Migraña, Epilepsia, Hemiplejia y Alzheimer: Una Perspectiva Fisiopatológica
Depresión Propagada y Migraña
Para que se produzca la migraña, ocurre un fenómeno a nivel de la corteza cerebral denominado depresión propagada. Este fenómeno se caracteriza por:
- Un incremento de la excitabilidad seguido de una depresión de la actividad neuronal.
- Una gran salida de K+ de las neuronas.
- Una velocidad de propagación lenta (2-3 mm/min).
Generalmente, se afectan 8-10 mm2 de corteza, lo que produce el pródromo de la migraña. En ocasiones, la depresión propagada ocurre en áreas silentes de la corteza, sin pródromo. Las capas superiores e inferiores de la corteza pueden estar desfasadas en varios segundos, y puede haber actividad paroxística precediendo al potencial negativo.
El principal problema en el pródromo es la reducción focal del flujo sanguíneo, que puede alcanzar hasta un 50%. Esto ha llevado a la American Heart Association a considerar la migraña como factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular, especialmente en pacientes con áreas de penumbra isquémica. La propagación de la depresión es concéntrica.
Migraña y Enfermedad Cerebrovascular (ECV)
La migraña se considera factor de riesgo para ECV debido a la inestabilidad del tono vascular que genera isquemia a repetición y aumenta la hiperexcitabilidad neuronal. Esto favorece la liberación de sustancias vasoactivas, agravando la inestabilidad vascular. Las isquemias a repetición pueden conducir a áreas de penumbra isquémica y ACV isquémico.
La administración de estrógenos y la menopausia pueden aumentar el riesgo de ACV isquémico en pacientes con migraña.
Fisiopatología de la Migraña
En condiciones normales, el Mg controla la actividad de los receptores glutamatérgicos. En pacientes con migraña, hay una disminución intracelular de Mg, más notable durante las crisis, lo que produce hiperexcitabilidad neuronal. Esta disminución induce la aparición de la depresión propagada.
La administración de ácido glutámico aumenta la sensibilidad a la depresión propagada. Se produce una despolarización focal espontánea con propagación limitada, manifestación de la hiperexcitabilidad neuronal central. La actividad paroxística inicial depende de la activación de receptores NMDA por un incremento en la liberación de glutamato, controlado por diversos genes.
La vasodilatación de los vasos meníngeos activa receptores nociceptivos que activan la rama oftálmica del trigémino. La señal viaja al núcleo ventral posterior del tálamo contralateral y la corteza somatosensorial. Como mecanismo compensatorio, se produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral global, lo que dilata los vasos meníngeos.
La vía pasa por el núcleo caudado, produciendo activación autonómica que puede acompañarse de náuseas y vómitos. La vasodilatación genera la cefalea, pero la fase más riesgosa es el pródromo, con la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Características Funcionales del Foco Epiléptico
Existen diversas características funcionales en el foco epiléptico:
- Disminución del Calcio en los canales de sodio, favoreciendo la despolarización.
- Incremento de la producción de glutamato, aspartato y glicina.
- Disminución de la liberación de GABA y transformación excitatoria del GABA, especialmente en epilepsias del lóbulo temporal.
- Disminución de la conductancia del K+ en la dendrita apical de la corteza, favoreciendo la propagación retrógrada del potencial de acción.
- Desplazamiento Despolarizante Paroxístico (DDP): despolarización mantenida que favorece la aparición de potenciales de acción.
- Despolarización Parcial Crónica en los focos paroxísticos, seguida de una hiperpolarización protectora.
- Aumento de 2-3 veces en la utilización de glucosa, favoreciendo la depleción neuronal.
- Disminución de la producción de citocromo oxidasa, aumentando la acumulación de radicales libres.
- Disminución de la eficiencia del ciclo de Krebs, disminuyendo la producción de ATP.
- Requerimientos elevados de energía, aumentando el riesgo de hipoxia-isquemia.
- Neuronas perifocales con hiperpolarización variable.
- Desaferentación neuronal parcial por muerte neuronal.
- Pérdida neuronal progresiva.
Consecuencias Post-Ictales
Las consecuencias post-ictales de una crisis tónico clónica generalizada incluyen:
- Acidosis láctica sistémica.
- Disminución de la PO2 e incremento de la PCO2.
- Acumulación de Ca++ intracelular.
- Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
- Aumento de la presión del LCR.
- Inhibición post-ictal con cuadro confusional.
- Lesión neuronal con trastornos cognitivos y deterioro de la actividad nerviosa superior.
La gran entrada de Ca al citoplasma neuronal, favorecida por la hipoxia, activa la liberación de óxido nítrico sintetasa, la formación de NO y peroxinitritos. Esto produce trastornos en la síntesis de sustancias neuronales y activa la cascada de las caspasas, llevando a la muerte neuronal por apoptosis.
Hallazgos Fisiopatológicos en Epilepsia
Esclerosis Mesial Temporal
Se caracteriza por la reinervación de las neuronas granulares del giro dentado y la muerte neuronal en el hilus, zonas CA3 y CA1, y capas superficiales de la corteza entorrinal. La reinervación de las fibras musgosas amplifica las descargas epilépticas y disminuye la post hiperpolarización. Hay una pérdida de función de los receptores metabotrópicos que controlan la liberación de glutamato.
Displasias Corticales Focales
Son desorganizaciones laminares de la corteza que pueden ser focos epilépticos. Si son pequeñas, pueden removerse quirúrgicamente.
Áreas de Heterotopia Glial
Son formaciones gliales anormales presentes en la corteza.
Hemiplejia
La hemiplejia se caracteriza por la parálisis de un lado del cuerpo debido a una lesión en el cerebro. Los síntomas incluyen:
- Parálisis facial central.
- Desviación de la lengua.
- Pérdida de la sensibilidad profunda, tacto epicrítico y propiocepción.
- Síndrome de motoneurona superior con espasticidad e hiperreflexia.
- Signo de Babinski positivo.
Demencias Tipo Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es un deterioro cognitivo progresivo de inicio gradual. Los requerimientos diagnósticos incluyen pérdida neuronal progresiva, depósitos de sustancias amiloides y haces neurofibrilares. El diagnóstico clínico es presuntivo por exclusión.
Curso Clínico
La enfermedad de Alzheimer se divide en tres fases:
- Fase 1: Disminución de la memoria reciente, concentración y habilidades visuo-espaciales.
- Fase 2: Síntomas del lóbulo parietal, como agnosia y dispraxia.
- Fase 3: Deterioro del lenguaje, apatía, desorientación, incontinencia, convulsiones y alteraciones de la marcha y el tono muscular.
Proteína Precursora de Amiloides
La proteína precursora de amiloides (PPA) es una proteína presente en las neuronas y otros tejidos. Su procesamiento por diferentes secretasas genera fragmentos Aβ que pueden formar placas amiloides. La hipótesis amiloide intracelular sugiere que la acumulación de Aβ intracelular precede a la formación de placas extracelulares y la degeneración neuronal.
Angiopatía Amiloide Cerebral (CAA)
La CAA se caracteriza por depósitos de Aβ en los vasos sanguíneos del cerebro. Existen dos tipos: CAA tipo 1, con depósitos en capilares y vasos corticales, y CAA tipo 2, con depósitos en vasos leptomeningeos y corticales, pero no en capilares.
En resumen, la migraña, la epilepsia, la hemiplejia y la enfermedad de Alzheimer son trastornos neurológicos con mecanismos fisiopatológicos complejos. La comprensión de estos mecanismos es crucial para el desarrollo de estrategias de diagnóstico y tratamiento más efectivas.