EL HIPOTÁLAMO EJERCE UN CONTROL TÓNICO INHIBITORIO POR DOPAMINA (PIF):

El tono inhibitorio ocurre en el lactotropo de la adenohipófisis para disminuir la secreción de PRL, es decir que la mayoría de los efectos hipotalámicos hipofisiarios lo que hacen es estimular todas las hormonas, sin embargo, con la PRL existe un tono inhibitorio a nivel basal. La PRL actúa en receptores de prolactina ubicados en SNC, corteza adrenal, pulmón,etc. En la glándula mamaria es necesario que ésta este previamente preparada por estrógenos, progesterona, hormonas tiroideas, cortisol, insulina, hormonas mamotrópicas placentarias, para que se estimule la síntesis y secreción de lactoalbumina, lípidos y carbohidratos de la leche materna. Esto implica que si hay un tumor productor de PRL en un niño no se va a dar galactorrea, ya que el niño no tiene una mama preparada; si el tumor está en una mujer postmenopaúsica que tiene atrofia del tejido mamario, probablemente tampoco dará galactorrea. Es decir se producirá galactorrea en una mama previamente preparada. Esto es un frotis de una secreción mamaria que básicamente predominan las gotas de grasas. El mejor estímulo para la secreción de leche es la succión del pezón, lo cual obviamente es importante en la lactancia materna, pero también se puede ver cuadros de galactorrea en actividad sexual donde se estimule el pezón.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE UN PROLACTINOMA EN UNA MUJER FÉRTIL:

La más importante es la galactorrea, donde hay secreción por la mama, que puede ser espontanea o por estimulación. Si hay un microadenoma que no está comprimiendo otras estructuras y únicamente está aumentando la secreción de PRL y este aumento disminuye el ritmo pulsátil de GnRH, lo que trae como consecuencia que disminuya la LH intermitente y FSH que produce cambios en los niveles de estrógenos, y se genera una anovulación crónica que se manifiesta con olignomenorrea, amenorrea e infertilidad. En este caso, no necesariamente tiene que ser un tumor muy grande y se puede medir niveles de LH y FSH y sus concentraciones pueden aparecer normales, pero lo que se disminuye es el ritmo de pulsación si se interfiere en la ovulación. Si el prolactinoma crecíó lo suficiente, puede producir compresión sobre los gonadotropos y caen los niveles de LH y FSH, lo que produce un hipoestrogenismo y se manifiesta como dispareunia, ansiedad, depresión, irritabilidad, disminución del libido y disminución de la masa ósea por osteopenia y osteoporosis. Se produce osteopenia y osteoporosis porque los estrógenos juegan un papel importante en la formación de la masa ósea

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL UN PROLACTINOMA EN UN HOMBRE:

Si no es un tumor grande, hay disminución del ritmo pulsátil de GnRH y si es más grande puede haber compresión el gonadotropo, lo que produce la disminución de LH y de testosterona – Además, hay una disminución de la alfa reductasa, por lo que se disminuyen los niveles de dehidrotestosterona en tejidos periféricos y al caer la testosterona, disminuye libido, función eréctil, volumen de la eyección, espematogénesis e infertilidad.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DEL HIPERTIROIDISMO

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Al tener un exceso de T3 y T4, aumentan los receptores y la  respuesta adrenérgica de los receptores beta cardíacos, lo que lleva al aumento de la FC, cronotropismo y volumen sistólico, aumentando la PAS. Por otro lado se tiene un aumento del metabolismo basal y aumenta el calor, se produce vasodilatación y disminución de la RVP y de la PAD. El mismo exceso de T3/T4 conlleva a un aumento del inotropismo al aumentar la síntesis de pre-miosina de cadena pesada isoforma beta,  esto aumenta el GC y las demandas de oxigeno del miocardio. Todos los puntos anteriores predisponen a cardiopatía isquémica, IC global de ALTO gasto y fibrilación auricular con riesgo de embolizacion.

MANIFESTACIONES POR AUMENTO DEL CATABOLISMO:

Cansancio fácil, fatigabilidad permanente, Pérdida de peso, balance nitrogenado negativo, con polifagia: por AUMENTO de la proteólisis. Onicolisis, cabello fino y quebradizo: por AUMENTO de la proteólisis.Miopatía proximal: por AUMENTO de la proteólisis.Hipocolesterolemia: AUMENTO del número de Receptores para el metabolismo del colesterol. Osteoporosis: AUMENTA la frecuencia de activación de las unidades de remodelación con acortamiento de la formación.

ENFERMEDAD DE GRAVES

Proceso autoinmune de hiperfunción tiroidea. Predomina en mujeres, mayores de 40 años. Se dice que hay  una PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA y es POLIGÉNICA. (Ej en la raza blanca se asocia HLA_B8, HLA_DR3) y tiene a su vez FACTORES  EXÓGENOS (Estrés psíquico, ingesta de yodo, virus, fármacos). Esto conlleva a una RESPUESTA AUTOINMUNE de rotura de la Homeostasis inmunológica. El estrés aumenta el cortisol, y ocasiona una disminución de los LT supresores, entonces se potencia la actividad de los LT helper que estimulan a los LB, y se producen anticuerpos anti-TSHR (contra receptor de TSH).

Esos autoanticuerpos simulan a la TSH y se acoplan a su receptor en la membrana de la célula tiroidea, activan la adenilciclasa y producen crecimiento tiroideo e  hipersecreción hormonal. Inmunológicamente encontramos en la enfermedad de graves:  Defecto cualitativo de linfocitos T supresores que son antígeno específico y son determinados geneticamente. Ac antitiroglobulina. Ac antimicrosomas. Ac antígenos coloideo. TGI: Ig de crecimiento Tiroideo Sintomatología: dolor y debilidad muscular, piel caliente y húmeda, diarrea, irritabilidad, nerviosismo e insomnio, aumento del apetito con disminución del peso, taquicardia y palpitaciones, temblor en manos. En la Enfermedad de Graves: puede presentarse una forma incompleta o forma apática, ya que no presenta toda la sintomatología de la enfermedad como tal. Triada clásica de la enfermedad de graves:  BOCIO DIFUSO (Hiperplasia difusa de la glándula tiroides)EXOFTALMOS (Proptosis ocular): la oftalmopatia ocurre por autoac contra musculatura extraocular y aumenta. El exoftalmo es por infiltración linfoplasmocitaria, con edema y aumento de grasa retroorbitaria y deposito de mucopolisacaridos. Ocasiona congestión vascular, epífora, aumento de presión intraocular, paresia de los músculos oculomotores, estrabismo, diplopía, atrofia muscular y miositis superficial.  MIXEDEMA (Dermatopatía): o PATOGENIA DEL MIXEDEMA: El receptor de TSH se encuentra también en el tejido adiposo y en los fibroblastos.  Por lo tanto, en presencia de un aumento de las hormonas tiroideas, se estimula la producción de mucina por parte  de los Fibroblastos, la cual se acumula a nivel pretibial. También podrían influir en su etiología, la congestión  vascular y los traumatismos.Complicaciones:CRISIS TIROTÓXICA: hay riesgo de muerte del paciente. CARDIOPATÍA TIROTÓXICA: I. Cardíaca, Cardiopatía Isquémica y Trastornos del Ritmo EXOFTALMIA MALIGNA: Úlcera y/o perforación de la Cornea, lleva a disminución de la Agudeza visual por aumento de la presión intraocular, compresión del nervio óptico por infiltración orbitraria. Pérdida del ojo.

ENFERMEDAD DE PLUMMER

Se puede dar cuando hay un embarazo, en la adolescencia o por baja ingesta de yodo, lo que aumenta los requerimientos de hormonas tiroideas. Hay disminución de T4/T3 con TSH elevada y una hiperplasia e hipertrofia glandular. Si no se cubren los requerimientos se genera un bocio y luego diversos nódulos, si ese nódulo se convierte en 1) Autónomo es hiperfuncionante y toxico se habla de la Enfermedad de Plummer. 

2) si el nódulo se FIBROSA e INVOLUCIONA es hipofuncionante. 3) si en el nódulo haya ACUMULO de COLOIDE en Folículos es normofuncionante. 2.-HIPOTIROIDISMO: Déficit de secreción de hormonas tiroideas por alteración orgánica o funcional. Hipotiroidismo primario: T4/T3. TSH alteración a nivel tiroideo. Hipotiroidismo secundario: TSH. T4/T3 alteración a nivel hipofisario. Hipotiroidismo terciario: TRH.TSH.T4/T3 alteración a nivel hipotalámico. Hipotiroidismo subclínico: TSH. T3/T4 NORMAL. Resistencia periférica a hormonas tiroideas . HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Hipotiroidismo primario idiopático. O Tiroiditis autoinmune atrófica. Tiroidectomia (hay que prescribir hormonas). O Tratamiento con I131. O Radiaciones externas en la regíón cervical. Defectos en el desarrollo de la glándula. O Alteraciones orgánicas y funcionales del tiroides. MANIFESTACIONES Clínicas CARDIOVASCULARES POR Alteración DEL METABOLISMO : A nivel del EKG hay CTG aplanada.Hay disminución del metabolismo basal y riesgo a cardiopatías porque el colesterol, LDL y triglicéridos están aumentados y HDL disminuida. Por la disminución del metabolismo basal se tiene también  intolerancia al frio e hipotermia, que ocasiona vasoconstricción y aumento de la RVP. A su vez tiene una disminución del inotropismo y cronotropismo por disminución de la síntesis de pre-miosina de cadena pesada y lleva a una bradicardia sinusal. Hay un menor número de receptores y de respuesta a las catecolaminas lo que lleva junto con la disminución del ino y cronotropismo a una disminución de la FC, Volumen sistólico y del GC. Todos estos factores conllevan a cambios hemodinamicos, IC. Que revierten con el ejercicio.MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Y EN LA PIEL Por disminución del metabolismo basal hay Déficit en la absorción de hierro, que lleva a anemia microcitica hipocromica.Déficit en la absorción de VitB12, lleva a anemia macrocitica.Disminución de T. Sanguíneo y del consumo de oxigeno, lleva a anemia ormocitica normocromica y a piel pálida.Piel fría Por carotinemia se tiene piel amarilla Disminución en la secreción de glándulas sudoríparas y sebáceas que lleva a piel seca y descamativa.  Depósitos de mucopolisacaridos en la piel, tornándola dura, gruesa con  mixedema y fascie abotagada.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE ALTERACIONES RENALES EN LA ACROMEGALIA:

Hay Aumento de la GH. Aumentan los Factores IGF-I e IGF-II (factores insulinoides). Lo anterior conlleva a la Hipertrofia Renal Se produce Hiperfunción Renal, esta tiene varios efectos: Aumento de TFG, Aumenta Reabsorción tubular de Fósforo y Aumenta el Calcio en la orina (Hipercalciuria), esta puede determinar precipitación de los cristales causando Litiasis Renal.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES DEL S. N. PERIFÉRICO EN LA ACROMEGALIA a- A nivel de los nervios: Hay crecimiento fibroso a nivel periférico y a nivel endoneural, Se genera Engrosamiento de los troncos nerviosos,Lo anterior es lo que produce las Neuropatías Periféricas y Trastornos Parestésicos. B- A nivel de los ligamentos: Engrosamiento de los ligamentos, Hay atrapamiento de los nervios y se produce dolor,Resultado Dolor. Ej en el Sx del Túnel Carpiano. Los nervios están comprimidos por el tejido fibroso que está proliferando. A nivel endoneural. Compresión de los nervios: Esta va a tener varios efectos como son: Deformación de las fibras nerviosas, Disfunción Nerviosa, Isquemia Local Disfunción Nerviosa. Aumenta Permeabilidad Vascular, Produce Edema Aumenta la Isquemia Local y Alteración del Equilibrio Iónico Disfunción Nerviosa., El aumento de la Permeabilidad Vascular, Produce Proliferación de Fibroblastos. Proliferación de Fibroblastos Produce Fibrosis Genera Degeneración de Fibras Nerviosas Disfunción Nerviosa.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES MÚSCULO-ARTICULAR EN LA  ACROMEGALIA a- A nivel Muscular: Hipertrofia de las fibras musculares, Lo anterior induce Isquemia, en fases avanzadas lleva a Atrofia Muscular, El resultado Miopatía Muscular con Debilidad Muscular. B- A nivel Articular: Sobrecrecimiento del Cartílago Articular, Aumento de los depósitos de Pirofofatos de Calcio en el  Cartílago, Lo anterior conduce a Condrocalcinosis más crecimiento óseo excesivo, El resultado Degeneración Articular y Artropatías con Artralgias.

ALTERACIONES Esqueléticas EN LA ACROMEGALIA:

Aumenta la Osteogenesis y la CondrogenesisEsto Aumenta la Formación Ósea, eso tiene diferentes efectos: a- Adulto: Crecimiento subperiostico y, acral, Arcos supraorbitales prominentes, Progmatismo (aumento de la mandíbula), Diastemia, Cifosis y Radiculopatias (Puede haber compresión de los nervios por algún tejido fibroso adyacente o por la proliferación de fibras a nivel endoneural. B- Infancia: Aumento del crecimiento longitudinal del hueso, Aumentada la velocidad de crecimiento

MECANISMO FISIOPATOLÓGCOSEN EL SOP:

Factores hereditarios: multigénicos. Esta teoría está fundamentada en el hecho que se han encontrado varios genes reconocidos como factores de riesgo, por ejemplo genes involucrados en el metabolismo señalización de la insulina, calpaína 10, entre otros. Falla en los mecanismos de contrarregulación de la Secreción de gonadotrofinas. Hay un  aumento de la secreción hipotalámica pulsátil de la hormona liberadora de gonadotrofina lo que lleva al aumento relativo en la secreción hipofisaria de la LH sobre la FSH (LH>FSH). El aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos secretorios de la LH reflejará un aumento en los pulsos de secreción del factor liberador de gonadotrofinas. Este aumento en la secreción de LH parece resultar de una retroalimentación anormal entre los esteroides sexuales (estrógenos y progesterona).Como la LH promueve la conversión de precursores androgénicos en testosterona por lo que aumenta la secreción los andrógenos por medio de las células de a teca y la FSH transforma andrógenos provenientes de la teca ovárica en estrógenos, el resultado neto es un desbalance que resulta en un excesos de andrógenos circulantes. Resistencia a la Insulina actúa sinérgicamente sobre LH: por un lado favorece y aumenta la producción de andrógenos pero por otro lado disminuye la síntesis hepática de globulinas transportadora de hormona y esto aumenta la proporción de testosterona libre. Entonces los responsables del exceso de andrógenos presentes en las pacientes con SOP involucran la participación de factores de origen central, periférico, adrenocrortical además de los factores genéticos. Un 70% del exceso de andrógenos es de origen ovárico, un 30% de origen adrenal, a parte de la testosterona alta estos pacientes también pueden tener DHEA, DHEA sulfato y androstenediona que es un esteroide precursor común de las hormonas sexuales masculinas y femeninas. Con respecto a la producción de androstenediona, el 50% es adrenal y el otro 50% es de origen ovárico. En la DHEA el 50% es de su producción es adrenal y para la DHEA sulfato el 99% de su producción es adrenal.

Relación DEL ESTRÉS PISCOLOGICO CON PACIENTES QUE TIENEN SOP

El SOP y su comorbilidad con obesidad, Dislipidemia, alteraciones CV, desorden del periodo menstrual, infertilidad, hiperplasia endometrial, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y otros pueden precipitar problemas psicológicos. 

 Estas pacientes presentan estrés, ansiedad y depresión que llevan a baja autoestima y disfunciones psicosexuales. El estrés psicológico se asocia a los pacientes con SOP porque hay: ansiedad-depresión y este puede ser un gatillo para liberar endorfinas, catecolaminas, y aumento de pulsatilidad de ACTH, que a su vez puede actuar en la zona reticular de la corteza adrenal de una paciente con SOP, teniendo mayor sensibilidad determinada por la carga genética, estimulando la mayor producción de andrógenos adrenales.  
HIPERPARATIROIDISMO

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LITIASIS RENAL EN EL HIPERPARATIROIDISMO

1- Aumento de la PTH produce Aumenta la Resorción Ósea, Aumenta la Carga Filtrada de Calcio.  2- Se produce un Defecto Tubular Funcional Porque la PTH  favorece la secreción de bicarbonato (la orina se hace alcalina).3- Este exceso de Ca+ con orina alcalina favorece la litiasis +  un pH óptimo se produce la Precipitación Cristales de Calcio y Fósforo Produciendo Arenilla y/o Cálculos de Oxalato de Calcio y Fosfato. 4- Lo anterior puede condicionar Cólico Nefrítico, Obstrucción, Estasis e Infección Urinaria.  Por otro lado, a estos pacientes les beneficia consumir productos que acidifiquen la orina, como la vitamina C; al contrario de la litiasis por ácido úrico.

CONSECUENCIAS RENALES DE LA HIPERCALCEMIA

1- Deterioro de la capacidad de concentrar la orina: La hipercalcemia disminuye la respuesta renal de la ADH. Recordar que la concentración de la orina depende de la integridad tubular, del gradiente de concentración y de la presencia o no de ADH. En este caso, no hay perdida de la integridad ni de ADH ni del gradiente, pero el receptor tubular de la ADH está desensibilizado por la hipercalcemia, entonces se compromete la concentración urinaria. 2- Poliuria: Sucede algo parecido a la diabetes insípida nefrogénica, con ADH en niveles normales, pero el túbulo no responde a ésta y se comporta como una diabetes insípida aunque no existan daños estructurales, pero si hay cambios funcionales. 3- Polidipsia: Por la pérdida de orina. 4- En oportunidades TFG disminuida por la nefrocalcinosis. 5- La litiasis renal. 6- Acidosis Tubular Renal: La mayoría de las acidosis tubulares renales se generar porque no se produce la cantidad adecuada de bicarbonato o porque disminuye su reabsorción. La PTH disminuye la reabsorción de bicarbonato y por lo tanto se pierde mucho por la orina. La pérdida de bicarbonato por la orina trae como consecuencia que el pH de la orina sea alcalino, lo que favorece infecciones urinarias y además, el pH alcalino favorece la aparición de litiasis renal mediada por PTH, ya que hay un medio favorable con PTH elevada que produce la destrucción de hueso, sacando mayor cantidad de calcio de éste produciendo una hipercalcemia, lo que aumenta la filtración de calcio a nivel glomerular y por ende llega más a nivel tubular que se suma al pH alcalino de la orina, lo que favorece que se precipite el calcio y lleva a la formación de cálculos