HISTORIA CLÍNICA – EXAMEN DE GRADO

Postulante:_______________________________ Fecha:__________

Hospital:_______________________________ Hora:__________

Servicio:_______________________________

Cama:_______________________________

1. Datos de Filiación

(10 datos – Antecedentes Epidemiológicos – Accesibilidad al Servicio)

2. Fuente de la Historia o Grado de Confianza

Mismo paciente que amerita relativa confianza / Madre del paciente

3. Motivo de Consulta

(Terminología médica / Hasta 3 motivos)

_______________________________

4. Enfermedad Actual (Cronología)

1. Fecha de inicio del cuadro
2. Síntomas principales
3. Antecedentes importantes
4. Laboratorio / Procedimientos
5. Evolución (Día de internación – Fecha inicio del cuadro – Acompañantes)

5. Antecedentes Personales No Patológicos

Vivienda: Propia, de ladrillo, cuenta con servicios básicos. Mascotas: No refiere / Gato.

Alimentación: Variada, con predominio de carbohidratos y lípidos. Drogas: Medicamento que toma actualmente / Tabaco / Alcohol.

Inmunizaciones: No refiere / No porta carnet / Desconoce. Actividad Física: _______________________________

5.1. Antecedentes Personales No Patológicos Pediátricos

A. Prenatales:

¿Dónde? ¿Cuántos? Serologías. Alimentación: LME 6 meses / LMC 2 años / Actualmente comparte olla materna familiar.

B. Perinatales:

Producto único vivo obtenido de un embarazo de ______ semanas por parto vaginal / cesárea con llanto inmediato. Peso: ______ Talla: ______. Inmunizaciones: Completas / Refiere completas (no porta carnet).

Desarrollo Psicomotriz: No recuerda / RN patalea / 3 meses sostiene cabeza.

C. Postnatales:

Alojamiento conjunto. 6 meses sostiene tórax / 9 meses gatea / 12 meses camina / 1 sola cosa hasta la fecha.

6. Antecedentes Personales Patológicos

Alergias: Desconoce. Cirugías: Apendicectomía convencional 2012 / Cesárea a razón de macrosomía / Desconoce razón.

Enfermedades de la Infancia: IRAS y ERAS propias de la edad. Transfusiones: _______________________________

Enfermedades del Adulto: HTA 2015 en tratamiento con Losartan / Mal apego al tratamiento / No recibe tratamiento. Hospitalizaciones: 1 en 2020 a razón de _______________________________ / Cirugías previas.

Traumatismos: No refiere.

7. Antecedentes Gineco-Obstétricos

G: ______ P: ______ A: ______ C: ______ (No toma en cuenta el embarazo actual). IVSA: Inicio de vida sexual activa a los ______ años.

FUM: ______ FPP: (Regla de Naegele) ______. Número de parejas sexuales: ______

Menarca: 13 años (Telarca marca la pubertad – 8 años). PAP: Último en agosto 2023 / Aparentemente normal / Sin particularidad.

Ciclo Menstrual: Ciclos regulares o irregulares. MPF: Método de planificación familiar / No refiere / T de cobre.

8. Antecedentes Familiares

Padre: 68 años, aparentemente sano. Pareja: No refiere.

Madre: 65 años, DM2 en tratamiento médico / Sin tratamiento. Hijos: No refiere.

Hermanos: 5, vivos aparentemente sanos.

9. Revisión por Sistemas

SNC: Sin particularidad / Clínicamente estable / Sin alteración. SGU: _______________________________

SCP: Referido en enfermedad actual. SME: _______________________________

SGI: _______________________________

En pacientes pediátricos no se hace revisión por sistemas.

10. Examen Físico General

Estado General: Paciente en decúbito, regular hemodinámicamente estable, consciente, orientado en las 3 esferas (Tiempo, Espacio y Persona), afebril, normohidratado, con signos vitales de / sin signos de dificultad respiratoria. / RN activo y reactivo a estímulos externos.

Signos Vitales y Funciones Fisiológicas

• Piel y Mucosas: Clara u oscura con elasticidad y turgencia +, mucosa húmeda y rosada.
• Cabeza: Normocefálico, con implantación pilosa adecuada de tipo femenino o masculino. / Fontanelas: _______________________________
• Ojos: Párpados simétricos, cejas bien implantadas con cabeza, cuerpo y cola, pestañas delgadas, escleras blancas, pupilas isocóricas fotorreactivas.
• Nariz: Piramidal, tabique no desviado, fosas nasales aparentemente permeables.
• Boca: Labios delgados / simétricos, arcada dentaria en regular estado de conservación / incompletas / prótesis, lengua móvil, orofaringe no congestiva.
• Oídos: Bien implantados, CAE aparentemente permeables.
• Cuello: Cilíndrico, móvil.
• Tórax Adulto y Pediátrico: I: Simétrico / Cilíndrico. PA: Elástico y expansible, vibraciones vocales. PER: Sonoridad conservada. AUS: **Cardíaco:** Ruidos cardíacos (R1-R2-R3-R4) rítmicos regulares, normofonético (volumen) / hipo / hiper, sin soplos. **Pulmonar:** Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreagregados.
• Tórax Obstétrico Anterior: I: Mamas simétricas secretoras de calostro, areolas hiperpigmentadas. PA: Mamas turgentes. PER: Examen diferido. AUS: Corazón rítmico, etc.
• Tórax Obstétrico Posterior: I: Cilíndrico simétrico. PA: Elasticidad y expansión conservada y vibraciones vocales. PER: Sonoridad en ambos campos pulmonares. AUS: Murmullo vesicular conservado en ambos campos.
• Abdomen: I: Plano / Semigloboso a expensas de útero grávido / Globoso a expensas de tejido celular subcutáneo. AUS: RHA (+) normoactivos / disminuidos. PER: Timpanismo / Hepatomegalia, matidez / Matidez hepática, y en hipogastrio, resto timpánico. PA: Blando / Rígido / Depresible (doloroso – no doloroso) a la palpación (superficial – profunda), blando depresible donde se palpa altura uterina 2 cm con feto en situación longitudinal o transversa en posición con dorso derecho presenta. Puntos ureterales – Giordano (-).
• Genitales: Propios del sexo femenino, genitales hiperpigmentados, loquios hemáticos en moderada cantidad no fétidos, episiorrafia sin signos de infección, paciente niega el examen físico, lo firma / No se hace tacto vaginal. Puntos ureterales – Giordano (-).
• Extremidades: Trofismo y tono conservado, llenado capilar < 2 segundos. Si presenta edema, hasta qué altura y en ++ Godet.
• Sistema Nervioso: Glasgow 15/15 (O:4 V:5 M:6).

11. Impresión Diagnóstica

Clínico:

1. Diagnóstico Sindrómico: _______________________________
2. Sospecha Diagnóstica: _______________________________

Gineco-Obstétrico:

1. G: ______ P: ______ A: ______ C: ______
2. Embarazo de ______ semanas por FUM.
3. Patología: (Puerperio fisiológico)
4. Feto único vivo por movimientos fetales (RN de sexo masculino. Peso: ______ Talla: ______)

Pediátrico:

1. Patología: _______________________________
2. Eutrófico (talla normal para la edad) Nutricional.
3. Inmunizaciones: (Completas, adecuadas para la edad, no porta carnet)
4. Desarrollo Psicomotriz: (Adecuado para la edad) Movimientos finos, gruesos, lenguaje, social.

12. Conducta

1. Internación
2. Medidas generales
3. Soluciones
4. Medicamentos
5. Laboratorios
6. Control general de enfermería
7. Comunicar cambios

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