Hiperprolactinemia

Definición: Es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente. Se define como una elevación persistente de los niveles séricos de prolactina (PRL) > 20 ng/ml en hombres y > 25 ng/ml en mujeres.

Causas

• Macroadenomas hipofisarios: Causa más frecuente.
• Embarazo: Segunda causa más frecuente.
• Microadenomas productores de prolactina.
• Estrés.
• Fármacos.

Causas Fisiológicas

• Embarazo, lactancia.
• Estímulo del pezón.
• Estimulación de la pared costal (ej. herpes zóster).
• Ayuno, sueño.
• Estrés, venopunción.

Causas Farmacológicas

• Antagonistas de dopamina.
• Antidepresivos.
• Antihipertensivos.
• Estrógenos.
• Opiáceos.

Otras Causas

• Lesiones hipotálamo-hipofisarias: adenomas, tumores hipotalámicos, enfermedades infiltrativas (sarcoidosis).
• Enfermedades sistémicas: endocrinopatías hipotalámicas, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica.
• Genéticas.
• Idiopáticas.

Prolactinomas

Es el tumor hipofisario secretor más frecuente (20-40%). La mayoría son benignos y están formados por células lactotropas que producen prolactina.

Reglas Fundamentales

• Regla de la eficiencia: Los microadenomas, incluso menores de 1 cm, secretan suficiente prolactina para causar hiperprolactinemia.
• Regla de la proporcionalidad: Los niveles séricos de prolactina se correlacionan con el tamaño del adenoma.

Excepciones

• Prolactinomas no bien diferenciados: No producen suficiente prolactina o producen una forma biológicamente anómala.
• Prolactinomas parcialmente quísticos: Solo una parte produce prolactina.
• Macroprolactinomas con efecto gancho: Interferencia en la medición de prolactina.

Clínica

Síntomas por Disfunción Hormonal

Mujeres en edad fértil

• Amenorrea y otras alteraciones menstruales (90%).
• Infertilidad.
• Síntomas de hipoestrogenismo: sequedad vaginal, dispareunia, disminución de la libido.
• Galactorrea (30-80%): Pluriorificial, líquido lechoso o marronáceo. La galactorrea hemorrágica no se asocia a hiperprolactinemia.
• Disminución de la densidad mineral ósea (DMO).

Mujeres postmenopáusicas

• Síntomas derivados del efecto masa.

Hombres

• Hipogonadismo hipogonadotropo (HH): Impotencia, disminución de la libido, disminución de la masa muscular, osteoporosis.
• Disfunción eréctil independiente del HH.
• Galactorrea (menos frecuente, pero patognomónica).

Clínica por Efecto Masa

• Cefalea (8%).
• Compresión del quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal.
• Compresión de pares craneales (III, IV, V1, V2, VI): Diplopia, ptosis palpebral, alteración pupilar, dolor o alteración de la sensibilidad en la región del trigémino.
• Rinolicuorrea: Riesgo de meningitis.
• Síntomas de hipertensión intracraneal: Bradicardia, náuseas, vómitos.
• Crisis uncinadas, trastornos de la personalidad, anosmia.

Diagnóstico

1. Determinación de prolactina: Evitar la noche anterior comidas ricas en proteínas, ejercicio intenso, estrés. En caso de niveles levemente elevados, repetir la prueba con vía endovenosa periférica.
2. Descartar causas fisiológicas y patológicas:
   • Gestación: Test de embarazo (HCG).
   • Fármacos: Retirar si es posible y determinar prolactina a las 72h.
   • Función renal y hepática.
3. Medir hormonas hipofisarias: IGF-1, FSH, LH, testosterona/estradiol, ACTH y cortisol.
4. Estudios de imagen: RM con y sin contraste, potenciada en T1.
5. Campimetría: En pacientes con macroadenomas, especialmente si comprimen el quiasma óptico.

Tratamiento

Indicaciones

• Síntomas neurológicos (visuales).
• Esterilidad.
• Hipogonadismo de larga evolución.
• Galactorrea molesta.
• Alteraciones del desarrollo puberal.
• Prevención de la pérdida ósea (en discusión).

1. Tratamiento médico: Agonistas dopaminérgicos (cabergolina).
2. Tratamiento quirúrgico: Cirugía transesfenoidal (resistencia o intolerancia a agonistas dopaminérgicos, apoplejía hipofisaria).
3. Radioterapia: Última línea (tumores resistentes a tratamiento médico o quirúrgico, prolactinomas malignos).

Acromegalia

Síndrome causado por hipersecreción crónica de hormona del crecimiento (GH), que estimula la secreción hepática de IGF-1. El 75% son macroadenomas (> 1 cm) al momento del diagnóstico.

Causas

1. Exceso de GH primario (hipófisis):
   • Adenoma secretor de GH (95%).
   • Adenoma mixto (GH y prolactina).
   • Adenoma mamosomatotropo.
   • Adenoma plurihormonal.
2. Exceso de GH extrahipofisario: Iatrogénico, linfoma productor de hormonas, tumor neuroendocrino pancreático.
3. Exceso de GHRH: < 1% de los casos.

Clínica

Efecto Masa

• Cefalea (60%).
• Defectos visuales (6%).
• Hipogonadismo hipogonadotropo.
• Hiperprolactinemia.

Secreción de GH e IGF-1

• Deformación facial: Crecimiento mandibular, nariz, orejas, senos frontales.
• Crecimiento faríngeo: Voz ronca, ronquidos, apnea del sueño.
• Crecimiento óseo y cartilaginoso: Acrocordones, engrosamiento dérmico.
• Cambios dérmicos: Acantosis nigricans, piel engrosada y seborreica.
• Sistema osteomuscular: Aumento de masa muscular con disminución de fuerza proximal, crecimiento óseo perióstico.
• Crecimiento visceral y glandular.
• Sistema endocrino y metabólico: Intolerancia a la glucosa/diabetes, cálculos renales, hiperfosfatemia.
• Mayor incidencia de cáncer.

Diagnóstico

Se mide el IGF-1. Si está elevado, se repite la medición y se realiza una sobrecarga oral de glucosa, midiendo la GH a las 2h. Si la GH es > 1 ng/ml, se realiza una RM. Si la RM es normal, se considera una acromegalia extrahipofisaria y se determina GH-RH y se realiza un TC toracoabdominal.