Historia Clínica y Examen Físico Torácico

Anamnesis Próxima

• Dolor torácico
• Tos
• Expectoración
• Hemoptisis
• Disnea
• Ruidos respiratorios audibles por el paciente o durante la entrevista
• Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del sueño
• Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

El poder diagnóstico de estos síntomas aumenta en la medida que se precisan sus características significativas a través de un interrogatorio metódico.

Dolor Torácico

Sitio de origen

• Pleura: Dolor intenso «en clavada o puntada» que aumenta con la inspiración y con la tos, hasta el punto de dificultarlas o impedirlas. Ejemplo: Pleuroneumonía, infarto pulmonar, neumotórax.
• Nervios intercostales: Dolor en trayecto que aumenta con la presión directa o el movimiento. Ejemplo: Herpes zóster, discopatía.
• Costillas: Dolor local que aumenta al comprimir y con movimientos. Ejemplo: Fracturas costales, mieloma múltiple, metástasis costales.
• Músculos y estructuras fibrosas del tórax: Dolor sordo o cansado, se relaciona con posiciones y movimientos. Ejemplo: Miositis, fibrositis, trauma.
• Miocardio: Dolor opresivo en región precordial, irradia al lado izquierdo del cuello, mandíbula, brazo y/o epigastrio. Aparece al esfuerzo y alivia con vasodilatadores. Si hay angustia, sudoración y persistencia del dolor, pensar en infarto al miocardio.
• Pericardio: Similar a la angina, pero no aparece con el esfuerzo, aumenta con el decúbito y alivia al sentarse. Ejemplo: Pericarditis.
• Aorta: Dolor intenso en esternón, dorso y extremidades inferiores, con déficit de pulsos. Ejemplo: Aneurisma disecante.
• Esófago, estómago y páncreas: Se relaciona con la alimentación y deglución, y tiene ritmicidad. Ejemplo: Esofagitis, úlcera gastroduodenal, pancreatitis.

Evaluación de la Tos

La tos es un reflejo defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones del aparato respiratorio mediante espiraciones explosivas y violentas.

Los receptores de este reflejo son terminaciones nerviosas situadas especialmente en la laringe, tráquea y bifurcaciones de los bronquios de grueso y mediano calibre.

• Producción de 75-100 ml de secreciones al día.
• Las secreciones también pueden provenir de las vías aéreas supraglóticas.
• En ausencia de secreciones puede existir tos por irritación de receptores tusígenos por otros estímulos como el aumento de la rigidez del intersticio pulmonar, enfermedades pleurales, enfermedades del conducto auditivo.

Fisiología de la Tos

Dos vías nerviosas participan en la tos:

• La vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel del bulbo raquídeo.
• La vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico.

Fases de la Tos

• Fase inicial, que corresponde a una inspiración profunda.
• Fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la presión intratorácica.
• Fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma súbita, produciendo un escape explosivo del aire atrapado en la vía aérea.

Clasificación de la Tos

• Tos aguda: tiene menos de 3 semanas de evolución.
• Tos crónica: tiene más de 3 semanas de evolución.
• Tos productiva
• Tos seca
• Tos irritativa
• Tos débil

Análisis de la Tos

• Producción y eliminación de secreciones.
• Modo de comienzo.
• Duración.
• Intensidad.
• Factores desencadenantes.
• Tonalidad y timbre.
• Relación con otros síntomas respiratorios.
• Complicaciones.

Expectoración

• Cantidad
• Composición
• Color
• Consistencia, viscosidad y adhesividad.
• Olor
• Elementos macroscópicos especiales.

Características de la Expectoración

• Transparente: mucus
• Amarilla o verde: glóbulos blancos
• Herrumbrosa: neumococo
• Café: pus retenido
• Rojo: sangre (hemoptisis)
• Rojo oscuro: infarto o cáncer pulmonar
• Rosado: edema pulmonar

Hemoptisis

• Expectoración de sangre.
• Expectoración hemoptoica: eliminación de secreciones teñidas con sangre.
• Importante determinar:
  • Cantidad de sangramiento
  • Sitio de sangrado

Disnea

Definición

Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria.

Polipnea, taquipnea, hiperpnea.

Causas

• Aumento de la demanda respiratoria
• Disminución de la capacidad del efector toraco-pulmonar.
• Disminución del umbral de percepción.

Tipos de Disnea

• Ligada al esfuerzo físico
• Paroxística obstructiva o sibilante
• Paroxística nocturna
• Ortopnea

Ruidos Respiratorios Audibles

• Producidos por burbujeo de aire en secreciones traqueales.
• Sibilancias

Trastornos de la Respiración Asociados al Sueño

• Ronquidos estrepitosos (hipotonía faríngea)
• Periodos de apnea (mayor a 10 segundos)

Síntomas Asociados a Insuficiencia Respiratoria

Su traducción en molestias para el paciente puede ser relativamente pobre, ya que la anormalidad de los gases respiratorios en la sangre arterial da síntomas inespecíficos o tardíos.

• Hipoxemia
• Hipercapnia

Anamnesis Remota

• Antecedentes mórbidos
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Tuberculosis
• Resultados de exámenes radiográficos previos
• Afecciones rino-sinusales
• Neumonías
• Coqueluche y sarampión complicado
• Alergias
• Afecciones cardíacas
• Aspiración de material extraño
• Condiciones que favorecen las embolias pulmonares
• Neoplasias
• Enfermedades o condiciones que facilitan las infecciones
• Uso de drogas capaces de afectar al aparato respiratorio
• Antecedentes ocupacionales
• Hábitos y adicciones
• Variaciones del estado nutricional
• Antecedentes epidemiológicos
• Antecedentes familiares

Examen Físico Torácico

Topografía Torácica

Para referirse a la localización de los hallazgos del examen físico torácico se han descrito múltiples líneas, puntos de referencia y zonas convencionales.

Puntos de Referencia

• Ángulo de Louis (2° par de costillas)
• Séptima cervical.
• Vértice escapular (7° costilla)

Líneas

• Verticales:
  • Medioesternal: separa hemitórax derecho e izquierdo.
  • Medioclavicular.
  • Axilares anterior, media y posterior.
  • Espinal.
• Horizontales:
  • Tercera costal.
  • Sexta costal.

Zonas

• Hueco supraclavicular: proyección de vértices pulmonares.
• Región infraclavicular: hilios pulmonares y parte de lóbulos superiores.
• Región mamaria: lado derecho lóbulo medio, lado izquierdo segmento lingular del lóbulo superior izquierdo.
• Hipocondrios: zona mixta toracoabdominal, contiene las cúpulas diafragmáticas.
• Regiones axilares: se proyectan los lóbulos superiores e inferiores del pulmón.

Inspección

• Observación del tórax.
• Estado de la piel:
  • Indicadores de trauma.
  • Cicatrices.
  • Quemaduras.
• Postura y actitudes.
• Cianosis.
• Hipocratismo digital.

Conformación y Deformidades del Tórax

• Visualizar el tórax por anterior, posterior, laterales.
• Tórax en tonel.
• Cifoescoliosis.
• Pectum carinatum.
• Pectum excavatum.
• Tórax raquítico.

Movilidad Respiratoria

• Tipo general de respiración: abdominal y costal inferior.
• Variaciones según requerimientos: frecuencia respiratoria, costal superior, uso de musculatura accesoria.
• Simetría de la movilidad.

Formas de Movilidad Anormal

• Uso de musculatura accesoria: contracción durante la inspiración, esternocleidomastoideo.
• Alternancia: respiración abdominal y costal superior.
• Respiración paradójica: inversa de la respiración normal.
• Tórax volante.
• Retracción del reborde costal inferior (enfisema).
• Tiraje.

Alteración del Ritmo de la Respiración

• Respiración de Cheyne-Stokes: Periodos de apnea con periodos en que la ventilación aumenta progresivamente, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo periodo de apnea.
• Respiración de Biot: Los periodos de ventilación empiezan y terminan abruptamente, manteniendo volúmenes corrientes aumentados e iguales.
• Respiración de Kussmaul: Se caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa.

Palpación

• Sensibilidad dolorosa.
• Tumores no visibles.
• Vibraciones vocales: zona condensada, mayor vibración.
• Frémitos: originado por ruidos respiratorios de tonalidad baja.
• Temperatura de la piel.
• Flexibilidad y expansión del tórax.
• Adherencia de cicatrices.

Percusión

• Directa.
• Indirecta.
• Sonoridad normal
• Matidez
• Submatidez
• Hipersonoridad
• Timpanismo

Tipos de Sonidos en la Percusión

• Resonancia o sonoridad normal: Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto de otros órganos (región subclavicular).
• Matidez o macidez: Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido (muslo).
• Submatidez: Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y la matidez de un sólido.
• Hipersonoridad: Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.
• Timpanismo: Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

Auscultación

Historia

Desde los inicios de la medicina ha existido un gran interés por conocer los ruidos respiratorios, como una herramienta clave en el diagnóstico de las más diversas patologías.

Se han utilizado diversos métodos que han ido evolucionando desde la auscultación directa, hasta el uso del estetoscopio que ha variado en su forma y empleo de materiales desde su invención por Laennec en 1816.

Estetoscopios

• Largo aproximado: 70 cm.
• Componentes o partes del estetoscopio: campana, olivas, 2 tubos de acero inoxidable y 1 tubo de PVC (cloruro de polivinilo).
• Hay modelos clásicos, pediátricos, cardiológicos, veterinarios, electrónicos, etc.

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica. Diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

La auscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos.

La auscultación es el procedimiento del examen físico torácico que tiene mayor rendimiento.

Clasificación de Ruidos Auscultatorios

• Ruidos de la respiración
  • Ruidos respiratorios normales
    • Ruido laringotraqueal
    • Murmullo pulmonar
  • Alteraciones del ruido respiratorio
    • Respiración ruidosa
    • Respiración soplante (tubario)
    • Disminución o abolición del murmullo pulmonar
• Transmisión de la voz
  • Normal
  • Broncofonía
  • Egofonía

Ruidos de la Respiración

Ruido Respiratorio Normal

• Ruido laringotraqueal: Se escucha en ambas fases de la respiración, es un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter rudo y áspero que se genera por turbulencias del aire en la tráquea y bronquios mayores de 4 mm.
• Murmullo pulmonar: La auscultación de las zonas del tórax que se superponen a parénquima pulmonar alejado de los grandes bronquios revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la inspiración, pero solo la mitad o menos de la espiración.

Ruidos Agregados o Adventicios

• Continuos
  • Roncus
  • Sibilancias
  • Estridor
• Discontinuos
  • Crepitaciones
  • Frotes pleurales
• Estertores traqueales

Alteraciones del Ruido Respiratorio

• Respiración ruidosa: En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la respiración de reposo puede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios estrechados.
• Respiración soplante y soplo tubario: Es de intensidad y tonalidad altas y se escucha en ambas fases de la respiración. Cuando la condensación es parcial o de menor extensión, el ruido bronquial solo retiene parte de sus características, siendo denominado respiración soplante, cuya diferencia con el tubario es solo cuantitativa.
• Disminución o abolición del murmullo pulmonar: Esta alteración se debe a una disminución de la ventilación o a factores que entorpecen la transmisión del murmullo pulmonar hasta el oído del examinador, pudiendo ser generalizada o localizada.
• Espiración prolongada: Cuando hay obstrucción bronquial, esta se acentúa durante la espiración.

Transmisión de la Voz

• Normal: El paciente debe decir pausadamente palabras que por sus letras «erre» producen vibraciones adecuadas para su transmisión a través del aparato respiratorio.
• Aumento de la transmisión de la voz o broncofonía (relación con soplo tubario).
• Egofonía o voz de cabra (derrame pleural).
• Disminución o abolición de la voz transmitida (aire, tejido adiposo, obstrucción bronquios gruesos).

Ruidos Agregados o Adventicios

• Continuos:
  • Roncus.
  • Sibilancias.
  • Estridor.
• Discontinuos:
  • Crepitaciones.
  • Frotes pleurales.
  • Estertores traqueales.