Heridas (21-11-08)

• Cortantes: como incisión, lineal.
• Punzantes: penetrantes.
• Contusas: Arma de bordes romos.
• Combinadas de las anteriores.
• Desgarrantes.

Las contusas y las desgarrantes cicatrizan por segunda intención, tienden a infección.

Heridas Quirúrgicas:

• Son cortantes.
• Limpias.
• Probablemente contaminadas.
• Contaminadas: gérmenes banales, anaerobios (fecales).

Objetivos Específicos

• Describir incidencia de infección de heridas quirúrgicas según la edad del paciente y tipo de intervención quirúrgica.
• Determinar la incidencia de infección de heridas quirúrgicas por cada servicio.
• Determinar la frecuencia de microorganismos aislados en pacientes con heridas quirúrgicas sépticas.

Factores de Cicatrización

• Inflamatoria.
• Proliferativa.
• Reepitelización.
• Angiogénesis.
• Fibroplasia.
• Contracción de la herida.
• Remodelado.
• Cicatrices hipertrofia, queloides.

Inflamación

a) Respuesta Vascular. La respuesta inmediata, en el área afectada es una vasoconstricción transitoria (5 a 10 min) producida por la liberación de tromboxano (una prostaglandina) por las plaquetas para conseguir la hemostasia, seguida de vasodilatación activa.

b) Movimientos Celulares. Coincidiendo con la vasodilatación ya traída por mediadores enzimáticos locales, se producen los fenómenos de marginación, adherencia, diapédesis de los granulocitos, neutrófilos, que son las primeras células que aparecen en el foco traumático.

Formación del colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida (fase de reparación). Comienza el 3er día, mientras va cediendo el proceso, limpia pues la herida y acumulado el material necesario inflamatorio, siendo claramente manifiesto a partir del 5to día, comienza una fase anabólica, dirigida a la síntesis tisular, en la que el fibroblasto, célula pleomórfica, sintetiza la sustancia precursora del colágeno.

c) Epitelización de la herida.

La producción del colágeno requiere el aporte de aminoácidos y para la adhesión entre fibras de colágeno la sustancia fundamental. Las heridas cerradas (curación por 1ra intención) la proliferación a partir de los queratinocitos, el epitelio se inicia rápidamente en 48 hs ha rellenado el mínimo defecto existente entre ambos bordes aproximados, cuando todavía no se ha formado colágeno en el seno de la herida.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

EN CONTRA. FACTORES LOCALES.

• Colecciones líquidas (sanguíneas +), serosas también.
• Cuerpo extraño (hilo).
• Tensión de oxígeno en la herida.

GENERALES.

• Desvitalización del tejido en el foco traumático.
• Contaminación bacteriana.
• Estado nutricional.
• Enfermedades asociadas.
• Administración de fármacos.
• Estados carenciales de vitamina A y E.
• Edad.

LIMPIAS:

Heridas que porque no penetran en el tubo digestivo ni las vías respiratorias y que se realizan sin fallas en la técnica aséptica. ej. Herniorrafia.

PROBABLEMENTE CONTAMINADAS:

Heridas quirúrgicas con penetración en el tubo digestivo o en vías respiratorias y sin contaminación excesiva. Heridas con apertura de vías biliares y urinarias.

CONTAMINADAS:

Traumáticas o accidentales y las heridas quirúrgicas con signos de inflamación aunque sin exudado purulento. Con fallas en la técnica. Comunicación con tracto digestivo o vías respiratorias.

COLECCIONES:

En el seno de la herida. La presencia de una colección de exudado, linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la curación porque aumenta las posibilidades del paso de contaminadas a infección. Tiende a separarse, si es voluminosa, los bordes de la herida, por último, la presencia del ion férrico interfiere la capacidad defensiva local.

COLECCIONES EN EL SENO DE LA HERIDA

SEROSIDAD O SANGRE
—————————- ION FERRICO INTERFIERE

CUERPOS EXTRAÑOS, SUTURAS Y LIGADURAS:

Por más tiempo de lo debido, interfiere con la cicatrización.

PATOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN:

Para que cicatrice bien, sus bordes han de coaptar, con exactitud (piel, músculo, intestino) y sin que se interfiera la microcirculación tisular por la excesiva tensión de las suturas.

De forma convencional pero útil, podemos definir como cicatriz normal a aquella que en transcurso de 7 semanas alcanza un equilibrio entre la síntesis y la lisis del colágeno, aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o depresiones.

CONDICIONES PARA CICATRIZACIÓN

• Buena coaptación de los tejidos.
• Buena oxigenación.

CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDES

Hipertrofia:

• No duele, ni pica.
• Tamaño aumentado, estable. No muestra tendencia evolutiva creciente.

Queloide:

• Aumento progresivo de tamaño.
• Duele y pica.
• Comportamiento agresivo y seudotumoral.
• Oscura pigmentada.
• Puede haber tendencia hereditaria.
• Difícil tratamiento, si hay antecedentes familiares o una cicatriz anterior: rayos a dosis convencionales en el post operatorio.
• Pomadas con corticoides, al día siguiente de la cirugía (evita prurito).
• Nieve carbónica, una sola aplicación (no hay peligro) en San Pablo.
• En el resto en forma continua.