Formato para una Historia Clínica Pediátrica

Dr. C. Marcos Olivares Linares

Coordinador de la Academia de Introducción a la Clínica Médica

Ficha de Identificación

• Nombre completo: (Apellido paterno, materno, nombres)
• Sexo
• Edad: (En pediatría: años, meses o días)
• Ocupación: Especificar actividad. En caso de jubilados, indicar el oficio que tenían (Raro en pediatría)
• Estado civil
• Escolaridad: Último grado alcanzado
• Lugar de nacimiento
• Dirección: Calle, N.º, colonia, ciudad, país, código postal
• Teléfono
• Nacionalidad
• Religión

Datos del hospital

• Servicio
• Cama
• N.º de expediente
• N.º de hospitalización
• Fecha de ingreso, hora
• Persona responsable: Nombre, parentesco, domicilio
• Tipo de interrogatorio: (La mayoría es indirecto, es decir, describir a quién se interroga y valorar la capacidad de entender y proporcionar la información. Cuando es el propio paciente el que describe el padecimiento actual, no soslayar el interrogatorio al paciente pediátrico cuando es capaz de expresarse y mantener comunicación durante la entrevista)
• Fecha de elaboración de la HC

Antecedentes Heredofamiliares

Describir por línea paterna y materna:

Abuelos, padres, hermanos, tíos, sobrinos. De cada uno: edad, estado de salud aparente, enfermedades que padece o padeció. En caso de muerte, qué enfermedad padecía, causa de la muerte y edad de la misma.

• Situación económica: Estable, ingresos siempre cubren las necesidades básicas del hogar.
• Situación social: Consanguíneo.
• Tipo de familia: Nuclear.
• Apgar familiar: 9.

(Se deben negar por lo menos tres enfermedades que no tiene la familia). Niega antecedentes de endocrinopatías, cardiovasculares, neoplásicos, etc.

Antecedentes Personales No Patológicos

• Habitación: ¿Propia? Localización (centro o periferia de la ciudad, no dirección), tipo de construcción, N.º de cuartos, N.º de personas que duermen por cuarto (dimensión de cuartos y ventanas, y si las usa o no), cómo es la casa en cuestión al clima, ventilación; mascotas dentro del hogar, así como fauna nociva y plantas; servicios con los que cuenta (agua potable, luz eléctrica, drenaje, etc.), forma de eliminar la basura.
• Alimentación: Describir el desayuno, comida, cena, así como las colaciones.
• ¿Cada cuándo come carne, verduras, frutas, huevo, leche, cereales y leguminosas? (Reportar por día y por semana; ej. verduras 1×7).
• En caso de lactancia o fórmulas, especificar: N.º de onzas por toma, número de veces al día y por semana, incluyendo las tomas de noche.
• También, ml de líquidos ingeridos por día.
• Sal: Uso moderado, sólo en la preparación de la comida, se agrega una vez servido el plato.
• ¿Cómo se ha modificado la alimentación con esta enfermedad?
• Higiene personal: ¿Cada cuándo se baña? Tipo de baño, aseo de manos, aseo dental, cuál pasta dental, hilo dental.
• Tratamiento al agua para beber, aseo de verduras, etc.
• Toxicomanías: Alcoholismo, tabaquismo, otras drogas (desde cuándo, cantidad, causa, marca, dependencia, repercusiones personales y a la familia). No olvidar el tabaquismo pasivo en los niños. El uso de chupón, frazada, chupar dedo, comer uñas, etc.
• Recreación: Cómo usa su tiempo libre, ¿hace deporte? ¿Cada cuándo? Tipo de deporte, etc.

Antecedentes Personales Patológicos

• Enfermedades de la infancia: Malformaciones congénitas, enfermedades infecciosas; enfermedades crónico-degenerativas (edad, complicaciones o secuelas de cada una).
• Tamiz metabólico: Resultados (o negativo).
• Visión y audición
• Dental: Dentición decidua con 20 piezas.
• Niegan maltrato y hostigamiento por personas que lo cuidan.
• Niegan violencia doméstica.
• Enfermedades que padeció: Edad y posibles secuelas.
• Enfermedades que padece: Tratamiento que recibe, desde cuándo, nombrar medicamentos, dosis, intervalos, fecha del último tratamiento, secuelas.
• Hospitalizaciones: Edad y causa.
• Accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio (edad y secuelas).
• Esquema de vacunación, grupo sanguíneo, alergias a medicamentos o alimentos.

Antecedentes Pediátricos

• Prenatal (a la madre): Producto de la gestación número, ¿planeado, deseado? Estado de salud de la madre durante el embarazo, control prenatal, complicaciones durante el embarazo, duración del embarazo por semanas; amenazas de aborto, parto prematuro; medicamentos ingeridos, ¿en qué trimestre? Farmacodependencia, accidentes o enfermedades como SIDA materno, enfermedades de transmisión sexual, crónico-degenerativas; exposición a radiación.
• El peso máximo de la madre durante el embarazo (fue de 10 kg).
• ¿Ultrasonido previo normal?
• Alta simultánea para madre e hijo.
• Sin datos patológicos aparentes (ictericia, problemas para la alimentación, vómitos, diarrea, cianosis, convulsiones, temblores, etc.).
• ¿Nacimiento en el Hospital de…? ¿Buena evolución?
• Neonatal: (Niño – niña) Vía de expulsión del producto (parto, cesárea). Causas de cesárea: sufrimiento fetal agudo, desproporción cefalopélvica, desprendimiento de placenta, preeclampsia, eclampsia, hemorragias, periodo expulsivo prolongado, distocia de partes blandas, circular de cordón umbilical, fórceps, etc.; uso de analgesia o anestesia durante el parto.
• Peso y talla al nacer, edad gestacional cumplida (Capurro), Apgar (respiró o lloró al nacer), Silverman, problemas para el nacimiento (explicar), necesidad de reanimación por haber presentado líquido amniótico meconial, hemorragias, depresión neonatal u otras causas de sufrimiento fetal agudo.
• Postnatal: Problemas de este periodo (primer mes de vida), necesidad de oxígeno con ventilador, casco cefálico, CPAP nasal, oxígeno a flujo libre, por cuánto tiempo cada uno de ellos; ictericia; infecciones neonatales, sepsis temprana o tardía, prematuros (causa).
• Grande para su edad gestacional o pequeños para su edad gestacional.
• Malformaciones que pusieron en peligro la vida o dejaron secuelas, fototerapia, exanguinotransfusión, accidentes, cateterización de venas central o periférica, etc.
• Antecedentes nutricionales: Lactancia al seno materno: duración, edad de destete, fórmulas empleadas, edad de ablactación, integración a la dieta familiar, gustos y disgustos o problemas de alimentación (alergias o intolerancia).
• Cuadro de inmunizaciones: Qué vacunas ha recibido, aclarar reacciones y contraindicaciones, otras vacunas fuera del cuadro básico.
• Alergias: Alimentos, medicamentos, insectos, etc.
• Desarrollo psicomotor: Logros de los aspectos claves del desarrollo psicomotor: sostiene la cabeza a los 3 meses, se sienta entre los 6 a 7 meses, gatea a los 10 meses, camina al año y dos meses, avisa a los 2 años, más de 50 palabras bien pronunciadas y más de 200 mal pronunciadas a los 2 años, etc. Patrones del sueño, disciplina, desarrollo de relaciones sociales y escolar.
• Antecedentes escolares: Primer año de preescolar, jardín de niños público. Rendimiento escolar, muestra interés por aprender. Se niegan problemas de conducta y de relaciones interpersonales.
• Integración familiar: ¿Cómo es su niño? ¿Qué espera de él o ella? ¿Causó algún problema a la familia la llegada de este nuevo miembro?
• Desarrollo psicomotor (estado actual)

Tipos de Familia

Las familias están clasificadas en los siguientes tipos:

• Familia nuclear: Es la unidad base de toda sociedad, la familia básica, que se compone de esposo (padre), esposa (madre) e hijos. Estos últimos pueden ser la descendencia biológica de la pareja o miembros adoptados por la familia. Entre los miembros deben darse unas relaciones regulares.
• Familia extensa o consanguínea: Formada por parientes cuyas relaciones no son únicamente entre padres e hijos. Una familia extensa puede incluir abuelos, tíos, primos y otros parientes consanguíneos o afines.
• Familia monoparental: En la que el hijo o hijos viven sólo con uno de sus padres.
• Familia ensamblada: Es la que está compuesta por agregados de dos o más familias (ejemplo: madre sola con sus hijos se junta con padre viudo con sus hijos), y otros tipos de familias, aquellas conformadas únicamente por hermanos, por amigos (donde el sentido de la palabra «familia» no tiene que ver con un parentesco de consanguinidad, sino sobre todo con sentimientos como la convivencia, la solidaridad y otros), etc., quienes viven juntos en el mismo lugar por un tiempo considerable.
• La familia de madre soltera: Familia en la que la madre, desde un inicio, asume sola la crianza de sus hijos/as. Generalmente, es la mujer quien la mayoría de las veces asume este rol, pues el hombre se distancia y no reconoce su paternidad por diversos motivos. En este tipo de familia se debe tener presente que hay distinciones, pues no es lo mismo ser madre soltera adolescente, joven o adulta.
• Familia homoparental: Aquella donde una pareja de hombres o de mujeres se convierten en progenitores de uno o más niños. Las parejas homoparentales pueden ser padres o madres a través de la adopción, de la maternidad subrogada o de la inseminación artificial en el caso de las mujeres. También se consideran familias homoparentales aquellas en las que uno de los dos miembros tiene hijos de forma natural de una relación anterior.
• La familia de padres separados: En la que los padres se encuentran separados. Se niegan a vivir juntos; no son pareja, pero deben seguir cumpliendo su rol de padres ante los hijos por muy distantes que estos se encuentren. Por el bien de los hijos/as se niegan a la relación de pareja, pero no a la paternidad y maternidad.

Apgar Familiar

Análisis

• Familias altamente funcionales: 7-10
• Familias moderadamente funcionales: 4-6
• Familias severamente disfuncionales: 0-3

Antecedentes Gineco-Obstétricos

• Edad de la menarquia; FUM: periodicidad, cantidad, duración de la menstruación; fecha de la última menstruación; sangrados intermenstruales o poscoito, dismenorrea o tensión premenstrual, sangrados posmenopáusicos, enfermedades en los genitales como cervicovaginitis: flujos, prurito, dolor; enfermedades de transmisión sexual. Otras.
• Edad de inicio de la vida sexual, libido, cada cuándo tienen relaciones sexuales, ¿son satisfactorias? Problemas para el coito, recibió orientación sexual, otros problemas en la vida sexual.
• Número de embarazos, partos, cesáreas y abortos (espontáneos y provocados); complicaciones de los mismos; fecha del último parto, cesárea o aborto; métodos anticonceptivos, tipo y complicaciones; fecha del último Papanicolaou y exploración de mamas (resultados). Masas o tumor palpables en los genitales, cáncer cervicouterino o de mama.

Antecedentes Andrológicos

Dolor o secreción peneanos, dolor o masas testiculares, enfermedades por transmisión sexual y su tratamiento; hernias inguinales, libido, orientación sexual, satisfacción y problemas; métodos anticonceptivos.

P: Presentación (se omite en la HC, sí en la técnica del PSOAP)

S: Padecimiento actual

• Motivo de consulta: Días de evolución y semiología de cada uno de los síntomas, en orden de aparición.
• Momento actual: Días de evolución que han transcurrido desde su inicio, cambios en los síntomas que motivaron la consulta médica, nuevos síntomas y su semiología, causa aparente según el paciente.
• Síntomas generales: Astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso.
• Terapéutica empleada: Empírica; tratamiento facultativo: prescrita por médico; y la intrahospitalaria: nombre del fármaco, dosis, intervalo, vía de administración, tiempo de uso, resultados, fecha de la última dosis. Si ya está hospitalizado, describir el tratamiento en urgencias y después en piso.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas: Cómo se han modificado la estructura y función de los diferentes aparatos y sistemas con esta enfermedad; iniciar por el órgano afectado y después con el más relacionado. Independientemente de la enfermedad, se deben escribir las características de las heces y la orina en todos los pacientes.

Aparato Digestivo

• Apetito
• Hambre
• Anorexia
• Hiporexia
• Bulimia
• Polifagia
• Polidipsia
• Adipsia
• Halitosis
• Odinofagia
• Disfagia
• Lesiones en la lengua o boca
• Gingivorragia
• Pérdida del gusto
• Intolerancia a algún alimento
• Asialia
• Sialorrea
• Ptialismo
• Pirosis o agruras
• Regurgitaciones
• Eructo
• Mericismo
• Náuseas
• Vómitos
• Sensación de pesadez en estómago
• Dolor abdominal
• Indigestión
• Hematemesis
• Vómitos en pozos de café
• Heces con rastro de sangre
• Rectorragia
• Melena
• Diarrea
• Cambios en los hábitos intestinales. Estreñimiento
• Características de las heces
• Flatulencia
• Meteorismo
• Adelgazamiento de heces
• Distensión abdominal
• Ictericia
• Acolia
• Prurito anal
• Dolor anal
• Esteatorrea

Aparato Respiratorio

• Disnea
• Esputo (flemas)
• Tos
• Dolor torácico
• Hemoptisis
• Cianosis
• Cornaje tipo sibilancias, ronquido, etc.
• Sudoración nocturna
• Fiebre crónica
• Pérdida de peso

Nariz

• Rinorrea anterior
• Rinorrea posterior
• Prurito nasal
• Obstrucción nasal
• Dolor en senos paranasales
• Epistaxis
• Afonía
• Disfonía
• Tos
• Tos traqueal
• Estridor laríngeo
• Hiperosmia
• Hiposmia
• Anosmia
• Parosmia
• Cacosmia

Cardiovascular

• Disnea
• Disnea de esfuerzo
• Disnea paroxística nocturna
• Ortopnea
• Tos
• Esputo
• Palpitaciones
• Dolor precordial
• Cianosis
• Edema de miembros inferiores
• Ascitis
• Cefalea
• Vértigo
• Epistaxis
• Lipotimias
• Claudicación de miembros inferiores
• Extremidades frías
• Dolor en extremidades en reposo, en la marcha
• Marcha claudicante
• Caída de vello de piernas
• Pies fríos
• Pies pálidos
• Piel delgada en las piernas
• Calambres en las piernas
• Úlceras en los tobillos
• Uñas curvas y gruesas
• Várices
• Úlceras varicosas
• Manchas hipercrómicas en las piernas
• Cansancio vespertino en las piernas
• Edema duro de piernas
• Edema vespertino de piernas
• Signos de tromboflebitis

Genitourinario

• Nictámero o diuresis
• Nicturia
• Disuria
• Dolor al orinar
• Tenesmo vesical
• Poliuria
• Oliguria
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Pujo vesical
• Tenesmo vesical
• Hematuria
• Piuria
• Secreción uretral
• Sedimento urinario
• Dolor de cintura baja
• Edema facial
• Coluria
• Arenillas en la orina
• Cálculos renales
• Trastornos en el chorro de la orina
• Goteo terminal
• Estranguria
• Retención urinaria
• Incontinencia urinaria
• Disminución del calibre del chorro de la orina o de la fuerza
• Prurito en los genitales
• Dolor en los genitales
• Lesiones en los genitales
• Tumor en los genitales

Genital Masculino

• Cambio en sus genitales o vida sexual por esta enfermedad (se completará con los antecedentes andrológicos en caso necesario)

Genital Femenino

• FUM
• Cambios en sus genitales por esta enfermedad o vida sexual (se completará con los antecedentes ginecológicos en caso necesario)

Nervioso

• Cefalea
• Jaqueca
• Migraña
• Convulsiones
• Temblores
• Desmayos
• Lipotimias
• Mareos
• Vértigo
• Afasia (visual, auditiva, etc.)
• Pérdida de la sensibilidad
• Debilidad en extremidades
• Parálisis de alguna parte de su cuerpo
• Paresias
• Problemas de equilibrio
• Incoordinación motriz
• Síncope
• Pérdida o trastornos de memoria

Psiquiátrico

• Cambios en el carácter
• Ansiedad
• Depresión
• Incapacidad para concentrarse
• Insomnio
• Alucinaciones
• Manías
• Fobias
• Demencia

Órganos de los Sentidos

Oídos

• Sordera
• Tinnitus
• Vértigo
• Otorragia
• Otorrea
• Otalgia
• Dolor detrás de la oreja

Ojos

• Alteraciones visuales
• Visión borrosa
• Diplopía
• Lagrimeo
• Epífora
• Comezón
• Fotofobia
• Dolor ocular
• Secreción ocular
• Ceguera

Piel

• Erupción
• Prurito
• Descamación
• Cambios en el color (ictericia, palidez, rubicundez, bronceado, cianosis)
• Cambios en la textura, humedad, temperatura. Distribución del pelo, grasa.
• Cambios recientes en sus lunares
• Cambios en los cabellos, uñas
• Lesiones de piel primarias y secundarias (ver apunte de exploración física de la piel, pelo y uñas)

Musculoesquelético

• Dolor muscular
• Inflamación de sus músculos
• Enrojecimiento, deformación de articulaciones
• Dolor articular
• Rigidez articular
• Problemas de espalda
• Adormecimiento de extremidades
• Hormigueos en extremidades
• Problemas de equilibrio
• Problemas para la marcha
• Debilidad muscular
• Parálisis
• Paresia
• Dolor, deformación, crepitación de huesos o articulaciones (semiología completa)

Hematopoyético

• Anemia: Palidez, anorexia, astenia, adinamia, hiporexia, palpitaciones, disnea. Se agrega a la anemia por falta de hierro: pica, geofagia, amilofagia, disfagia, termogénesis alterada, etc.
• Plaquetas alteradas en número o función: Tendencia a sufrir equimosis o petequias, sangrados, trombofilia.
• Ictericia (anemia hemolítica)
• Linfático: Adenomegalias, hiperestesias y supuración de ganglios linfáticos. Tendencia a sufrir infecciones.

Endocrino

• Para diabetes mellitus:
  • Polidipsia
  • Poliuria
  • Pérdida de peso
  • Polifagia
• Hipertiroidismo:
  • Nerviosismo, irritabilidad fácil
  • Sudación excesiva
  • Intolerancia al calor
  • Pérdida de peso
  • Palpitaciones, bochornos
  • Diarrea, mayor energía, calambres
  • Amenorrea, falta de concentración
• Hipotiroidismo:
  • Actividad intelectual disminuida
  • Memoria débil
  • Intolerancia al frío
  • Insomnio
  • Somnolencia
  • Anorexia
  • Estreñimiento
  • Prurito
  • Menorragias
  • Piel seca amarillenta
  • Pelo seco y grueso
• Addison. Hipofunción suprarrenal:
  • Debilidad, fatiga, hipotensión ortostática
  • Bronceado, pecas negras
  • Intolerancia al frío, mareos
  • Pérdida de peso, anorexia
  • Deshidratación
• Hiperfunción suprarrenal:
  • Hirsutismo, calvicie, acné
  • Voz profunda, amenorrea
  • Hipertrofia de clítoris
  • Aumento de musculatura y libido

Investigar síntomas de síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipopituitarismo en adultos, hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo.

Es para portafolio.

Antecedentes Personales Patológicos (APP)

• Padecimientos de la infancia: Infecciones por estreptococo beta hemolítico
• Fiebre reumática (valvulopatía reumática)
• Parotiditis
• Rubeola, sarampión
• Faringoamigdalitis (FAD) de repetición
• Hepatitis, brucelosis, paludismo, fiebre tifoidea, asma, rinitis alérgica
• Tuberculosis, estudio del COMBE
• Neuropatía, cáncer
• Parasitosis
• Alergias a ropa, plantas, alimentos, medicamentos
• Ovarios poliquísticos
• Infertilidad
• Cáncer de mama
• Enfermedad fibroquística
• Fibroadenoma mamario
• Enfermedades venéreas
• Infecciones de vías urinarias (IVU), cálculos renales, nefropatías
• SIDA
• Artropatías
• Hepatopatías
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía, colecistectomía, herniorrafias, etc.
• Traumatismos graves y sus secuelas
• Hipertensión arterial
• Hipertrigliceridemia
• Obesidad
• Tromboflebitis
• Evento vascular cerebral (EVC), infartos al miocardio
• Angina de pecho
• Marcapasos
• Várices
• Piezas dentarias postizas
• Hemorroides, hernias, úlcera péptica, colitis, pólipos intestinales, pancreatitis, amibiasis intestinal
• Cáncer de colon, próstata, mama o cervicouterino
• Sinusitis, laringitis, epistaxis, rinitis alérgica, neumonía, EPOC, asma
• Sordera, uso de audífonos para escuchar
• Padecimientos mentales, ausencias
• Convulsiones, ansiedad, depresión
• Cuadros de agresión
• Meningitis o encefalitis en la infancia, traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Endocrinopatías: tiroides, páncreas, suprarrenales, hipófisis, gónadas
• Enfermedades hemorrágicas
• Transfusiones
• Grupo y Rh
• Leucemia, hemofilia, púrpuras
• Exposición a radiación de Rx, neutrones, rayos gamma, partículas alfa, beta
• Prótesis
• Enfermedades de la piel y anexos, etc.

Exploración Física

• Signos vitales, talla y peso
• Hábitus exterior; exploración física de cabeza a pies

Al final de la HC, se reportan los resultados de laboratorio y gabinete (tal como están en el expediente clínico). Las radiografías o electrocardiogramas (ECG) se pueden tomar fotos y anexar.

Hasta aquí termina la HC escrita.

Nota: En este momento, la HC puede estar incompleta, por lo que el proceso diagnóstico se realizará en la nota de ingreso, y termina la HC con los resultados de laboratorio y gabinete (sin interpretación)

Firma del médico que elaboró la nota de ingreso con la fecha