Ductus venoso” un shunt venoso que permite que al menos la mitad del flujo sanguíneo umbilical (70 a 130 mL/min/kg peso fetal a las 30 semanas de gestación) se desvíe del hígado y entre en la vena cava inferior.

El intercambio gaseoso placentario provee de sangre bien oxigenada que deja la placenta por medio de la vena umbilical. Además del ductus venoso, pequeñas ramas del lóbulo izquierdo del hígado y una rama mayor del lóbulo derecho generan el flujo venoso umbilical total. La sangre de la vena hepática izquierda se mezcla con sangre bien oxigenada del ductus venoso mientras entra en la vena cava inferior. Esta corriente de sangre oxigenada del ductus venoso es dirigida preferencialmente al foramen oval, a través de la vena cava inferior. Aquí se genera un shunt a través del foramen oval que tiene poca posibilidad de combinarse con sangre de la vena cava superior. Como resultado el llenado del atrio izquierdo ocurre por sangre proveniente de la vena umbilical/ductus venoso con una pequeña contribución del flujo venoso pulmonar.

Entonces la sangre con mayor oxígeno es entregada al atrio izquierdo y al ventrículo izquierdo, para finalmente proveer de sangre a la parte superior del cuerpo y las extremidades, a la circulación carótida y vertebral y al cerebro. El flujo de la vena cava inferior es mayor que el volumen que puede cruzar por el foramen oval.

El resto de la sangre oxigenada proveniente de la vena cava inferior es dirigida por medio de la válvula tricúspide al ventrículo derecho acompañado del flujo de la vena cava superior. Sin embargo la alta resistencia vascular en la circulación pulmonar, mantiene la presión arterial pulmonar media 2 a 3 mmHg sobre la presión aórtica y dirige la mayor parte del gasto del ventrículo derecho a través del ductus arterioso a la aorta y a la circulación fetal y placentaria.

Gasto cardiaco fetal

El sistema cardiovascular adulto incluye un sistema de alta presión (95 mmHg) y un sistema pulmonar de baja presión (15 mmHg), generado por los ventrículos izquierdo y derecho trabajando en serie. En un adulto de 70 kg el gasto cardiaco corresponde en promedio a 72 mL/min/kg. En contraste con el corazón adulto donde los ventrículos bombean sangre en un circuito en serie, los shunts fetales proveen una distribución desigual del retorno venoso a los atrios, por lo tanto el output ventricular representa una mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada. El volumen eyectado por el ventrículo derecho corresponde al 60% del volumen de ambos ventrículos combinados y es dirigido principalmente por el ductus arterioso a la aorta descendente.

Como resultado, el flujo sanguíneo placentario, que representa el 50% del output ventricular combinado, refleja principalmente el volumen eyectado por el ventrículo derecho. Producto de la alta resistencia vascular pulmonar, la circulación pulmonar sólo recibe un 5 a 10% del volumen ventricular combinado. Por otra parte, el volumen ventricular izquierdo es dirigido por el ductus arterioso a la parte superior del cuerpo y a la cabeza. Se ha estimado que el gasto cardiaco fetal de ambos ventrículos combinados sería aproximadamente 300 mL/min/kg

La frecuencia cardiaca fetal es en promedio el doble de la frecuencia cardiaca adulta en reposo: La frecuencia cardiaca promedio en un feto es de aproximadamente 142 latidos/min en las últimas 10 semanas de gestación. La variabilidad en la frecuencia media en un rango de 24 horas incluye un punto más bajo entre las 2 A.M. Y las 6 A.M. Y un peak entre las 8 A.M. y 10 A.M.

Control de la circulación fetal

Está configurado por múltiples procesos, los cuales maduran y se desarrollan con la edad gestacional. Las catecolaminas y otras hormonas circulantes y sustancias vasoactivas liberadas de manera local juegan un rol importante. Las catecolaminas circulantes ejercen su efecto por medio de la activación de receptores α y β – adrenérgicos.

Estos receptores maduran durante la gestación temprana de manera independiente del proceso de inervación autónoma, el cual ocurre mucho después y probablemente sólo se complete en las etapas finales de la gestación. La circulación periférica fetal parece estar bajo influencia tónica adrenérgica (vasoconstricción), probablemente mediada por las catecolaminas circulantes y en particular por epinefrina. Otros sistemas como la arginina vasopresina y el sistema renina-angiotensina también tienen un rol.

Cambios circulatorios en el nacimiento

Al nacer, los cambios más importantes en la distribución vascular ocurren con la primera respiración. La expansión alveolar y el aumento asociado en la presión capilar de oxígeno, induce una importante disminución en la resistencia microvascular pulmonar.

Efectos de la disminución en la resistencia pulmonar:

1. Disminución en la postcarga del atrio derecho y consecuentemente de la presión en el atrio derecho.
2. Aumento en el flujo pulmonar aumenta el retorno venoso al atrio izquierdo y por lo tanto en la presión del atrio izquierdo.

El efecto combinado de estos dos eventos es aumentar la presión del atrio izquierdo por sobre la presión del atrio derecho, lo que genera el cierre fisiológico del foramen oval.

El retorno de sangre altamente oxigenada desde los pulmones al atrio izquierdo, ventrículo izquierdo y aorta, sumado a la disminución en la resistencia pulmonar y por lo tanto un aumento en la presión del tronco pulmonar, permite el retorno de la sangre oxigenada al ductus arteriosus. Este aumento local en la presión de oxígeno en el ductus arteriosus altera la respuesta del ductus a las prostaglandinas causando una marcada vasoconstricción. Concurrentemente la constricción espontánea o el clampeo del cordón umbilical, frenan el flujo placentario, reduciendo el retorno venoso, disminuyendo aún más la presión del atrio derecho.

Hemoglobina fetal

El feto mantiene un metabolismo aeróbico con presiones de O2 entre 20 a 35 mmHg. La adecuada oxigenación fetal ocurre por varios mecanismos. Gran importancia tiene el alto gasto cardiaco fetal, una alta concentración de hemoglobina (comparada con el adulto) y un aumento en la capacidad de transporte de la hemoglobina. La base para la afinidad aumentada de la hemoglobina fetal (HgbF) al O2 reside en la interacción con el fosfato inorgánico del 2,3-DPG. La diferencia entre la hemoglobina fetal (γ) con la adulta (HgbA) es de 39 de 146 residuos de aminoácidos. Entre las diferencias, está la sustitución de serina en la cadena γ de la HgbF por histidina en la posición β-143 de la HgbA. A diferencia de la histidina, que tiene carga negativa, la serina tiene carga neutra y no interactúa con la carga positiva del grupo Pi del 2,3-DPG y por lo tanto no disminuye la afinidad para el O2, por esto la HgbF aumenta la saturación de O2 a cualquier valor de PO2. La proporción de HgbF a HgbA cambia entre las 26 a 40 semanas de gestación. La HgbF disminuye de manera lineal de un 100% a un 70%, por lo que la hemoglobina fetal corresponde a sólo un 30% al término de gestación.

Regulación neurológica y hormonal de la función reproductora. Fisiología de la pubertad y climaterio

1. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL

El control de la función reproductora requiere una regulación precisa, cuantitativa y temporal, del eje hipotálamo-hipófisis- gonadal. Dentro del hipotálamo, ciertos núcleos liberan hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) con un patrón pulsátil. Se trata de un decapéptido sintetizado por las células peptidérgicas hipotalámicas de la eminencia media, cuya secreción se halla bajo un fuerte control. La secreción de Gn-RH es pulsátil, siendo dichos pulsos infrecuentes e irregulares, altamente controlados por la retroalimentación de las gonadotropinas. Actúa sobre una población de células gonadotropas de la adenohipófisis, las cuales liberan gonadotropinas (hormona luteinizante: LH y hormona folículoestimulante: FSH). La liberación pulsátil rápida de esta hormona estimula a la LH, mientras que la lenta favorece la secreción de la FSH.

Se necesita la secreción pulsátil de GnRh para lograr una secreción sostenida de gonadotropinas. Una secreción continúa de GnRh reduce rápidamente la secreción de LH y FSH, lo cual se utiliza en clínica en patologías dependientes de esteroides sexuales. En el ovario, FSH Y LH se unen a las células de la granulosa y la teca para estimular la foliculogénesis y la producción ovárica de diversos esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y andrógenos), péptidos gonadales (activina, inhibina y folistatina) y factores del crecimiento. Entre otras funciones, estos factores derivados del ovario retroalimentan hipotálamo e hipófisis para inhibir o aumentar la secreción de GnRh y godanotropinas (en el pico de la mitad del ciclo). Los esteroides ováricos son indispensables para la implantación del embrión en caso de embarazo. El ovario tiene 3 zonas con capacidad de producción hormonal, segregando:

• Folículo: Estradiol (en mayor cantidad), Progesterona y Andrógenos.
• Cuerpo lúteo: Progesterona (en mayor cantidad) y Estrógenos.
• Estroma: Andrógenos (en mayor cantidad), Estrógenos y Progesterona.

Asimismo, segrega activina e inhibina, que actúan sobre la hipófisis activando o inhibiendo respectivamente la producción de FSH.

2. HORMONAS RELEVANTES EN EL CICLO FEMENINO

Estrógenos

En la mujer fértil son una mezcla de estradiol y estrona, menos potente. Producidos en el ovario y la corteza suprarrenal. Su acción en la adolescencia es impulsar el desarrollo del miometrio. En el endometrio aumentan el contenido de agua, electrólitos, enzimas y proteínas. Promueven la regeneración del epitelio después de la menstruación y producen la fase de la proliferación que incluye glándulas, estroma y vasos. El estriol es producido casi exclusivamente por la placenta en el embarazo, aunque puede haber pequeñas cantidades por conversión periférica en mujeres no grávidas. El estradiol es el principal estrógeno ovárico durante la vida reproductiva, siendo su concentración resultado de la síntesis en los folículos y de la conversión periférica de la estrona (secretada por el ovario, puede ser convertida a partir de la androstenediona en la periferia).

Progesterona

Al actuar sobre el aparato genital, previamente preparado por los estrógenos, producen cambios de carácter pro-gestacional. Sintetizada mayormente por el cuerpo lúteo, su acción es preparar el útero para la anidación ovular. Cuando comienza a actuar, el crecimiento del endometrio cesa y se inicia la fase secretora. El estroma acumula agua, las glándulas y las arteriolas espiraladas sufren modificaciones. A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folículo. Inhibe la producción de LH y estimula la liberación de FSH. Actúa sobre los centros termorreguladores del hipotálamo provocando un ligero aumento térmico (en la segunda fase del ciclo).

Andrógenos

Se convierten en estrógenos en numerosos tejidos, principalmente por la actividad de la aromatasa en la piel y el tejido adiposo. Por otro lado, el ovario produce androstenediona, DHEA (deshidroepiandrosterona) y pequeñas cantidades de testosterona.

3. CICLO SEXUAL FEMENINO

Suele tener una duración de 28 +/- 7 días, durando la hemorragia 4 +/- 2 días con un volumen promedio de 20-60 ml. Los intervalos varían entre mujeres y en una misma mujer a lo largo de la vida fértil. Se podría considerar bifásico, compuesto por dos fases: la ovárica y la uterina, que son sincrónicas y avanzan en el mismo tiempo.

3.1. Fase Uterina: (ciclo endometrial)

Las distintas estructuras del útero se hallan sometidas a la influencia de los estrógenos y progesterona producidos en el ovario. Las modificaciones más importantes se producen en el endometrio, en el moco cervical, expresión de la actividad de las glándulas del endocérvix y, en forma menor, en el miometrio.

El endometrio consta de dos capas: una basal (que no se descama con la menstruación y sufre pocos cambios cíclicos) y una capa funcional (originada a partir de la anterior y que se desprende con la menstruación) Durante el ciclo endometrial, la mucosa experimenta a dicho nivel cambios cíclicos en su estrato funcional, diferenciándose tres fases:

a) Fase Proliferativa

(días 5-13 del ciclo): Fase estrogénica del ciclo sexual femenino, ocurre antes de la ovulación. Al comienzo de cada ciclo mensual, parte del endometrio se descama por la menstruación, permaneciendo tras la misma la capa basal. Bajo la influencia de los estrógenos que segregan los ovarios, las células del estroma y las células epiteliales proliferan, reepitelizándose la superficie endometrial en 4 a 7 días desde el inicio de la menstruación.

b) Fase secretora o progestacional

(días 14-28 del ciclo) Después de la ovulación, son secretadas grandes cantidades de progesterona y de estrógenos por el cuerpo luteo. Los estrógenos producen una ligera proliferación adicional del endometrio. Mientras la progesterona provoca un notable desarrollo secretor del endometrio. Las glándulas se vuelven más tortuosas, aumenta el citoplasma de las células del estroma, los depósitos de lípidos y proteínas aumentan mucho en las células de la capa funcional, y el aporte sanguíneo del endometrio se incrementa. En el momento culminante de la fase secretora (aproximadamente una semana después de la ovulación), el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm.

c) Menstruación

(días 1-4 del ciclo): Debida a la reducción repentina de estrógenos y progesterona, al final del ciclo ovárico tras la involución del cuerpo luteo, produciéndose la disminución de la estimulación de las células endometriales y luego la involución del endometrio.

3.2. FASE OVÁRICA

Tomando como base la función ovárica, se divide en 2 fases: una preovulatoria (folicular) y otra postovulatoria (lútea).

a) Fase folicular

Comienza con los folículos primordiales formados durante la vida fetal. Cada uno consta de un ovocito estancado en la primera división meiótica (folículo primordial), rodeado por una sola capa de células aplanadas de la granulosa. Tiene una fase inicial, independiente de gonadotropinas, y una fase final que depende de FSH y LH.

La FSH estimula en el ovario el crecimiento de una cohorte de folículos primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folículo dominante (que es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH) y la atresia simultánea del resto por exceso local de andrógenos. En el folículo elegido, distinguimos dos capas importantes:

• Teca: Su desarrollo depende de LH. Produce andrógenos, que son aportados a la granulosa.
• Granulosa: Su desarrollo está en función de la FSH y del ambiente estrogénico (tiene receptores para FSH). Contiene aromatasa, que emplea los andrógenos de la teca para producir estradiol. No obstante, si los andrógenos son excesivos (ambiente androgénico), se atresia. Genera inhibina, que inhibe la FSH. Entre los días 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se está produciendo la selección del folículo dominante. El estradiol actúa con una retroalimentación negativa a nivel hipofisario para la síntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenaría el estímulo para los otros folículos menos desarrollados.

b) Ovulación

Se completa la 1ª meiosis, pasándose de ovocito primordial a secundario hasta la fecundación, que estimularía la 2ª división meiótica.

Es consecuencia directa del pico de LH, en torno al día 14 del ciclo (pudiendo variar entre el 11 y el 23). La FSH induce la formación de receptores para LH en las células de la granulosa. El mismo folículo desencadena su estímulo ovulatorio por medio del aumento de formación de estradiol. Para ello, se debe superar un umbral mínimo en la secreción de éste y mantenerse por encima unos 3 días. Ello dispara el pico de LH, que produce la ovulación unas 10-12 horas después.

El pico de LH provocará un aumento intrafolícular de AMPc, que conduce a la reanudación de la meiosis del ovocito y la luteinización de la granulosa. A medida que la luteinización progresa, la producción de progesterona va aumentando, produciéndose una retroalimentación negativa sobre la hipófisis y el fin del pico de LH. Asimismo, se activan las enzimas proteolíticas de la digestión de la pared folicular, liberándose el óvulo y las células granulosas que lo rodean en el peritoneo adyacente al orificio de las trompas de Falopio. El óvulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la acción ciliar de las fimbrias.

c) Fase lútea

Tras la ovulación, el folículo se colapsa y se convierte en cuerpo lúteo. Es una fase de duración fija: 13-15 días. Al final de esta fase comienza ya a elevarse algo la FSH.

Muchas observaciones apoyan la función de la leptina, un péptido secretado en el tejido adiposo y que actúa sobre las neuronas del SNC que regulan la conducta alimentaria y el balance energético, en la fisiología de la reproducción. Sus concentraciones aumentan durante la infancia hasta el inicio de la pubertad, existiendo una comunicación SNC-grasa corporal en la que la leptina haría de mensajero. Tras la pubertad, sus concentraciones descenderían.

En general, el primer signo de pubertad es una aceleración del crecimiento, debida a los estrógenos y a incrementos simultáneos en la producción de hormona del crecimiento, así como a la estimulación secundaria del IGF-I (factor I de crecimiento insulinoide). Dicha aceleración del crecimiento es seguida del brote de las mamas (telarquia) entre los 9-11 años, proceso mediado por estrógenos. Posterior al brote mamario, suele aparecer la adrenarquia (con aparición del vello axilar), mediada por la mayor producción de hormonas sexuales suprarrenales. La menarquía es más tardía y ocurre una vez sobrepasado el pico de crecimiento, que suele ocurrir unos 6-12 meses antes de la primera menstruación, observándose un crecimiento más lento tras el inicio de las menstruaciones.

4.1. CONTROL DEL DESARROLLO PUBERAL

Los cambios descritos son consecuencia de una reactivación del eje Hipotálamo-Hipofisario tras un período de inactividad. Este eje muestra actividad desde etapas precoces de la vida intrauterina, pudiendo encontrarse durante el primer año pulsos horarios de gonadotropinas, sobre todo FSH. Ya desde el segundo año, se produce una disminución de su actividad (período de insuficiencia funcional de GnRh) por medio de una combinación de hipersensibilidad del “gonadostato” a la retroalimentación estrogénica negativa y un inhibidor intrínseco del SNC sobre el GnRh.

Tras dicho período (final de la lactancia y el comienzo de la pubertad), se reanuda la secreción de GnRh (Reactivación del aparato SNC-hipófisis-ovario). El eje gonadal pasa por las siguientes etapas:

• Inicio de actividad pulsátil de GnRh, Induce un aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, inicialmente durante el sueño y luego se extiende al resto del día (En adulto tienen lugar cada 1,5-2h). Como consecuencia de esto, se produce una estimulación gonadal, con secreción de estradiol, que origina:
  • Aparición de caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, distribución femenina de la grasa).
  • Crecimiento vaginal y uterino.
  • Aumento rápido del crecimiento esquelético (Las bajas concentraciones de estrógenos aumentan la secreción de somatotropina, que a su vez estimula la producción de IGF-I).
• Los andrógenos suprarrenales, y en menor medida la secreción gonadal de éstos, causan el crecimiento del vello axilar y púbico (adrenarquia). Aumento progresivo de la secreción de estradiol hasta lograr proliferación endometrial y la primera menstruación (menarquía), que suele ocurrir hacia la mitad de la pubertad.
• La mayoría de los ciclos posteriores, son anovulatorios, por lo que la menarquía no significa la maduración del eje Hipotálamo-Hipofisario. Las menstruaciones ovulatorias suelen aparecer en la pubertad tardía, siendo el 20% de los ciclos anovulatorios a los 5 años de la menarquía. Se desarrolla la retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo, que estimula el pico de LH a mitad del ciclo, necesario para la ovulación.

Cambios mediados por la acción de la Progesterona

• Proliferación del tejido secretor mamario.
• Contribución al crecimiento vaginal y uterino.
• Inicio del cambio cíclico del endometrio y del ovario.

Cuerpo lúteo

Se forma después de la ruptura folicular, por la transformación de las células de la granulosa interna y de la teca en un proceso dependiente de LH. Una hormona en el líquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinización, mantiene frenado el proceso de la luteinización hasta después de la ovulación. Por esta razón, no se desarrolla un cuerpo luteo en un folículo que no ovula. Produce estrógenos y, mayoritariamente, progesterona. También sintetiza otras sustancias, como pequeñas cantidades de estrógenos. Es estimulado por LH y HCG.

Luteolisis y menstruación

La progesterona y los estrógenos secretados por el cuerpo luteo, ejercen una retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis, mantiéndose bajos los niveles de LH y FSH. Asimismo, las células luteínicas secretan una pequeña cantidad de inhibina, que inhibe la secreción de FSH, desciendo a niveles muy bajos la concentración de FSH y LH. Ello hace que el cuerpo luteo degenere hasta sufrir una involución final aproximadamente el día 26 del ciclo, dos días antes del comienzo de la menstruación. En ese momento, la falta de estrógenos, progesterona e inhibina no es capaz de seguir inhibiendo la secreción de la adenohipófisis, produciéndose la menstruación. Lo cual permite que comience de nuevo la secreción de FSH, y unos días más tarde, la de LH.

4. FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD

Pubertad: Período de transición entre la infancia y la edad adulta, que incluye el crecimiento somático, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicológicos. Tiene un promedio de duración de unos 5-6 años, apareciendo antes en niñas. Aunque el factor determinante principal del desarrollo cronológico de la pubertad es genético, existen otros factores que influyen a través del sistema hipotálamo-hipófisis (localización geográfica, exposición a la luz, salud general, nutrición, actividad corporal y factores psicológicos).

5. MENOPAUSIA

Es el cese permanente de la menstruación, representando el fin de la etapa fértil. Hablamos de ella cuando ha transcurrido un año desde el último sangrado menstrual. Se produce en torno a los 50 años, ligada al número de ovocitos del ovario. Según la edad en que se presente puede ser:

• Precoz: Antes de 45 años.
• Tardía: Después de 55 años.

Denominamos fallo ovárico precoz al que se produce en una mujer de 40 años, de forma transitoria o no. Según su presentación, se puede dividir en 2:

• Natural: Ocurre de forma gradual y progresiva, por el normal envejecimiento del ovario.
• Artificial: Producida por castración quirúrgica o mecanismos destructores de las células germinales, como radiaciones y la quimioterapia.

El climaterio es un período más amplio que la menopausia, en el que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o periodo fértil de la vida al no reproductivo, consecuencia del agotamiento folicular. En él se distingue:

• Perimenopausia: Periodo en meses o años que precede a la menopausia. Suele acompañarse de alteraciones del ciclo en cuanto a cantidad de sangrado o frecuencia de presentación del mismo.
• Menopausia: Cese definitivo de la menstruación. Es un signo del climaterio.
• Postmenopausia: Período que sigue a la anterior y en el que aparecen complicaciones y síntomas de la falta de hormonas (estrógenos), que irán instaurándose de forma lenta y progresiva con el paso de los años.

5.1. Cambios endocrinos en la menopausia

: El ovario es una glándula con una doble función que se desarrolla en paralelo y de una forma continúa mientras dura el período fértil, interviniendo también otras glándulas (hipófisis). La función reproductiva de este órgano (producción de óvulos) se pierde antes que la hormonal (secreción de hormonas), de manera que en la etapa perimenopáusica la fertilidad va disminuyendo.

a) El envejecimiento del folículo ovárico: Su causa fundamental es la rápida disminución del número de ovocitos del ovario, por desgaste (atresia) o consumo, que comienza en la vida embrionario y se extiende hasta la menopausia. Así pues, a las 20 semanas de vida intrauterina, el feto hembra posee unos 7 millones, descendiendo la dotación folicular al nacimiento a 2  

DISFUNCIÓN ERECTIL: “Incapacidad persistente o recidivante del varón para obtener o mantener una erección del pene que permita una actividad sexual”

ERECCIÓN: Fenómeno vasculotisular complejo, sometido a la influencia de factores psicológicos, hormonales, neurológicos, vasculares e hísticos.

Erección es el resultado de una cascada de sucesos: – Estimulación psicológica o física – Liberación de neuromediadores del SN proeréctil (Hipotálamo): Acetilcolina, óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, trifosfato de adenosina y sustancia P. – La relajación de las fibras musculares lisas de los cuerpos cavernosos y de la pared de las arterias cavernosas – Paso de la sangre arterial hacia los espacios sinusoidales. – El aumento de volumen de los cuerpos cavernosos pone en tensión la albugínea, con el consiguiente bloqueo del retorno venoso, debido a la compresión de las venas subalbugíneas.

DISFUNCION ERECTIL DE ORIGEN VASCULAR: Puede radicar en las modificaciones funcionales o morfológicas que influyen en los fenómenos que intervienen en el llenado de los cuerpos cavernosos (vascularización arterial pudenda, espacios sinusoidales, endotelio, músculo liso, tejido de sostén) y su drenaje (red venosa subalbugínea, albugínea, vascularización venosa). La aterosclerosis de las arterias pudenda es más frecuente en los varones con trastornos de la erección (Estenosis arterial).

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA D.E.:

DIABETES: Desde el punto de vista arterial, los estudios efectuados con ecoDoppler demuestran la gran prevalencia de la insuficiencia arterial cavernosa en los diabéticos tanto de tipo I como de tipo II. Modificaciones inducidas por la diabetes en el tejido cavernoso: – Disminución del número de células musculares lisas y endoteliales: Los efectos esenciales de esta alteración son la disminución de la actividad de la NO sintasa endotelial, la reducción de la liberación de NO y la presencia de radicales libres del tipo de los productos terminales de glucosilación avanzada. – Aumento de colágeno en el intersticio.

millones. Con la menarquía la proporción ha disminuido a 400.000 folículos, que desaparecen al final de la etapa reproductiva. El envejecimiento ovárico se programa desde el nacimiento. Los cambios endocrinos empiezan a observarse en la perimenopausia con la producción de ovocitos defectuosos (descendiendo la fecundidad), lo cual da alteraciones del ciclo (sangrados irregulares en duración y/o cantidad, alteraciones en la duración de los ciclos o presentación anárquica de los mismos). Es de destacar que, aunque decline la fertilidad, aún puede ocurrir un embarazo. El agotamiento de la reserva folicular conlleva un aumento paralelo de LH y FSH, siendo éste último mayor (debido a que su vida media es mayor y a la pérdida de la supresión de la inhibina). Sus concentraciones son siempre superiores a las de un ciclo normal, incluso en pico ovulatorio, y suelen quedar estables años. Sin embargo, aunque las concentraciones de LH también aumentan a niveles mayores que durante un ciclo ovulatorio, sus niveles pueden presentar fluctuaciones dependiendo de los niveles de estrógenos.

Los niveles circulantes de estrógenos en la menopausia proceden de la conversión de andrógenos a estrógenos a nivel del tejido adiposo, ocurriendo también a otros niveles (músculo, hígado, hueso, méd. ósea, fibroblastos y raíz del pelo). Esta capacidad de aromatización crece con la edad y la obesidad. El estradiol en la postmenop. procede de la conversión periférica de estrona. El diagnóstico de la menopausia es sintomático, ante la constatación de un año de amenorrea. No suele ser necesario hacer determinaciones hormonales para comprobarla. En caso de necesidad, las hormonas a valorar son: FSH (> 40 UI/ml) Estradiol (. Estos resultados se deben confirmar en 2-3 ocasiones o periódicamente, según casos, por la posibilidad de reversibilidad en una mujer joven.

b) Estado de déficit estrogénico: Establecida la menopáusia ya no quedan folículos, pero a veces es posible encontrar alguno capaz de producir una mínima dosis de hormona, pero incapaz de lograr una ovulación Ello explica pequeñas fluctuaciones hormonales, de tan pequeña o ínfima cantidad que incluso son incapaces de producir sangrado menstrual. La producción hormonal en la postmenopausia depende del estroma, que está desplazada a la producción de andrógenos, no porque en este período se produzcan más que en la adolescenc sino porque al estar las otras hormonas en detrimento su acción es más notoria.

DISFUNCIÓN ERECTIL: “Incapacidad persistente o recidivante del varón para obtener o mantener una erección del pene que permita una actividad sexual”

ERECCIÓN: Fenómeno vasculotisular complejo, sometido a la influencia de factores psicológicos, hormonales, neurológicos, vasculares e hísticos.

Erección es el resultado de una cascada de sucesos: – Estimulación psicológica o física – Liberación de neuromediadores del SN proeréctil (Hipotálamo): Acetilcolina, óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, trifosfato de adenosina y sustancia P. – La relajación de las fibras musculares lisas de los cuerpos cavernosos y de la pared de las arterias cavernosas – Paso de la sangre arterial hacia los espacios sinusoidales. – El aumento de volumen de los cuerpos cavernosos pone en tensión la albugínea, con el consiguiente bloqueo del retorno venoso, debido a la compresión de las venas subalbugíneas.

DISFUNCION ERECTIL DE ORIGEN VASCULAR: Puede radicar en las modificaciones funcionales o morfológicas que influyen en los fenómenos que intervienen en el llenado de los cuerpos cavernosos (vascularización arterial pudenda, espacios sinusoidales, endotelio, músculo liso, tejido de sostén) y su drenaje (red venosa subalbugínea, albugínea, vascularización venosa). La aterosclerosis de las arterias pudenda es más frecuente en los varones con trastornos de la erección (Estenosis arterial).

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA D.E.:

DIABETES: Desde el punto de vista arterial, los estudios efectuados con ecoDoppler demuestran la gran prevalencia de la insuficiencia arterial cavernosa en los diabéticos tanto de tipo I como de tipo II. Modificaciones inducidas por la diabetes en el tejido cavernoso: – Disminución del número de células musculares lisas y endoteliales: Los efectos esenciales de esta alteración son la disminución de la actividad de la NO sintasa endotelial, la reducción de la liberación de NO y la presencia de radicales libres del tipo de los productos terminales de glucosilación avanzada. – Aumento de colágeno en el intersticio.

DISFUNCIÓN ERECTIL: “Incapacidad persistente o recidivante del varón para obtener o mantener una erección del pene que permita una actividad sexual”

ERECCIÓN: Fenómeno vasculotisular complejo, sometido a la influencia de factores psicológicos, hormonales, neurológicos, vasculares e hísticos.

Erección es el resultado de una cascada de sucesos: – Estimulación psicológica o física – Liberación de neuromediadores del SN proeréctil (Hipotálamo): Acetilcolina, óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, trifosfato de adenosina y sustancia P. – La relajación de las fibras musculares lisas de los cuerpos cavernosos y de la pared de las arterias cavernosas – Paso de la sangre arterial hacia los espacios sinusoidales. – El aumento de volumen de los cuerpos cavernosos pone en tensión la albugínea, con el consiguiente bloqueo del retorno venoso, debido a la compresión de las venas subalbugíneas.

DISFUNCION ERECTIL DE ORIGEN VASCULAR: Puede radicar en las modificaciones funcionales o morfológicas que influyen en los fenómenos que intervienen en el llenado de los cuerpos cavernosos (vascularización arterial pudenda, espacios sinusoidales, endotelio, músculo liso, tejido de sostén) y su drenaje (red venosa subalbugínea, albugínea, vascularización venosa). La aterosclerosis de las arterias pudenda es más frecuente en los varones con trastornos de la erección (Estenosis arterial).

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA D.E.:

DIABETES: Desde el punto de vista arterial, los estudios efectuados con ecoDoppler demuestran la gran prevalencia de la insuficiencia arterial cavernosa en los diabéticos tanto de tipo I como de tipo II. Modificaciones inducidas por la diabetes en el tejido cavernoso: – Disminución del número de células musculares lisas y endoteliales: Los efectos esenciales de esta alteración son la disminución de la actividad de la NO sintasa endotelial, la reducción de la liberación de NO y la presencia de radicales libres del tipo de los productos terminales de glucosilación avanzada. – Aumento de colágeno en el intersticio.