Fisiopatología de la Insuficiencia Renal

RENAL II

Insuficiencia Renal: Causas Principales

• Nefropatía Diabética: La diabetes afecta el endotelio, incluyendo el sistema cardiovascular y renal. Se produce una lesión en los capilares glomerulares, llevando a un engrosamiento de la membrana basal y esclerosis glomerular. Esto causa hipoxia en el resto de la nefrona. La glucosa daña las proteínas, alterando su función. La glico-oxidación daña el endotelio y aumenta las proteínas en la orina debido al daño en la membrana basal glomerular. La activación de angiotensina II en la arteriola eferente puede bloquear el flujo sanguíneo y causar hipoxia.
• Nefropatía Hipertensiva: El aumento de la presión arterial sistémica incrementa la presión en la nefrona, elevando la tasa de filtración. El riñón responde aumentando la resistencia en la arteriola aferente, lo que puede dañarla. Se produce un engrosamiento de la cápsula de Bowman y esclerosis en el polo vascular, extendiéndose al glomérulo e impidiendo la relajación de los capilares. Esto bloquea la regulación del volumen, disminuye el flujo sanguíneo en la arteriola eferente y causa atrofia de los túbulos renales, reemplazándolos por tejido fibrótico.

La insuficiencia renal (IR) se define como la incapacidad de los riñones para eliminar productos orgánicos de desecho como el ácido úrico y la creatinina.

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Vasoconstricción Intrarrenal

• Reducción del flujo medular con mantenimiento del flujo sanguíneo total.
• El túbulo en la médula renal sufre hipoxia relativa debido al corto circuito del oxígeno.
• Esta situación se agrava con menor circulación sanguínea en la médula, llevando a un déficit de oxígeno, hipoxia regional y daño tubular.
• Factores como la bilirrubina y la hepatitis A pueden causar vasoconstricción intrarrenal.

Alteraciones de la Filtración Glomerular

• Cambios en el área de filtración o en las propiedades de la membrana glomerular.
• Reducción de la capacidad de filtración por:

1. Edema de la célula endotelial del capilar glomerular.
2. Aumento de factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2.
3. Aumento de la actividad contráctil de la célula mesangial, reduciendo el área filtrante efectiva.

La célula tubular responde a la injuria mediante:

1. Regeneración celular.
2. Muerte celular.

La regeneración es iniciada por células epiteliales sobrevivientes que interactúan con leucocitos para liberar factores de crecimiento que conducen a la re-epitelización y restablecimiento de las funciones tubulares. La muerte celular es el destino de las células con daño mayor.

Isquemia Renal

• Desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdida de la polaridad apical y basolateral.
• Desaparición de las uniones estrechas intercelulares.
• Desplazamiento de proteínas dentro de la membrana celular a sitios no habituales.
• La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical, reduciendo o invirtiendo el transporte de sodio.
• El aumento de sodio en el túbulo distal activa el reflejo túbulo-glomerular, causando constricción de la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular.

Diagnóstico de IRA

Los parámetros bioquímicos principales son:

1. Aumento de la creatinina plasmática en 0.5 mg/dl sobre el nivel basal.
2. Aumento de la creatinina plasmática en un 50% del valor basal.
3. Reducción del clearance de creatinina en al menos 50%.

Tratamientos para IRA

1. Control de la causa subyacente.
2. Antibioterapia apropiada.
3. Restablecimiento de la entrega tisular de oxígeno (euvolemia, ventilación mecánica).
4. Diuréticos para aumentar el flujo urinario.
5. Dopamina para incrementar el flujo plasmático renal, filtración glomerular y flujo urinario.

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

• Los riñones pierden su capacidad de eliminar desechos, concentrar la orina y conservar electrolitos.
• La etapa final es la insuficiencia renal terminal (IRT), donde se requiere diálisis o trasplante.

Estadios de la IRC

• Estadio 1: Daño renal con función normal o aumentada (130-90).
• Estadio 2: Daño renal leve y función disminuida (90-60).
• Estadio 3: Baja moderada en la función renal (60-30).
• Estadio 4: Severa disminución en la función renal (30-15). Tratamiento sustitutivo y síndrome urémico.
• Estadio 5: Falla renal avanzada (15-0). Tratamiento sustitutivo y síndrome urémico.

Síndrome Urémico

Causado por disminución de la perfusión renal y uremia. Síntomas:

• Confusión.
• Disminución de la lucidez mental.
• Disminución o ausencia del gasto urinario.
• Boca seca.
• Fatiga.
• Piel pálida.
• Pulso rápido.
• Hinchazón.
• Sed.

Etapas de la IRC

• IRC Latente: Asintomática, menos del 50% de destrucción de nefronas.
• IRC Compensada: 50-70% de nefronas destruidas, síntomas urinarios (proteinuria, cilindros epiteliales, microhematuria).
• IRC Descompensada: Más del 70% de nefronas destruidas, síntomas urémicos con filtrado glomerular menor a 50 ml/min.

Objetivos Terapéuticos en IRC

• Tratar la causa subyacente.
• Evitar la progresión:
  • Eliminar factores agregados.
  • Evitar factores favorecedores.
• Tratar las complicaciones.
• Realizar terapia de sustitución.