Infecciones de la Piel: Barrera Inmunológica Natural

La piel es la primera barrera contra la agresión e invasión de agentes patógenos, tales como bacterias, virus, hongos y parásitos. Es una barrera inmunológica natural. Las infecciones de piel y faneras, también conocidas como infecciones de tejidos blandos, abarcan un conjunto de infecciones que afectan a la piel y sus anexos cutáneos como pelo y uñas, así como tejido celular subcutáneo, fascias y músculo esquelético.

Estructura de la Piel

Epidermis

Porción más delgada y externa. La capa más superficial, el estrato córneo, está formado por células muertas que contienen una proteína impermeable: queratina. Cuando la epidermis está intacta es una barrera eficaz contra los microorganismos.

Dermis

Capa interna y relativamente gruesa de la piel. Compuesta por tejido conectivo. Los folículos pilosos, conductos de las glándulas sudoríparas y conductos de las glándulas sebáceas de la dermis son las vías utilizadas por los microorganismos para ingresar en la piel y penetrar en los tejidos más profundos. La transpiración provee humedad y algunos nutrientes para el crecimiento microbiano. Contiene sal, que inhibe algunos microorganismos. Enzima lisozima que degrada paredes celulares. Péptidos antimicrobianos (defensinas). El sebo, secretado por las glándulas sebáceas, es una mezcla de lípidos (ácidos grasos insaturados), proteínas y sales que evita que la piel y el pelo se resequen. Los ácidos grasos inhiben el crecimiento de algunos patógenos, pero también es un aporte importante de nutrientes para los microorganismos.

Microbiota de la Piel

En las zonas superficiales de la piel, algunas bacterias aerobias producen ácidos grasos a partir del sebo, lo que inhibe a varios microorganismos y permite la proliferación de las bacterias mejor adaptadas. Las zonas del cuerpo más húmedas (axilas e ingle), tienen poblaciones más numerosas y son las principales determinantes del olor corporal. Lavado de manos, eliminación de la microbiota transitoria y reducción de la residente.

• Staphylococcus coagulasa negativo
• Micrococcus
• Corynebacterium xerosis
• Difteroides
• Malassezia spp
• Rhodotorula
• Candida albicans
• Staphylococcus aureus

Enfermedades Microbianas de la Piel

• Vesículas: Lesiones pequeñas y llenas de líquido.
• Ampollas: Vesículas de más de 1 cm de diámetro.
• Máculas: Lesiones planas y enrojecidas.
• Pápulas: Lesiones sobreelevadas.
• Pústulas: Lesiones con pus.
• Exantema: Erupción de la piel que se origina en procesos patológicos.

Tipos de Infecciones Bacterianas

Infecciones bacterianas primarias: Se producen cuando el agente bacteriano invade una piel previamente sana.

Infecciones bacterianas secundarias: Se originan sobre la piel previamente dañada.

Infecciones bacterianas sistémicas: Cursan con manifestaciones cutáneas.

Patogenia:

• Infección directa de la piel
• Enfermedad mediada por toxina
• Enfermedad originada por mecanismo inmunológico

Infecciones Bacterianas Primarias

Impétigo

Infección purulenta localizada y superficial de la piel, frecuente en niños en edad escolar con bajo nivel socioeconómico (climas cálidos y húmedos). Las lesiones son a menudo numerosas y comienzan con vesículas que rápidamente se convierten en pústulas que al romperse dejan cicatrices. Es una infección cutánea superficial muy contagiosa.

• Impétigo contagioso: producido por Streptococcus pyogenes.
• Impétigo ampollar: producido por Staphylococcus aureus.

Tratamiento: Cefalexina (7 días de tratamiento) – cefalosporina de 1 generación. La penicilina ha presentado resistencia. Fluorquinolonas (resistencia de los SAMR). Sulfatrimetropin, actividad sobre S. aureus, pero no frente a S. pyogenes.

Foliculitis

Inflamación del folículo sebáceo. Agente más frecuente: Staphylococcus aureus. Se manifiesta por una pápula que evoluciona a una pústula centrada por un pelo.

Forúnculo

Nódulo inflamatorio profundo, alrededor de un folículo piloso generalmente afectado de una foliculitis superficial. El agente más frecuente es S. aureus. Puede acompañarse de fiebre y afectación del estado general. A veces invade el torrente sanguíneo y cursa con metástasis a distancia. Infección localizada en el folículo piloso, con extensión a la dermis adyacente, dando como resultado una cicatriz. Nódulo inflamatorio profundo, doloroso, rojizo, se hace fluctuante y el contenido suele drenar espontáneamente. El principal agente causal es el S. aureus. Tratamiento: cremas dérmicas de mupirocina.

Ántrax

Infección profunda de un grupo de folículos contiguos con cambios inflamatorios intensos. El agente más frecuentemente encontrado es S. aureus. Cursa con afectación importante del estado general.

Erisipela

Es una inflamación de la dermis superficial y de los vasos linfáticos ocasionada por el Streptococo betahemolítico del grupo A como germen más frecuente. Cursa como una placa eritematosa bien delimitada, brillante y caliente que se extiende rápidamente y que presenta un aspecto «en piel de naranja». Se acompaña de fiebre y de malestar general.

Erisipela: Infección superficial de la piel bien delimitada. Se distingue de otras infecciones cutáneas por:

• Lesiones elevadas sobre el nivel de la piel circundante
• Línea clara de demarcación entre el tejido infectado y el sano

El germen responsable (99% de los casos) es el Streptococcus grupo A. Muestras clínicas: biopsias, heridas abiertas y heridas cerradas. Útil la prueba serológica del ASO. Tratamiento: Penicilina. Principal complicación: síndrome de shock tóxico (exotoxina pirogénica).

Celulitis

Es una infección de la piel que afecta tejidos subcutáneos más profundos que la erisipela. Los agentes etiológicos más frecuentes son el Streptococo betahemolítico del grupo A y S. aureus. Consiste en una lesión eritemato – edematosa, caliente y dolorosa con bordes mal definidos a diferencia de la erisipela. Se acompaña de fiebre y de malestar general.

Fascitis Necrotizante

Streptococcus y otros gérmenes pueden causar necrosis de la fascia superficial. Se manifiesta como una placa rojiza o ampollar muy dolorosa que se necrosa en los días posteriores. Se acompaña de compromiso importante del estado general.

Infecciones Bacterianas Secundarias

Se incluyen en este grupo a las infecciones que ocurren en áreas de piel previamente dañadas por contusiones, quemaduras, dermatitis eccematosas, picaduras, erupciones vesiculo – ampollares, infecciones micóticas y viriásicas entre otras. En general son lesiones polimicrobianas, que no presentan una morfología característica, pues ésta depende más de la alteración cutánea previa.

Infecciones Bacterianas Sistémicas

Escarlatina

Ocasionada por S. pyogenes a través de sus toxinas eritrogénicas A, B, y C. Suele afectar a niños entre los 2 y 10 años de edad. Comienza con un cuadro de faringoamigdalitis purulenta, que se acompaña de un exantema. Las enfermedades de la piel van desde afecciones leves a graves, algunas de ellas mortales, éstas son: Impétigo, Erisipela, Celulitis.

Infecciones en Pie Diabético

El cultivo de la lesión tiene un crédito muy bajo: se obtiene por punción y puede ser positivo sólo en el 5 a 20 % de los casos. La mayor parte de los cuadros de celulitis que son de manejo ambulatorio, no necesitan de cultivo de partes blandas. La creciente participación del Estafilococo meticilino resistente en la comunidad (SAMR-C), a veces obliga a realizar cultivos en pacientes de riesgo, como por ejemplo en infecciones severas, forunculosis recidivante, abscesos cutáneos, pacientes adictos a narcóticos, o inmunodeprimidos como en los HIV. El cultivo se hace por punción en la parte más inflamada de la celulitis. Se utiliza una aguja y jeringa secas y no se recomienda emplear solución fisiológica. Los hemocultivos son positivos en pocos casos (2 a 4 %) y sólo se realizan en pacientes con criterios de internación.

Los agentes causales más comunes son:

• S. aureus
• S. pyogenes

En pacientes con heridas contaminadas con tierra o agua dulce, aumenta el riesgo de Aeromonas. En agua salada, Vibrio spp. En pacientes drogadictos o VIH aumenta el riesgo de SAMR.

Tratamiento: Cefalexina oral. 7 a 14 días. Ampicilina, amoxicilina. S. meticilino resistente puede tener el gen que codifica la toxina PVL (toxina de Panton Valentine), capacidad de producir necrosis celular que simula picaduras de insectos.

Infecciones Necrotizantes de Piel y Partes Blandas

Son una situación de emergencia que debe ser rápidamente diagnosticada. Los pacientes deben ser internados y sometidos a cirugía.

Mordedura de Animales

• S. Aureus
• Pasteurella multocida
• Bacteroides
• Fusobacterium
• Prevotella
• S. pyogenes

Las mordeduras de gatos se infectan con mayor frecuencia (28 – 86%), que la de los perros (3 – 18% de los casos).

Una infección del pie diabético se define como un proceso infeccioso infra maleolar del pie, en una persona con diagnóstico de diabetes. El diagnóstico de la infección es clínico, mediante la presencia de secreciones purulentas o al menos 2 de las manifestaciones cardinales de inflamación (calor, rubor, induración o dolor). No todas las úlceras en diabéticos se encuentran infectadas.

Complicaciones del pie diabético (ulceraciones): amputación no traumática, enfermedad vascular periférica, trastornos de la piel.

Los métodos de cultivos tradicionales, para determinar los agentes que causan una infección en las heridas, incluyen el frotamiento de la superficie de la herida con una esponja de algodón (hisopado), aspiración de secreciones purulentas y una obtención del tejido mediante biopsia.

• Cultivo de líquido o pus obtenido mediante aspirado
• Cultivo de tejido infectado mediante desbridamiento
• Biopsias del tejido (método estándar)
• Hemocultivos

• S. aureus (SAMR)
• S. pyogenes
• S. grupo A, C, G especialmente grupo B
• P. aeruginosa

Tipos de Muestras

La recolección y transporte adecuado del material clínico depende de diversos factores como diagnóstico clínico, tejido afectado, tipo de lesión y estado general del paciente. Esta etapa es fundamental para el éxito del diagnóstico microbiológico. Debe asegurarse una cantidad suficiente de muestra representativa del sitio de infección, que permita realizar todos los exámenes de laboratorio. La calidad de la muestra está en directa relación con el rendimiento y sensibilidad del examen en el laboratorio. Las principales muestras representativas de infecciones en piel y sus anexos corresponden a secreción, aspirados, raspado, biopsias y pelos arrancados con pinza.

Heridas Superficiales

Por medio de tórulas, sacar el pus eligiendo zonas profundas, sin tocar bordes adyacentes a la piel y previa antisepsia. La muestra debe ser colocada en medio de transporte (Stuart) y ser enviada al laboratorio antes de 2 horas, mantenida a temperatura ambiente. Esta muestra es destinada a tinción de Gram, cultivo aeróbico y cultivo micológico.

Aspirados

Las muestras de aspirado pueden proceder de úlceras, hematomas, abscesos y fístulas, siendo este un procedimiento médico que requiere una antisepsia previa. La muestra (2ml aprox) debe ser colocada en frasco o tubo estéril para ser enviada al laboratorio antes de 2 horas para búsqueda de bacterias aeróbicas y hongos, y en frasco de transporte para anaerobios por hasta 24 horas. En algunas muestras de fístulas, puede usarse tórulas profundas. Esta muestra es destinada a tinción de Gram, cultivo aeróbico, cultivo micológico y cultivo anaeróbico.

Biopsias

Las biopsias pueden provenir de una lesión cutánea o subcutánea, así como de la zona profunda y del borde de una úlcera. Procedimiento médico y el tejido debe ser colocado en un frasco estéril con suero fisiológico estéril. En la mayoría de los casos, el la biopsia se macera en mortero estéril para su procesamiento en el laboratorio, pero en el caso de algunas micosis (zigomicosis) el tejido es cortado con bisturí para evitar destruir al hongo. Muchas veces esta muestra es dividida y una fracción es colocada en frascos con formol para su análisis anatomopatológico. La biopsia es sometida a tinción de gram, preparación a fresco para hongos, cultivo aeróbico, anaeróbico y micológico. Según la sospecha clínica, en abscesos y biopsias, se puede incluir la baciloscopía y cultivo de Koch para Micobacterium spp.

Una correcta toma de muestra le permitirá al laboratorio realizar una correcta identificación del agente etiológico.