HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
El hiperparatiroidismo primario suele asociarse con síndrome pluriglandular (adenomatosis endocrina múltiple o men). Generalmente la afectación de una glándula se ve acompañada con la afección de otra u otras
En el hiperparatiroidismo primario no es tan simple porque si se corrige se pensaría que puede llegar a la normalidad, pero puede estar asociados a afectaciones de glándulas que pueden ser mortales.
Depende de:
– Edad del paciente
– Los procesos patológicos primarios subyacentes
– Enfermedades medicas concurrentes
– Grado, duración y gravedad de la hipercalcemia
– 50% de pacientes diagnósticas son asintomáticos. Hay muchos pacientes que puede debutar con una litiasis renal y no se diagnostica que detrás de eso hay un
hiperparatiroidismo, simplemente se soluciona la litiasis y no se toman en cuenta el metabolismo calcio-fósforo.
PTH↑ Rerorcion osea ↑ carga filtrada de cxalcio ↑ defecto tubular funional- Ph optimo para la precipittacion de ca y p- arenilla y/o cálculos de oxalatato de ca y pca 2. Colico nefritoco, obstrucción, estasis e infección urinaria
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Existe una IR (insuficiencia renal) previamente preestablecida por cualquier patología. La dos causas más frecuentes de IR en el país son HTA y diabetes.Dicha IR lleva a disminución de las nefronas funcionales y cae la TFG y por ende hay un aumento progresivo del fosfato y se produce precipitación de calcio y fosfato, lo que trae como
consecuencia que exista una disminución de los niveles de calcio a nivel plasmático. Además de lo anterior, la IR lleva a una disminución de la síntesis de vitamina D, que lleva a una disminución de la absorción intestinal de calcio, ya que la síntesis de la proteína ligadora de calcio depende de vitamina D, lo que trae como consecuencia que también aumente el calcio a nivel plasmático.La disminución de calcio en plasma que se da por la dos vías ya mencionada lleva a un aumento de PTH y además hay disminución de su eliminación a través del riñón por la IR y por lo tanto se produce un hiperparatiroidismo secundario
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
– Puede ser un adenoma o hiperplasia secundaria que persiste a pesar del trasplante renal, se desarrolla como consecuencia de una estimulación prolongada de la paratiroides. La hipocalcemia crónica lleva a un efecto estimulador sobre las células de la paratiroideas y es una respuesta homeostática que carece de plasticidad pues la hipertrofia y la hiperplasia persiste.
Es decir, que si la hipocalcemia dura mucho tiempo se pierde la plasticidad que tiene un tejido de volver a su estado normal, porque probablemente se liberaron factores de crecimiento y factores inflamatorios que puede cambiar la carga genética que tiene, hay genes que se comienzan a desrreprimir y se produce una respuesta que evita la plasticidad de la glándula y adquiere autonomía
FISIOPATOLOGÍA DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
La tiroiditis crónica de Hashimoto (TCH) es una enfermedad autoinmune y constituye la principal causa natural de hipotiroidismo.
Produce bocio y los px tienen infiltrado linfocítico con diferente grado de fibrosis. Funcionalmente hay diversas situaciones: el paciente puede estar eutiroideo o puede debutar con un hipertiroidismo tras un proceso inflamatorio, ya que cuando hay inflamación del folículos comienza a haber extravasación de hormonas, no es que se producen más hormonas sino que salen más hacia el torrente sanguíneo, posteriormente se puede producir el hipotiroidismo. Inicialmente, la inflamación de la glándula tiroides ocasiona una filtración que tiene como resultado un exceso de las hormonas tiroideas (hipertiroidismo). Más adelante, la inflamación evita que la glándula tiroides produzca suficientes hormonas.
La fisiología consiste en que hay factores endógenos que son genéticos como factores hormonales o disfunción inmune lo que determina una pérdida de tolerancia ante las infecciones.Además, existen algunos virus que tiene componentes proteicos similares a los componente de la tiroides y cuando se crean anticuerpos contra esos virus, también
se crean anticuerpos contra la tiroides. Entonces, las infecciones son factores exógenos que también son importantes para el desarrollo de la patología, así como el estrés, algunos fármacos o la dieta. Los anticuerpos como marcadores de autoinmunidad. Autoantígenos hacia los que va dirigida la reacción inmune. Hay:
– Anticuerpos antimicrosomales o antiperoxidasa
– Anticuerpos antitiroglobulina
– Anticuerpos frente al TSH-R
– Anticuerpos bloqueantes del efecto de la TSH sobre la producción de AMPc (TBII) – Anticuerpos bloqueantes de la estimulación tiroidea (TSBAB)
Todo esto altera la morfología y produce infiltración linfocitaria tiroidea.
Cuando estamos ante una enfermedad inmunológica como la tiroiditis, hay que pensar que a lo largo de la enfermedad, el paciente pudiese presentar otra enfermedad autoinmune, como un lupus o una artritis reumatoide, ya que se tiene una base inmunológica y así como se vio afectado un
órgano, también se pueden afectar otros. Se dice que la tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad que tiene la capacidad de que una vez se instala en la tiroides se puede combinar o predispone a otras patologías. Se ha visto mucho que la tiroiditis de Hashimoto coexiste con carcinoma papilar.
RELACIÓN ENTRE LA PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES Y DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
La TSH en Graves favorece el crecimiento celular por efecto anabólico y en Hashimoto tiene un efecto catabólico. Si se hiciera un gammagrama en un paciente con Graves que tiene una etiología autoinmune, se encontraría que hay una hipercaptación porque hay un aumento de la síntesis de hormona, pero en un paciente con Hashimoto, el gammagrama muestra que hay una hipocaptación porque no aumenta la síntesis de hormona sino la salida de Ht al torrente sanguíneo.En Graves se ve una hiperplasia con hipertrofia de tiroides y hay un aumento de la síntesis hormonal, en la tiroiditis no hay aumento de la síntesis sino de la secreción
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo. Es de origen multifactorial:
Tiene predisposición hereditaria poligénica. (Ej en la Raza blanca se asocia a HLA_B8 y HLA_DR3).
También hay factores exógenos como el estrés psíquico, la ingesta de yodo, fármacos y virus.
El estrés psíquico, aunque pareciera algo un tanto inespecífico, si juega un rol importante. Si una persona con la susceptibilidad genética pierde a sus padres, sirve como detonante. Entonces, se suman los factores hereditarios más los exógenos y se produce una respuesta autoinmune donde hay rotura de la homeostasis inmunológica
El estrés aumenta los niveles de cortisol y con esto disminuye los linfocitos T supresores, lo que produce un desbalance entre los linfocitos Th y los linfocitos B, donde se van a producir gran número de autoanticuerpos anti TSH-R
En condiciones fisiológicas está la TSH, pero en la enfermedad de Graves existen los LATS, que son anticuerpos que se unen al mismo receptor de TSH por larga duración y es agonista de este, es decir, que aumenta sus funciones, y por lo tanto se sigue estimulando la síntesis de HT en forma indefinida y a su vez se produce el aumento de la
glándula por el efecto trófico del receptor. Las dos funciones principales del TSH-R son favorecer la síntesis de HT y aumentar de tamaño la glándula por el efecto trófico y gracias a los anticuerpos LATS, estas funciones se ven aumentadas indefinidamente.
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DEL EUTIROIDEO O DE LA T3 BAJA:
Es un trastorno en el cual las concentraciones séricas bajas de hormonas tiroideas son bajas en pacientes sin manifestaciones clínicas de trastornos tiroideos pero con una enfermedad sistémica no tiroidea.NO hay alteración en la síntesis hormonal central.
Los pacientes cursan con:
– Disminución de T3
– Incremento de T3 reversa
– Niveles de T4 total disminuidos o normales
– TSH normal siempre
– T4 libre normal
Sucede de la siguiente manera:
Hay una disminución de la actividad de la 5 ́ desyodasa ( sobretodo hepática) con alteración del transporte de hormonas tiroideas y una disminución de la sensibilidad de la hipófisis al retrocontrol negativo por parte de la hormona tiroidea. Esto es lo que justifica que a pesar de tener una T3 baja, hay una TSH normal
Está dentro de los mecanismos adaptativos del organismo comprometido en ahorrar energía.
FISIOPATOLOGÍA DEL SOP:
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es una disfunción endocrino-metabólica de alta prevalencia.
Esta enfermedad tiene fuertes Factores hereditarios: multigénicos.
Principalmente sucede por la falla en los mecanismos de contrarregulación de la secreción de gonadotrofinas.Que produce una alteración de la secreción hipotalámica pulsátil de GnRH. lo que ocasiona un incremento relativo de LH>FSH
Está LH promueve la conversión de precursores androgénicos en testosterona por lo que aumenta los andrógenos.
La FSH transforma andrógenos de la teca ovárica en estrógenos
Todo lo anterior, puede producir resistencia a la Insulina que actúa sinérgicamente sobre LH: aumenta los andrógenos y disminuye la síntesis hepática de globulinas transportadora de hormona y aumenta la testosterona libre.
– Entonces, cuando se habla de SOP no solamente se tiene que buscar el factor ovárico, ver si existe o no existe quiste, también hay que buscar el factor hipotalámico hipofisario (factor central), el factor adrenal y el factor de resistencia a la insulina (factor periférico)
– En algunas mujeres están todos los factores y en otras no. No todas la mujeres con SOP tiene resistencia a la insulina o el compromiso adrenal e incluso, no todas la mujeres con SOP tienen un OP
PRUEBAS DINÁMICAS
Este tipo de prueba sirve para poder hacer la diferencia entre una enfermedad e Cushing con un síndrome de Cushing; o ACTH dependiente y ACTH independiente: Clínicamente, en presencia de un paciente con obesidad central, que puede tener HTA y estrías y lo primero que nos planteamos es que dicho paciente tiene un fenotipo de Cushing y hay que preguntarse si se trate de un verdadero Cushing o es un pseudo-Cushing. Se sabe que un pseudo-Cushing son aquellos pacientes con obesidad, con HTA, deprimidos o alcohólicos que pueden tener hipercortisolismo sin alteración del eje. A dicho paciente con el fenotipo de Cushing se le pide cortisol a la 8 am y a las 4pm, porque existe un ritmo circadiano donde cada hormona tiene un pico y un valle en su secreción y se ha demostrado que el cortisol en la mañana es más alto y a las 4pm, en condiciones normales, debería de ser la mitad del cortisol basal.
El hecho de que el pico de cortisol sea en la mañana se ha asociado con mayores eventos cardiometabólicos, cuando la persona se despierta, se ha demostrado que en las mañanas hay mayor incidencia de AVC y de infartos. No solamente asociado a los altos niveles de cortisol, sino también de catecolaminas
Si hay un caso donde una persona tiene un nivel de cortisol alto en la mañana y a las 4pm más alto aún, lo que nos indica es que hay un cambio de dicho ritmo circadiano Además de pedir cortisol a esto paciente, también se tiene que pedir Na y K, ya que el cortisol en exceso tiene un efecto mineralocorticoide, entonces, con el hipercortisolismo debería haber un Na alto con un K bajo
Si se consigue alto el cortisol, hay que plantearse si realmente está elevado o el paciente está ante una situación de estrés
Luego, se tiene que pedir una depuración de creatinina para saber si el riñón está funcionando correctamente y también se pide el cortisol libre en orina de 24 horas, porque si se tiene el cortisol en la mañana elevado sería un punto minúsculo en la 24 horas, pero si se pide el cortisol libre en orina de 24 horas se está evaluando realmente la producción de cortisol en un día y si esta alto, se puede ratificar que dicho paciente tiene un hipercortisolismo
Posteriormente nos tenemos que plantear, si el cortisol elevado es porque el paciente está deprimido, es alcohólico o es obeso o porque realmente el paciente está ante un hipercortisolismo orgánico
Si es un paciente que no tiene lesión morfológica- estructural, sino que simplemente es un alcohólico o un depresivo, lo que se debería hallar es que el eje hipotalámico hipofisiario adrenal este indemne. entonces se comienza con las pruebas de estimulación, es decir, las pruebas funcionales.
En caso de las pruebas funcionales, se le administras 1mg de dexametasona, el cual es un medicamento que tiene una función similar a la del cortisol, es decir, que cuando aumentan sus niveles realiza una retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo hipofisiario, entonces si al paciente con el hipercortisolismo demostrado por clínica, por el cortisol a las 8 am y a las 4pm y cortisol libre en orina se le coloca 1mg dexametasona a las 11pm de la noche anterior y al día siguiente se le mide el cortisol a las 8am, si el cortisol sale disminuido lo que hay que pensar que el eje hipotalámico hipofisario está indemne y que estamos evaluando un pseudo- Cushing
Si luego del miligramo de dexametasona no se suprime los niveles de cortisol, hay que pasar a la segunda etapa de la prueba con 2 mg de dexametasona, que se pueden administrar en 0,4mg cada 8 horas o se pueden administrar los 2 mg en un solo momento. Si se inhibe, hay que pensar que la lesión está en la hipófisis.
Existen casos donde no se inhibe con 2mg de dexametasona sino con 4, 6. 8, 12, 16 o 32mg ya que se ha demostrado que en los tumores de adenohipófisis el receptor puede cambiar su umbral de estimulación.
Entonces, si se suprime con 1mg se piensa en una pseudo-Cushing; si no se suprime con 1mg y se administran 2mg y se llega a inhibir hay que pensar que la lesión está en la hipófisis y se pide la resonancia magnética de silla turca y si no se inhibe en altas dosis hay que pensar que la lesión es ACTH independiente y hay que descartar si es adrenal o está en otro sitio.
Generalmente cuando es ACTH ectópica la clínica marca la pauta, ya que, por ejemplo, si el paciente tiene un carcinoma de pulmón este tendrá síntomas respiratorios.
HIPERPROLACTINEMIAS
Es una afección en la que una persona tiene un nivel más alto de lo normal de la hormona prolactina en la sangre. La función principal de la prolactina es estimular la producción de leche materna tras el parto, por lo que un alto nivel de prolactina es normal durante el embarazo. La prolactina también afecta el nivel de hormonas sexuales (estrógeno y testosterona) tanto en mujeres como hombres.
Puede estar dada por causas fisiológicas como:
● Embarazo (debido a la disminución abrupta de estrogenos)
● Lactancia (la estimulación del pezon activa mecanorreceptores que estimulan una via nerviosa aferente)
● Sueño (Incremento de la amplitud de los picos de secreción a los 60-90 min) ● Comidas (Estimulación de origen central inducida por las proteínas de la dieta) ● Ejercicio y estrés (inducido por hipoglicemias)
● Coto (estimulacion de las vías aferentes por contracciones uterinas)
También puede deberse a causas patologicas como: prolactinoma, hipotiroidismo, fármacos (antagonistas de la dopamina, uso de estrógenos), traumatismos o cirugías de la base del cráneo (interfieren con el sistema porta hipofisiario disminuyendo la acción de la dopamina), hipopituitarismo y panhipopituitarismo (Síndrome de Sheehan), enfermedad renal crónica, cirrosis hepática, síndrome de ovarios poliquísticos.
Signos y síntomas: galactorrea, amenorrea anovulatoria, aumento del riesgo de fracturas (sobre todo en mujeres), ginecomastia (hombres), disfunción eréctil, infertilidad y disminución de la líbido (ambos sexos) . Si la causa es un prolactinoma cursa con cefaleas y hemianopsia bitemporal. Todas estos síntomas se deben al efecto de la prolactina sobre las glándulas mamarias y las hormonas sexuales (GnRH, LH, FSH, estrógenos y testosterona)
PROLACTINOMAS
Es un tumor benigno funcional de la hipófisis que produce prolactina en exceso. Si son menos de 10 mm se llaman microprolactinomas y si son más de 10 mm se llaman macroprolactinomas. Causa más común de hiperprolactinemia. El crecimiento de un prolactinoma puede llevar a un panhipopituitarismo con un decremento progresivo y secuencial de las hormonas hipofisiarias: hormona del crecimiento (GH), LH, FSH, TSH, ACTH. Esta pérdida secuencial de las hormonas determinará la manifestaciones clínicas cuya severidad o expresión dependen de la edad y del sexo.
La afectación de la LH y TSH trae como consecuencia alteraciones menstruales y sexuales tanto en hombres como en mujeres.
En mujeres la manifestacion clínica más importante es la galactorrea, donde hay secreción por la mama, que puede ser espontanea o por estimulación. Si hay un microadenoma que no está comprimiendo otras estructuras y únicamente está aumentando la secreción de PRL y este aumento disminuye el ritmo pulsátil de GnRH, lo que trae como consecuencia que disminuya la LH intermitente y FSH que produce cambios en los niveles de estrógenos, y se genera una anovulación crónica que se manifiesta con olignomenorrea, amenorrea e infertilidad. En este caso, no necesariamente tiene que ser un tumor muy grande y se puede medir niveles de LH y FSH y sus concentraciones pueden aparecer normales, pero lo que se disminuye es el ritmo de pulsación si se interfiere en la ovulación Si el prolactinoma creció lo suficiente, puede producir compresión sobre los gonadotropos y caen los niveles de LH y FSH, lo que produce un hipoestrogenismo y se manifiesta
como dispareunia, ansiedad, depresión, irritabilidad, disminución del libido y disminución de la masa ósea por osteopenia y osteoporosis
Se produce osteopenia y osteoporosis porque los estrógenos juegan un papel importante en la formación de la masa ósea
En hombres, Si no es un tumor grande, hay disminución del ritmo pulsátil de GnRH y si es más grande puede haber compresión el gonadotropo, lo que produce la disminución de LH y de testosterona
Además, hay una disminución de la alfa reductasa, por lo que se disminuyen los niveles de dehidrotestosterona en tejidos periféricos y al caer la testosterona, disminuye libido, función eréctil, volumen de la eyección, espematogénesis e infertilidad
EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DE LA GH
La hormona del crecimiento (GH) es sintetizada por las células somatotropas de la adenohipófisis. Su estímulo principal viene dado por la liberación pulsátil hipotalámica de la hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH). Esta última tiene su pico máximo una hora antes de dormir pero puede ser inducida por estímulos internos y externos como: hipoglicemia, ejercicio (las catecolaminas estimulan al hipotálamo), la pubertad (testosterona y estrógenos producen su liberación), sueño profundo, estrés agudo, hormonas tiroideas, etc.
Los efectos de la GH pueden ser directos o indirectos
● Directos: a nivel del tejido adiposo produce lipólisis aumentando los niveles de ácidos grasos libres en sangre para su utilización energética; a nivel hepático promueve la neoglucogénesis y glucogenólisis aumentando así la glicemia, y en tejidos periféricos aumenta la resistencia a la insulina (lo que promueve aumento de la glucosa en sangre y mayor liberación de insulina). Los efectos a nivel hepático y en tejidos periféricos es lo que hacen a la GH una hormona diabetógena.
● Indirectos: produce a nivel hepático, muscular, óseo y renal la liberación continua de somatomedina C o factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). Promueve el metabolismo celular y la división celular y previene la muerte celular. A nivel muscular induce la toma de aminoácidos y a nivel óseo el crecimiento lineal de los huesos por estimulación de los osteoblastos en el cartílago epifisial.
HIPERSECRECIÓN DE GH
Acromegalia: es la hipersecreción de GH cuando ocurre en la adultez y lleva a un crecimiento excesivo de manos, pies y cara. La principal causa de la acromegalia es un adenoma hipofisario que está compuesto principalmente por células somatotropas → exceso de producción de GH y a su vez de IGF-1. Los efectos por sistema de este exceso son los siguientes:
● Mecanismos fisiopatológicos a nivel cutáneo: las alteraciones cutáneas son hiperhidrosis, piel grasosa, acantosis nigricans, edema, síndrome del túnel carpiano. Todos estos efectos se deben a la acción de la GH o IGF-1 en mayor o menor medida:
1) proliferación de células del tejido conectivo que produce depósitos de hialuronatos que genera edema intersticial, lo que trae como consecuencia el engrosamiento de la piel; 2) hipertrofia de la glándulas sebáceas que lleva a piel grasosa y acné;
3) hiperinsulinismo que lleva a una producción excesiva de melanina en cierta zonas y se produce así acantosis nigricans;
4) hipertrofia de las glándulas sudoríparas que conduce a una hiperhidrosis;
5) pliegues cutáneos en el abdomen que se producen por el engrosamiento, que se asocia a poliposis de colon maligna. Por esta razón a los pacientes con acromegalia o gigantismo se le hace una endoscopia de vías digestivas.
● Mecanismos fisiopatológicos a nivel óseo: crecimiento acral (es decir más ancho que largo) excesivo de los huesos de las manos, pies y cara con manifestaciones como prognatismo, arcos supraciliares y frente prominente, diastema, cifosis. Todo esto se debe al efecto de la IGF-1 que promueve el crecimiento de los condrocitos en el cartílago epifiseal (con el depósito de componentes como el condroitín sulfato) y la posterior invasión de osteoblastos en dichas zonas que inducen la osificación.
● Mecanismos fisiopatológicos en sistema nervioso periférico: crecimiento fibroso perineural y endoneural (debido a la somatomedina C o IGF-1) que lleva a un engrosamiento de los troncos nerviosos con generación de neuropatía periférica y trastornos parestésicos. Del mismo modo el engrosamiento ligamentoso y muscular antes mencionado lleva a atrapamiento o compresión de los nervios → síndrome del túnel carpiano.
La compresión de los nervios genera las siguientes consecuencias fisiopatológicas: deformación de las fibras nerviosas y aumento de la permeabilidad vascular, que conlleva a la proliferación de fibroblastos con la consecuente fibrosis y degeneración de fibras nerviosas. Además del edema, que ocasiona alteración del equilibrio iónico y en conjunto con la compresión del nervio ocasiona isquemia local. Todo esto conlleva a una disfunción nerviosa.
● Mecanismos fisiopatológicos a nivel respiratorio: se produce macroglosia con aumento del grosor de las cuerdas vocales y disfonía y obstrucción de las vías aéreas respiratorias, produciendo apnea del sueño. Otra patología que cursan con macroglosia es el hipotiroidismo. También hay aumento del tamaño de las estructuras respiratorias aumentando la capacidad vital y la capacidad pulmonar total. Puede haber cifoescoliosis produciendo síndrome restrictivo respiratorio.
● Mecanismos fisiopatológicos a nivel cardiovascular: efecto directo aumentando el tamaño de los miocitos, ocasionando hipertrofia de las miofibrillas y proliferación del tejido
fibroso, ocasionando hipertrofia asimétrica septal y luego a hipertrofia ventricular izquierda que conlleva a la cardiopatía acromegálica e insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y ECV; además la proliferación del tejido fibroso produce un defecto en la conducción interventricular con arritmias y muerte súbita.
Aumento de la reabsorción tubular de Na+ y agua en el túbulo contorneado proximal produciendo HTA con renina baja resultando en insuficiencia cardíaca cardiopatía isquémica y ECV como en el caso anterior. El aumento de la reabsorción de Na+ y agua en el túbulo contorneado proximal se debe al crecimiento y función renal producto de la acción directa de la GH y al efecto anti insulínico de la GH. La insulina a nivel renal aumenta la reabsorción proximal de Na+ y agua → si hay resistencia insulínica → aumentan los niveles de insulina plasmática para compensar esa resistencia → mayor reabsorción tubular proximal.
● Mecanismos fisiopatológicos a nivel renal: el aumento de la GH induce en tejidos periféricos IGF-1 e IGF-2 que conlleva a hipertrofia renal con hiperfunción renal → aumento de la TFG, aumento de la reabsorción tubular del fosfato e hipercalciuria con la consecuente litiasis renal. La hipercalciuria conlleva a una hipocalcemia, lo que aumenta los niveles de PTH (hiperparatiroidismo secundario) y puede producir aumento de la resorción ósea.
DEFICIENCIA DE GH
Por alteraciones genéticas – Secundaria a lesiones intracraneales (Congénitas: anomalías de la línea media, disgenesia hipofisiaria; Adquiridas: Tumores, histiocitosis, infecciones, radioterapia, traumatismos) – Alteraciones funcionales (deprivación emocional, retraso del crecimiento y puberal) – Idiopáticas.
Pruebas diagnósticas del déficit de GH: Concentraciones basales de GH -Estimulada con ejercicio (el ejercicio estimula la GH y debería por lo menos duplicar el valor basal) – Estimulada con hipoglicemia inducida por insulina (normosecretor pico 10 ng/mL, déficit menor de 5ng/ml y déficit parcial entre 5-10 ng/mL. Ya no se usa hoy en día) – IGF-I – Proteínas Transportadoras – Estimulación con arginina y ornitina – Clonidina – Glucagón.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis, un trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida, es prevalente entre las mujeres posmenopáusicas pero también afecta a varones y a mujeres con trastornos subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados con desmineralización ósea. Sus principales manifestaciones clínicas son fracturas vertebrales y de la cadera, aunque tales lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto.
La osteoporosis se define como reducción de la resistencia ósea que incrementa el riesgo de fracturas. La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la micro arquitectura esquelética. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad ósea que cae 2.5 desviaciones estándar (SD, standard deviations) por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, también conocida como una calificación T de −2.5. Si de acuerdo a la calificación T la densidad ósea se encuentra entre -1 y -2.5 se habla de osteopenia.
Causas de osteoporosis
1. Primaria (idiopática): se divide en tipo I y tipo II (senil)
2. Secundaria: pueden ser endocrinológicas, hipogonadales, digestivas, reumatológicas, genéticas, etc.
La FP de la Osteoporosis tipo I es aquella que se desencadena en estados de hipoestrogenismo. La fisiopatología de la osteoporosis tipo II o senil se da por los siguientes mecanismos: ● Menor síntesis renal de 1,25(OH)2 o calcitriol.
● Menor absorción intestinal de calcio.
● Tendencia a la hipocalcemia.
● Aumento de los niveles de PTH.
Durante el crecimiento, el esqueleto aumenta de tamaño mediante el crecimiento lineal y por aposición de tejido óseo nuevo sobre las superficies externas de la corteza. Este último proceso es el fenómeno de modelación y también permite que los huesos largos se adapten en su forma a las fuerzas que actúan sobre ellos. El incremento de la producción de hormonas sexuales en la pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración máxima del esqueleto, que alcanza su nivel más alto de masa y densidad al principio de la edad adulta.
Es alrededor de la pubertad que el dimorfismo sexual en el tamaño esquelético se hace evidente, aunque la densidad ósea real se mantiene similar en personas de ambos sexos.
En adultos jóvenes, el hueso resorbido se repone con una cantidad igual de tejido óseo nuevo. Por tanto, la masa esquelética permanece constante después de alcanzar la masa ósea máxima en la adultez. Sin embargo, después de los 30 a 45 años de edad se desequilibran los procesos de resorción y formación de hueso, y la resorción excede a la formación.
Este desequilibrio puede iniciar en distintas edades y varía en diferentes puntos del esqueleto; se exagera en las mujeres después de la menopausia La pérdida ósea excesiva puede ser resultado del aumento en la actividad osteoclástica, del descenso en la actividad osteoblástica o de ambas a la vez. La nutrición y el estilo de vida también son elementos importantes en el crecimiento, aunque los
factores genéticos son los principales determinantes de la masa ósea máxima y densidad esquelética.
Las influencias adicionales incluyen la nutrición (sobre todo el consumo de calcio) y el nivel de actividad física.
PERDIDA OSEA POSTMENOPAUSICA
Se produce un descenso de estrógenos
En la médula ósea aumenta los niveles de IL1 y TNFa.Los osteoblastos disminuyen la producción de TGF En las células endoteliales disminuyen los niveles de óxido nítrico
Todo lo anterior favorece un aumento de la población y activación de osteoclastos y por ende también aumenta la resorción ósea. Al mismo tiempo, el descenso de los estrógenos estimulan a los osteoclastos y los hace más sensibles a la PTH, siendo este otro factor que favorece la resorción ósea. Por otro lado, hay una disminución de la absorción intestinal de Ca++ y también disminuye la reabsorción tubular de Ca++, esto determina una pérdida de Ca++ y por lo tanto de activa la PTH y por ende se favorece la resorción ósea
Bien sabemos que la PTH aumenta la resorción ósea, sin embargo, en algunos casos de osteoporosis, sobre todo en la osteoporosis con fracturas, uno de los tratamientos es una inyección de que llama Forteo que es PTH. Es paradójico que a un paciente con osteoporosis se trate con administración de PTH, pero como ésta va activa a los osteoclastos y como sabemos éstos activarán a los osteoblastos, porque tienen una relación interdependiente y además, los osteoblastos tienen receptores para la PTH. Entonces, se le administra al paciente la PTH por al menos 6 meses y después se usa un antirresortivo para evitar que se pierda la masa que se formó. Lo importante es saber que la PTH se tiene que usar por un tiempo limitado, porque el exceso se ha relacionado con osteosarcoma.
HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia puede afectar a las neuronas. Fisiológicamente los iones de calcio contribuyen a la estabilización del potencial de membrana, previniendo la despolarización espontánea de estas células. Cuando existen altas concentraciones de este ion en el compartimiento extracelular los canales de Na+ dependientes de voltaje tienen menos probabilidad de abrirse, ya que la despolarización es más difícil de lograr. La neurona se vuelve menos excitable.
Como mecanismo compensatorio a nivel renal aumenta aumenta la carga filtrada de Ca2+, lo que lleva a una hipercalciuria. Este último estado lleva a una gran pérdida de volumen y a disfunción tubular por el exceso del ion. Eventualmente el exceso de calcio puede llevar a una calcificación de los glomérulos y reducir la TFG que contribuye aún más a la hipercalcemia. La deshidratación + la hipercalcemia lleva también a la formación de cálculos de oxalato de calcio.
El exceso de calcio puede acumularse en la luz de los conductos pancreáticos, llevando a un defecto en el vaciado de las secreciones pancreáticas con activación de las enzimas líticas y destrucción del parénquima del órgano. Otro efecto que se ejerce a nivel gastrointestinal es la sobre estimulación de las células G del estómago, con aumento en la producción de gastrina y por ende de HCL. A nivel cardiovascular puede haber HTA y arritmias inespecíficas.
El calcio es un modulador de la apertura de los canales de Na+ dependientes de voltaje en las neuronas. Niveles elevados de calcio disminuyen la probabilidad de que los canales de sodio de abran, dificultando la despolarización y haciendo a la neurona menos excitable. Altas concentraciones de calcio producen la muerte celular al activar el proceso de apoptosis, por lo que las células invierten una gran cantidad de energía para evitar tal fenómeno.
HIPOCALCEMIA
La disminución de la PTH produce hipocalcemia por disminución de la absorción intestinal de calcio, de la reabsorción ósea y de la reabsorción tubular de calcio. La hipocalcemia vuelve a las neuronas más excitables ante un determinado estímulo. Esto debido a que no se puede mantener un potencial de membrana adecuado y hay mayor probabilidad de apertura de canales de Na+ dependientes de voltaje. Esto afecta particularmente a las sinapsis neuromusculares.
Las concentraciones séricas de calcio cambian dependiendo del pH sanguíneo. Ante una alcalosis, la cantidad de protones en sangre es muy baja, lo que determina que los grupos carboxilos de los residuos de aminoácidos de la albúmina estén más en la forma de COO-, lo que determina que los iones de calcio se unan más a la albúmina. Esto reduce los niveles de calcio libre (que es aquel que realiza las funciones biológicas) y se desencadenan así los síntomas de la hipocalcemia.
Los iones de calcio son moduladores de los canales de Na+ dependientes de voltaje a nivel neuronal. Ante un estado de hipocalcemia, estos canales se vuelven más inestables y aumenta la probabilidad de apertura con la consecuente despolarización.
CAUSAS DE LA DISMINUCIÓN DE LA SOMATOMEDINA C:
– Ayuno
– Desnutrición
– Enfermedades hepáticas
– Defectos genéticos (enanismo de Laron con GH elevada).
Si la GH estimula la síntesis de somatomedina C en hígado y a su vez los altos niveles de somatomedina inhibe a la GH y también es la que actúa en el crecimiento. Entonces si hay defecto genético en el receptor y no hay síntesis de somatomedina se van a observar niños con enanismo pero con niveles elevados de GH. Si hay desnutrición y no se puede sintetizar la somatomedina C se observa niveles disminuidos y la GH alta. A pesar que la desnutrición es proteica y las somatomedina y la GH son polipéptidos se deberían de afectar las dos, pero la somatomedina C son de cadena más corta y es más factible ver el impacto.
HIPERTIROIDISMO
La enfermedad de Graves- Basedow es una afección multisistémica de patogenia autoinmunitaria. Los mecanismos fisiopatológicos son los siguientes: los pacientes afectados por enfermedad de Graves- Basedow presentan en su suero anticuerpos IgG dirigidos contra el receptor de la TSH (R-TSH). Estos anticuerpos, en cantidades muy pequeñas, son capaces de simular el efecto del ligando natural, la TSH, sobre el receptor de la célula folicular tiroidea. La consecuencia de ello es la hiperfunción, con exceso de producción de hormonas tiroideas y la proliferación de estas células con hiperplasia de la glándula.
El exceso de hormonas tiroideas en la enfermedad de Graves genera cambios Fisiológicos:
● A nivel general los cambios están inducidos por los efectos biológicos producidos por las hormonas tiroideas (aumento del metabolismo basal), lo que lleva a un aumento en la termogénesis.
● A nivel cardiovascular el exceso de T3 y T4 produce diversos efectos:
1. las hormonas tiroideas producen un aumento en la síntesis de las proteínas que participan en la contracción cardíaca, lo que induce eventualmente un aumento en el inotropismo con aumento en el gasto cardíaco (GC) y de la demanda de oxígeno por parte del miocardio.
2. el aumento del metabolismo basal a nivel sistémico induce una gran liberación de energía en forma de calor, por lo que se genera vasodilatación con la consecuente disminución de la resistencia vascular periférica (RVP) que trae como consecuencia una disminución de la presión arterial diastólica (PAD). La disminución de la PAD también induce un aumento del GC, que aumenta aún más la demanda de oxígeno por parte del miocardio.
3. Existe una hiperrespuesta adrenérgica con concentraciones de catecolaminas normales por aumento del número de receptores ß-adrenérgicos cardíacos. Esto produce aumento de la frecuencia cardíaca (FC), del cronotropismo y del volumen sistólico, incrementando así la presión arterial sistólica (PAS). El aumento de la FC y del volumen sistólico aumentan el GC à ++ aumento de la demanda de oxígeno.
Todos estos cambios fisiológicos predisponen a cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca de alto gasto, fibrilación auricular, etc. También puede empeorar estas patologías crónicas si ya el paciente las tiene de base.
● A nivel gastrointestinal se reduce el tránsito intestinal por aumento del peristaltismo gracias a la acción de las hormonas tiroideas sobre el músculo liso de la pared intestinal. ● A nivel hematológico el aumento del metabolismo basal trae como consecuencia un incremento en el requerimiento de oxígeno por parte de los tejidos periféricos, por lo que aumenta la síntesis de eritropoyetina con la finalidad de aumentar el número de eritrocitos. ● A nivel metabólico el metabolismo de las grasas está acelerado y se detecta incremento de los ácidos grasos libres circulantes e hipocolesterolemia. El metabolismo de las proteínas está aumentado, en especial su degradación, lo que se traduce en un balance negativo de nitrógeno, pérdida de peso, debilidad muscular y tendencia a la hipoalbuminemia. El exceso de hormonas tiroideas actúa directamente sobre el hueso favoreciendo su resorción. Este efecto puede traducirse en la aparición de hipercalcemia e incremento en las fosfatasas alcalinas y puede ocasionar una desmineralización ósea.
Enfermedad de Plummer patogenia:
● La deficiencia de yodo produce una disminución en las concentraciones de T4, lo que induce un aumento en la síntesis de TSH a nivel hipofisiario con la consecuente generación de hipertrofia e hiperplasia de las células de los folículos tiroideos.
● El aumento en la tasa de replicación a nivel de las células predispone a la generación de mutaciones somáticas del receptor de la TSH. Esto puede inducir la formación de receptores que se encuentren en una conformación que simule la unión de la TSH, con la consecuente activación constitutiva del receptor con acoplamiento de la proteína G estimulatoria y constante crecimiento, diferenciación celular y síntesis hormonal independiente de la TSH.
HIPOTIROIDISMO
● · A nivel general el déficit de hormonas tiroideas conduce a una disminución del metabolismo basal por parte de las células.
● · A nivel cardiovascular se producen los siguientes efectos:
1. disminución en la síntesis de proteínas contráctiles que genera menor inotropismo miocárdico lo que disminuye el GC.
2. Debido a la disminución del metabolismo basal (y la intolerancia al frío generada por esto) se produce vasoconstricción con aumento de la RVP.
3. Disminución de la síntesis de receptores de ß-adrenérgicos con menor respuesta catecolaminérgica lo que induce a una disminución de la FC y del VS, contribuyendo más al menor GC.
Los cambios hemodinámicos producidos por el hipotiroidismo pueden revertirse en condiciones de ejercicio. Hay que destacar que la acumulación de mucopolisacáridos puede ocurrir, y se puede generar un derrame pericárdico (estas son moléculas osmóticamente activas) o bien una miocardiopatía dilatada à insuficiencia cardíaca.
● A nivel gastrointestinal se genera una disminución del peristaltismo intestinal e infiltración de mucopolisacáridos en la lengua. Disminuye la absorción de hierro y vitamina B12 a nivel intestinal.
● A nivel hematológico hay menor síntesis de eritropoyetina (porque las demandas de oxígeno por parte de los tejidos es menor).
● A nivel musculoesquelético y respiratorio la gran acumulación de mucopolisacáridos genera síndromes de atrapamiento que llevan a una disminución de la función muscular (síndrome del túnel carpiano). Del mismo modo hay afectación en los músculos respiratorios por lo que se genera hipoventilación alveolar además de infiltración mucoide en las vías respiratorias.
● A nivel metabólico hay una disminución del metabolismo de macromoléculas y hormonas. Se prolonga la vida media del cortisol, aumento en las concentraciones de colesterol total, LDL colesterol, triglicéridos y disminución de HDL colesterol.
● A nivel renal ocurre disminución del filtrado glomerular, reducción en la capacidad secretora y absortiva de los túbulos renales y de concentración de la orina. Existe un retraso en la eliminación acuosa que, junto con la hidrofilia del tejido mucoide, conduce a un incremento en el volumen total de agua del organismo, que produce hiponatremia dilucional. Pese a ello, el volumen plasmático está reducido.
SÍNDROME DE CUSHINGResultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides de cualquier causa. Los glucocorticoides afectan casi a todas las células del cuerpo y por lo tanto los signos de exceso de cortisol impactan a múltiples sistemas fisiológicos con la regulación ascendente de la gluconeogénesis, lipólisis y del catabolismo de las proteínas, lo que ocasiona las características más prominentes. Además, el exceso de la secreción de glucocorticoides sobrepasa la capacidad de 11β-HSD2 para transformar con rapidez el cortisol a cortisona en el riñón, de este modo realiza acciones mineralocorticoides, manifestadas como hipertensión diastólica, hipopotasemia y edema. El exceso de glucocorticoides también interfiere con los sistemas regulatorios centrales, ocasionando la supresión de gonadotropinas con el subsiguiente hipogonadismo y amenorrea, así como la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, dando como resultado disminución de la secreción de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid- stimulating hormone).