Fisiopatología del Shock Séptico

Respuesta Inflamatoria Inicial

Cuando una noxa entra al torrente sanguíneo, se liberan sustancias quimiotácticas (lipopolisacáridos y peptidoglicanos de las superficies bacterianas). Esto provoca la migración de neutrófilos y macrófagos, que destruyen bacterias y presentan sus antígenos. Este proceso estimula la producción de factor nuclear kappa beta, que induce la transcripción de citoquinas inmunomoduladoras (interleucina 1 beta, factor de necrosis tumoral e interleucina 10). Estas citoquinas son altamente quimiotácticas y activan macrófagos, liberando prostaglandinas, proteasas, etc., importantes en la sepsis.

La sepsis causa la activación del endotelio y de la óxido nítrico sintetasa, responsable de la vasodilatación.

Diapédesis

La presencia de bacterias en el tejido induce la diapédesis (migración de macrófagos al tejido intersticial) a través de moléculas de adhesión leucocitaria. Estas moléculas provocan la quimiotaxis, adhesión al endotelio, rodamiento y la diapédesis (introducción entre uniones endoteliales) al tejido lesionado. En el tejido, los macrófagos destruyen las bacterias y producen sustancias inmunomoduladoras que generan una respuesta inflamatoria sistémica.

El endotelio activado (por factor tisular) produce una sustancia quimiotáctica que aumenta la unión de células polimorfonucleares (macrófagos) al tejido lesionado. Esto incrementa la respuesta inflamatoria, que pasa de ser local a sistémica.

Efectos del Factor de Necrosis Tumoral

El factor de necrosis tumoral causa inotropismo negativo, afectando al corazón. Se observan signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) como taquicardia, vasoconstricción periférica y liberación de adrenalina y noradrenalina. Estas sustancias mantienen el flujo sanguíneo a órganos vitales (cerebro, corazón, glándulas suprarrenales), pero causan la vasoconstricción periférica característica del shock hipodinámico (frío).

Disfunción Endotelial y Fuga Capilar

Las uniones endoteliales, normalmente firmes gracias al complejo catenina-cadherinas, se ven afectadas durante el shock séptico. Los mediadores proinflamatorios causan un mal funcionamiento de las uniones, provocando fuga capilar, edema intersticial e incremento del tercer espacio. Esto impide la retención de líquidos en el espacio intravascular, llevando a un rápido aumento de peso por acumulación de líquido en el tercer espacio durante la reposición de líquidos.

Efectos en el Pulmón

El alveolo pulmonar normal contiene células tipo 1, tipo 2 (productoras de surfactante) y macrófagos alveolares, además de uniones capilar-alveolares. Durante el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el daño al endotelio alveolar aumenta la liberación de mediadores proinflamatorios, activando los macrófagos. Esto incrementa la liberación de moléculas inmunomoduladoras que atraen más neutrófilos y macrófagos. Puede ocurrir trombosis en los pequeños vasos sanguíneos peri-alveolares, impidiendo el intercambio gaseoso y llevando al síndrome de distrés respiratorio. La disfunción del endotelio alveolar aumenta el paso de líquidos y macromoléculas al espacio intraalveolar, causando edema alveolar rico en proteínas. Esto inactiva el surfactante y provoca colapso alveolar.

En casos graves, se pierde el endotelio alveolar y se forman capas de colágeno y fibroblastos, haciendo que el complejo alveolo-capilar sea disfuncional.

Efectos en el Riñón

El daño renal es otra consecuencia del shock séptico. Las moléculas inmunomoduladoras, como el factor de necrosis tumoral, dañan directamente el endotelio renal. Esto provoca la fuga de macromoléculas, proteínas y otras sustancias, obstruyendo los pequeños capilares glomerulares y disminuyendo la tasa de filtración glomerular. La migración de neutrófilos al intersticio también afecta la función de filtración glomerular. Con el tiempo, el daño renal se vuelve más evidente, con un aumento de moléculas que indican daño renal agudo en fase temprana y tardía (oliguria y elevación de creatinina).

Tratamiento

Es crucial el uso temprano de vasopresores y, sobre todo, de antibióticos de forma empírica durante la primera hora del shock.

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