CONCEPTO Y CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS

Infección que se presenta en un paciente ingresado en un hospital u otro establecimiento de atención de la salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso (OMS). Paciente hospitalizado: Disminución de defensas por enfermedad de base y tratamientos. Centros hospitalarios: Flora hospitalaria endémica formada por microorganismos especialmente resistentes. Las infecciones hospitalarias suponen elevados costes económicos y sociales.

MANIFESTACIONES DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS

Estas infecciones pueden manifestarse durante su estancia hospitalaria o incluso después del alta. También se incluyen en esta categoría las infecciones que afectan a las visitas y al personal que trabaja en el hospital. Incluye también las infecciones con estas características que se producen en los centros de atención primaria.

CONSECUENCIAS

• Aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad.
• Producción de elevados costes económicos y sociales.

Los costes económicos son tanto directos como indirectos. Costes directos: aumento de la estancia hospitalaria en 5 o 10 días, diagnóstico de la infección y las medidas terapéuticas (medicamentos). Costes indirectos: retraso del paciente en incorporarse a su puesto de trabajo y las consecuencias legales que se generan. Existen factores en estas infecciones que no son modificables, pero otros sí lo son. Muchos de los modificables están relacionados con la calidad de la atención sanitaria de los profesionales de la salud; actuando sobre estos factores se puede reducir la tasa de infección nosocomial. La OMS considera como aceptables las tasas de infección nosocomial comprendidas entre el 7 y 10 %.

DISTRIBUCIÓN Y FRECUENCIA

• Afectan a todos los países, mayor tasa en países en vías de desarrollo.
• Mayores tasas en determinados servicios: neonatología, unidad de cuidados intensivos, hemodiálisis, quemados, oncología, ortopedia y trasplantes.

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN HOSPITALARIA

• Condiciones que aumentan la probabilidad de que un paciente desarrolle una infección hospitalaria.
• Tipos:
  • Intrínsecos: edad y enfermedades de base.
  • Extrínsecos: tratamientos inmunosupresores, antibioterapia, técnicas de diagnóstico y tratamiento invasivas.

Factores intrínsecos

Son debidos al paciente y, por tanto, no son modificables: edad y enfermedades de base. La edad, debido a su influencia en el sistema inmune, y las enfermedades de base son con las que ingresa el paciente en el hospital. Las poblaciones más afectadas son niños menores de un año y ancianos. Las enfermedades de base son:

• Diabetes mellitus
• Leucemia
• Neoplasia
• Insuficiencia renal
• Malnutrición por desnutrición u obesidad
• Enfermedades autoinmunes
• SIDA

Factores de riesgo extrínsecos

Se deben a los tratamientos que recibe el paciente en el centro asistencial. Su principal efecto es que provocan un estado de inmunosupresión. Estos factores son:

• Tratamientos inmunosupresores: quimioterapia, radioterapia, corticoides.
• Antibioterapia: puede producir disminución de las defensas, alteración de la flora normal del paciente y resistencia bacteriana.
• Técnicas de diagnóstico y tratamiento: vulneran las defensas de la piel y mucosas y permiten la entrada de microorganismos:
  • Endoscopias
  • Biopsias
  • Sondaje urinario
  • Catéter vascular
  • Prótesis
  • Respiración mecánica
  • Intervenciones quirúrgicas

CADENA EPIDEMIOLÓGICA EN INFECCIONES HOSPITALARIAS

• Agentes causales:
  • BACTERIAS: Bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos, bacterias anaerobias.
  • VIRUS: En servicios de pediatría, infecciones respiratorias e intestinales.
  • HONGOS: Oportunistas, en antibioterapias prolongadas y disminución de defensas.
  • PARÁSITOS: Poco frecuentes, se dan en hacinamiento y mala higiene.

FUENTES DE INFECCIÓN

• ENDÓGENA: El agente causal forma parte de la flora del paciente. Agente causal desplazado de su hábitat normal. Sobrecrecimiento del agente causal.
• EXÓGENA: El agente causal es de otros pacientes o personal sanitario.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

• DIRECTA: contacto físico (principalmente a través de las manos) y por el aire.
• INDIRECTA: fómites, alimentos, medicamentos, antisépticos contaminados.

HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Candidato a enfermar por la vulneración de sus defensas naturales y por estado de inmunodepresión.

Localizaciones más frecuentes:

• Infecciones de las vías urinarias.
• Infecciones de la herida quirúrgica.
• Bacteriemias.
• Otras localizaciones.

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Han presentado la segunda localización más frecuente de las infecciones hospitalarias después de las infecciones urinarias, pero el estudio EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España) de los últimos años la sitúa en el primer puesto. Presentan tasas de mortalidad elevada; las más graves son las neumonías, que aparecen en cuidados intensivos. Los agentes causales más importantes son bacterias Gram negativas, virus y, en pacientes inmunodeprimidos, hongos. La fuente de infección puede ser endógena y provenir de la nariz y faringe del paciente o exógena de los equipos empleados. Mecanismo de transmisión: contacto directo, generalmente con las manos del personal sanitario o a través del aire y instrumentos contaminados.

Factores de riesgo:

• Pacientes que hayan padecido neumonía anteriormente.
• Pacientes con alteraciones del reflejo tusígeno.
• Pacientes con alteraciones del epitelio respiratorio.
• Pacientes con convulsiones.
• Pacientes sedados.
• Administración de antibióticos y bloqueantes neuromusculares.
• Broncoscopia.
• Traqueotomía.
• Intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Lavado de manos previo y posterior a la atención de cada paciente.
• Eliminación correcta de las secreciones.
• Medidas de fisioterapia respiratoria: Clapping y drenaje postural.
• En pacientes sedados, se les pondrá la cabeza ladeada.
• Esterilización adecuada de broncoscopios.
• En pacientes intubados, utilizar técnicas estériles.
• Utilizar sondas de aspiración de un solo uso.
• Emplear sondas diferentes para aspiraciones endotraqueales y la limpieza de la faringe.
• Mantenimiento de las condiciones higiénicas en los circuitos respiratorios.
• Aislamiento respiratorio cuando sea necesario.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

• Tradicionalmente han sido las infecciones nosocomiales más frecuentes.
• Ocasionan menos morbilidad y mortalidad que otro tipo de infecciones y muchas son asintomáticas; pueden remitir de forma espontánea.
• Alta frecuencia. Posibles complicaciones: orquitis, prostatitis, cálculos renales, neoplasias vesicales y bacteriemias secundarias.
• Los signos y síntomas son polaquiuria, disuria, fiebre, dolor en la región suprapúbica.
• Los agentes etiológicos son:
  • Enterobacterias: E. coli y Pseudomonas.
  • Bacterias Gram positivas: Streptococcus fecalis.
  • Hongos: Candida.
• Estos organismos pueden provenir del tracto gastrointestinal y uretral del paciente o de una fuente exógena.

Factores de riesgo

• Intrínsecos: edad avanzada, sexo (mayor en la mujer), enfermedad de base.
• Extrínsecos: cateterismo vesical (el principal), tratamiento con antibióticos.

Prácticas relacionadas con infecciones asociadas a sonda vesical:

• Incorrecta técnica de sondaje.
• Incorrecto aseo genital.
• Sonda manipulada incorrectamente.
• Deficientes cuidados al paciente sondado.
• Autocontaminación.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Sondar cuando sea absolutamente imprescindible.
• La sonda ha de ser lo más fina posible.
• Se deben emplear sistemas de drenaje de circuito cerrado estériles.
• La técnica de inserción y mantenimiento deben ser realizados por personal cualificado.
• Limpieza perineal previa con antiséptico.
• Lavado de manos y uso de guantes.
• Empleo de lubricante hidrosoluble en la inserción.
• La bolsa ha de mantenerse por debajo de la vejiga del paciente.
• Se evitará que la sonda se mueva, fijándola firmemente.
• La toma de muestras se efectuará con una aguja estéril de calibre pequeño, aplicando antiséptico en la zona de punción.
• Limitar las irrigaciones vesicales.
• Educar al paciente en los autocuidados higiénicos necesarios.

INFECCIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

• La piel y las mucosas constituyen la primera barrera frente a la infección. Si estas barreras se vulneran, por ejemplo, por una incisión quirúrgica, es posible que se produzca una colonización por la flora cutánea y, en consecuencia, una infección.
• Aunque la infección endógena es la más frecuente, también puede provenir del personal sanitario o ser vehiculizada por el instrumental quirúrgico mal esterilizado.
• El criterio para detectar una infección es la aparición en la incisión de secreciones purulentas, celulitis difusa o abscesos en el plazo de no más de un mes desde la intervención.
• Es frecuente que la contaminación se produzca en el mismo acto quirúrgico o puede ser posterior por mala manipulación de la herida.

Factores de riesgo:

• El tipo de cirugía.
• La localización.
• La duración de la intervención.
• El estado de salud del paciente.

TIPOS DE CIRUGÍA SEGÚN LA CONTAMINACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA:

• Tipo de cirugía: las cirugías sucias y contaminadas son las que presentan un mayor riesgo de infección.
• Localización de la intervención: las intervenciones del abdomen son las que presentan mayor riesgo de infección.
• Duración de la intervención: a partir de las dos horas de intervención aumenta el riesgo de infección.
• Estado de salud del paciente: las enfermedades crónicas, la malnutrición y la edad avanzada son factores de riesgo concomitantes.
• Otros factores de riesgo: preparación preoperatoria incorrecta, hospitalización prolongada, antibioterapia de larga duración, fallos en la esterilización del instrumental, fallos en el quirófano y mala manipulación de la herida.

Medidas preventivas preoperatorias:

• Diagnóstico y tratamiento de procesos infecciosos previos.
• Valoración de descompensaciones en procesos crónicos.
• Valoración de descompensaciones del estado nutricional.
• Reducción de la estancia preoperatoria.
• Ducha completa el día antes de la operación con jabón antiséptico.
• No aplicar cremas, desodorante ni esmalte de uñas.
• Retirar joyas y prótesis.
• Rasurado del vello poco antes de la cirugía.
• Antiséptico en el campo operatorio y paño estéril.
• Pijama o camisón limpio y cambiar ropa de cama.
• Antimicrobiano dos horas antes de la intervención.

Medidas preventivas intraoperatorias:

• Personal de quirófano.
• Lavado de manos quirúrgico.
• Empleo de guantes estériles.
• Vestimenta exclusiva para quirófano.
• Empleo de bata, mascarilla, gorro, estériles, gafas y calzado exclusivo para el área quirúrgica.
• Calzas en la zona de limpio; a la salida se desecharán.
• Acceso restringido al área quirúrgica.
• Evitar los movimientos que no sean necesarios, no hablar.
• Reducir el número de personas que entren al quirófano.

AMBIENTE DE QUIRÓFANO

• Mantener las puertas cerradas mientras se esté interviniendo.
• Cualquier material que se utilice dentro del campo estéril ha de ser estéril.
• Ventilación positiva.
• Temperatura entre 18-24º, humedad entre 40 y 60%.
• Adecuada renovación del aire.
• Limpieza adecuada de quirófano.
• Esterilización correcta de material.
• Los equipos de anestesia y unidades radiográficas han de limpiarse y esterilizarse.
• Las intervenciones de cirugía sucia se realizarán al final de la jornada.
• Emplear una técnica adecuada.

MEDIDAS PREVENTIVAS POSTOPERATORIAS

• Al curar las heridas, se deben seguir las siguientes medidas preventivas:
• Lavado de manos.
• Empleo de guantes estériles.
• Técnica aséptica.
• Eliminación de tejidos necrosados.
• Curar en primer lugar las heridas no infectadas.
• Aplicar aislamiento de contacto a las personas con heridas infectadas.
• El personal con enfermedades transmisibles no debe tratar a estas personas.
• No levantar los apósitos en los primeros días.
• Educar al paciente para que no se autocontamine.
• Control de la temperatura en las primeras 48 horas.

BACTERINEMIAS

Es el aislamiento de bacterias en sangre. Su frecuencia no es alta, pero revisten especial gravedad; la tasa de mortalidad es del 50%. Pueden producirse por el uso de técnicas diagnósticas y terapéuticas inadecuadas, por infecciones nosocomiales con otras localizaciones que posteriormente pasan a sangre. El principal factor de riesgo es la utilización de catéteres intravasculares, que pueden producirse por vía intraluminal o vía extraluminal:

• Vía intraluminal: manipulación incorrecta de las conexiones o por la contaminación de las infusiones, catéter puesto más de 8 días.
• Vía extraluminal: los microorganismos suelen proceder de la piel y migran por el exterior del catéter hasta llegar a sangre.

Se consideran signos de infección asociada la flebitis, eritema, dolor, calor e induración en el punto de inserción. La confirmación se produce cuando el hemocultivo es positivo.

Medidas preventivas asociadas al uso de catéter

• Generales: formación adecuada del personal, seguimiento estricto de los protocolos, colocar solo cuando sea necesario y durante el menor tiempo posible; el catéter ha de tener el menor número de luces posible.
• En la inserción del catéter: utilización de medidas barrera y creación de un campo estéril en la zona de inserción, lavar la piel con agua y jabón, desinfección de la piel con povidona yodada, alcohol de 70º o clorhexidina con movimientos circulares; para la vía periférica elegir el brazo no dominante, para la vía central elegir vena subclavia, empleo de técnica estéril, tapar con gasas, fijación del catéter.
• En los cuidados posteriores: lavarse las manos antes de cualquier manipulación, cambiar los apósitos cada 48 horas, desinfectar con povidona el punto de inserción cuando se cambie de apósito, mantener selladas las conexiones no empleadas.

PREVENCIÓN

Años 70 Internacionalmente: Se toma como referencia el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) a través del proyecto Estudio sobre la eficacia y control de la Infección nosocomial (SENIC).

Años 70 en España: llevado a cabo por los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, coordinados por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). Esta organización lleva a cabo el proyecto EPINE.

PROYECTO EPINE

Constituye un importante sistema de vigilancia; participan voluntariamente más de 250 hospitales de más de 100 camas. Se desarrolla durante el mes de mayo, se recogen datos durante dos semanas siguiendo un protocolo común para todos los hospitales, adoptando criterios de la CDC. Los datos recogidos por EPINE son los relativos tanto a las infecciones nosocomiales como comunitarias, su localización, factores de riesgo, características de la cirugía (fecha, duración, tipo), pruebas microbiológicas y resultados de las mismas, antibióticos empleados y su indicación. Gracias a los resultados de EPINE es posible conocer la situación de cada hospital, en cada comunidad autónoma y establecer comparaciones, seguir la evolución de los datos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: PREVENCIÓN Y CONTROL

Todos los hospitales, por pequeños que sean, han de desarrollar programas de vigilancia epidemiológica, de prevención y control de las infecciones:

• VIGILANCIA: consiste en la obtención de datos sobre infecciones nosocomiales y su posterior análisis.
• La vigilancia se realiza con los siguientes fines:
  • Cuantificar los niveles de infección.
  • Conocer los brotes epidémicos de forma temprana.
  • Establecer medidas especiales.
  • Evaluación de las medidas de prevención.
  • Reducir los niveles de infecciones.

Los resultados se expresan a través de indicadores que han de difundirse tanto a la dirección como a los servicios del hospital que se encuentren implicados. Las actividades que realiza son:

• Análisis de los datos de laboratorio de microbiología.
• Visitas periódicas a las plantas de los hospitales.
• Estudios de incidencia y prevalencia.

PREVENCIÓN Y CONTROL

La prevención y control de estas infecciones es realizada por los servicios de Medicina Preventiva. La prevención establece guías, protocolos, procedimientos, normas, etc., a nivel teórico. El control representa el nivel práctico de cómo se hacen las cosas; es la fase en la que se ejecutan y realizan los programas de prevención. Las actividades de prevención y control atañen a todo el equipo de salud en sus actividades cotidianas.

COMISIÓN DE INFECCIONES

Es un organismo consultivo que asesora a la dirección y forma parte del departamento de calidad. Está formada por especialistas procedentes de distintos sectores hospitalarios. Su función es el análisis de los problemas relacionados con las infecciones nosocomiales, así como la vigilancia, prevención y control de las mismas. Es la responsable de la aprobación del programa de prevención y control de la infección hospitalaria. La comisión ha de velar por la prevención no solo en pacientes, sino también en visitantes y el personal que desarrolla su trabajo en el centro. Se reúne periódicamente en junta ordinaria o extraordinaria en casos de alerta o urgencia.

Objetivos de la comisión de infecciones

• Conseguir que no se superen las tasas consideradas como aceptables para las infecciones más frecuentes.
• Detección y control de brotes.
• Control de las enfermedades transmisibles.
• Protocolizar y revisar los protocolos ya existentes.
• Establecer protocolos de limpieza, desinfección y esterilización.
• Vigilancia y control de la resistencia a antibióticos.
• Política de inmunización activa mediante vacunación del personal.
• Formación epidemiológica del personal.

EL EQUIPO DE CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA

Es el encargado de llevar a cabo las actividades especificadas por la comisión. Está formado por personal especializado en epidemiología, debe contar con un médico y enfermeras que se dediquen exclusivamente a esta actividad. Recoge datos de vigilancia epidemiológica, vela por el cumplimiento de los protocolos y realiza labores de formación continuada del personal en materia de prevención, tanto en la realización del trabajo diario como a través de la realización de sesiones. Si el equipo de control tiene la sospecha de la existencia de un brote epidémico, debe ponerlo en conocimiento de la comisión de infecciones.