Insuficiencia Renal

Concepto y Funciones del Riñón

La insuficiencia renal es un concepto funcional, no anatómico. No implica necesariamente alteraciones anatómicas, ni la presencia de lesiones renales se traduce siempre en insuficiencia renal.

Funciones del Riñón:

• Eliminar desechos
• Mantener el equilibrio hídrico y electrolítico
• Síntesis de renina y eritropoyetina (EPO)

1. Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Es una disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular (FG) menor de 60 ml/min/1,73 m² o la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses. Se caracteriza por ser un fracaso mantenido, progresivo, irreversible y global de todas las funciones renales (glomerulares y tubulares) debido a la pérdida de nefronas funcionales.

El objetivo del tratamiento es ralentizar la progresión de la enfermedad, ya que es irreversible. La IRC afecta a un 11% de la población, siendo importante realizar estudios de aclaramiento de creatinina, especialmente en hipertensos y diabéticos (40%), quienes presentan mayor riesgo.

La IRC suele ser infradiagnosticada debido a su carácter asintomático hasta que se produce una pérdida del 70% de la masa nefronal total.

Pasos a seguir en el manejo de la IRC:

1. Identificar precozmente las causas reversibles.
2. Disminuir la velocidad de progresión.
3. Reducir la morbimortalidad cardiovascular (causa frecuente de muerte).

Etiología de la IRC:

Generalmente, la IRC es consecuencia de otra enfermedad crónica como:

• Diabetes Mellitus
• Hipertensión Arterial (HTA)
• Glomerulonefritis

Clasificación de la IRC según el FG:

• Leve: FG mayor del 60%.
• Moderada: FG entre 15 y 60%.
• Grave: FG menor del 15%.
• Normal: FG mayor de 90 ml/min.

Mecanismos Renales Adaptativos en la IRC:

1. Las nefronas conservadas aumentan de volumen debido a la hipertrofia de los glomérulos y el aumento de los túbulos.
2. El aumento de volumen repercute sobre el FG y las funciones tubulares.
3. Los glomérulos de las nefronas sanas hiperfuncionan intentando mantener el FG.

Manifestaciones Clínicas de la IRC:

• Poliuria y nicturia por disminución tubular de agua (diuresis osmótica y poliuria acuosa).
• Incremento de la urea y la creatinina.
• Síndrome urémico cuando se pierde más del 90% de la masa nefronal funcionante (náuseas, vómitos, anorexia, malestar general, olor urémico, pericarditis, alteración del nivel de conciencia, petequias, equimosis, sangrado de mucosas).
• Anemia por disminución de la producción de EPO.
• En estados finales, la acumulación de urea produce un aspecto bronceado en la piel y resistencia a la insulina.
• Osteodistrofia renal por déficit de vitamina D, aumentando el riesgo de fracturas.
• Polineuropatía
• Hipertensión arterial (HTA)
• Alteraciones de la hemostasia

2. Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Se caracteriza por un deterioro rápido (horas o días) del FG, con una disminución del aclaramiento de creatinina igual o mayor al 50%. Se produce retención de productos nitrogenados, alteración del equilibrio ácido-base e hidrosalino, y presenta oliguria. La IRA suele ser reversible si se diagnostica y trata a tiempo.

Tipos de IRA:

1. Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal:

Causada por un aporte insuficiente de sangre al riñón (disminución de la volemia) que produce isquemia renal. Por ejemplo, en la deshidratación por hemorragias o gastroenterocolitis. El FG disminuye por el descenso de la presión hidrostática en los capilares glomerulares. La estructura y función renal son normales, por lo que el tratamiento se basa en la perfusión con sangre o suero para elevar la tensión arterial.

2. Insuficiencia Renal Aguda Intrarrrenal o Renal:

El daño se produce en el propio riñón, por ejemplo, en la glomerulonefritis aguda. Causada por una isquemia renal global y mantenida, afectando a nivel glomerular, tubular (región más sensible a la isquemia) e intersticial. Puede desencadenar necrosis tubular aguda. También puede ser causada por agentes nefrotóxicos como aminoglucósidos o contrastes yodados.

3. Insuficiencia Renal Aguda Posrenal:

El obstáculo se encuentra en el aparato excretor (urinario), después del riñón. Se trata de un problema obstructivo, como la retención urinaria. El tratamiento consiste en eliminar la obstrucción, por ejemplo, mediante sondaje vesical.

Manifestaciones Clínicas de la IRA:

• Oliguria o anuria (en casos de necrosis tubular aguda la diuresis puede ser normal).
• Incremento rápido de urea y creatinina en sangre.
• Acidosis metabólica, que puede producir arritmias.
• Hipercaliemia (aumento de potasio en sangre).
• Hiperfosfatemia (aumento de fosfato en sangre).
• Hipocalcemia (disminución de calcio en sangre).