Interpretación del Hemograma
La correlación de los resultados de laboratorio, junto con los del examen clínico del paciente, puede representar un excelente método de evaluación, orientando al clínico para la conducta a seguir. El análisis sistemático del hemograma y frotis sanguíneo (morfología de los eritrocitos, presencia de hemoparásitos, corpúsculos, estimación del número de plaquetas, conteo diferencial de los leucocitos, presencia de granulaciones tóxicas, etc.) es un procedimiento de mucho valor.
El hemograma normal traduce la normalidad anatomofisiológica de los centros hematopoyéticos y el equilibrio entre la producción y destrucción de los elementos figurados (EF) de la sangre, por lo que su alteración es expresión de cambios fisiológicos o patológicos en el organismo.
Para una adecuada interpretación del hemograma, es preciso conocer previamente los valores normales y los márgenes de variación en una población de individuos sanos según edad, sexo y localización geográfica.
Un hemograma debe estar constituido por los siguientes exámenes:
- Hemoglobina
- Hematocrito
- Recuento de leucocitos
- Recuento de eritrocitos
- Velocidad de sedimentación
- Estudio del frotis sanguíneo teñido (fórmula leucocitaria o recuento diferencial y caracteres morfológicos)
Además, debe incluirse el valor de las constantes hematológicas. Actualmente está más difundido el realizar estudio de reticulocitos en aquellos casos de hematocritos bajos, generalmente menor a 30%.
Estudio de un frotis sanguíneo teñido
Para la lectura correcta de un extendido sanguíneo se debe contar con frotis de sangre bien realizado, donde en la cola se encuentren bien distribuidos los elementos figurados. Además, la tinción debe permitir notar las inclusiones en los glóbulos rojos, así como las características de los leucocitos y las plaquetas.
La lectura de un frotis debe considerar:
- Apreciación semicuantitativa de los elementos figurados: GR, GB y plaquetas
- Análisis porcentual de los leucocitos: Fórmula leucocitaria
- Análisis cualitativo: Morfología de los EF, evalúa la estimulación de eritropoyetina y detecta anomalías en la maduración de las células.
Esto, en correlación al informe que emite el equipo automatizado, nos permite validar un resultado de apoyo al clínico.
Leucocitos
Variaciones Cuantitativas de los Leucocitos
Se producen por mecanismos centrales y periféricos aislados o asociados:
- Aumento o disminución de la producción
- Vaciamiento de la reserva medular (aumento)
- Demarginación de neutrófilos circulantes o seudoneutropenia (disminución)
- Aumento de la destrucción (disminución)
- Desviación desde el pool marginal (aumento)
- Maduración acelerada (aumento)
La redistribución de los GB es, en general, la causa principal de las variaciones fisiológicas de estos. En general, existe correlación entre el aumento de baciliformes y la intensidad de una infección, pero no siempre con el número de leucocitos circulantes.
En la fiebre tifoidea, la bacteria Salmonella, provoca un primer cuadro de leucocitolisis, seguido de leucopenia, que puede ser causada por: Depresión de la médula ósea (MO) por las toxinas bacterianas o cuando el consumo supera a la producción (sepsis a Gram negativos).
El aumento de baciliformes es característico, aunque no exclusivo de las infecciones (en infecciones severas suelen hallarse mielocitos y juveniles neutrófilos). También se observa en la anemia posthemorrágica aguda, anemia hemolítica, anemia perniciosa y en los síndromes mieloproliferativos. Coexisten con eosinopenia, excepto en enfermedades infecciosas con exantemas y alergias. En el período de remisión reaparecen los eosinófilos, aumentan los linfocitos y también a menudo los monocitos, disminuyen rápidamente los baciliformes y aumentan los segmentados.
El aumento de eosinófilos refleja una reacción a parásitos o alergias/hipersensibilidad. La disminución de ellos no tiene importancia clínica.
Variaciones Cualitativas de los Leucocitos
La presencia de granulaciones tóxicas y/o vacuolas citoplasmáticas son algunos signos regenerativos que traducen la hiperproducción y maduración acelerada de los neutrófilos, por lo cual no es raro que acompañen las infecciones.
La aparición de otras alteraciones cualitativas (Pelger, Chediak, etc.) acompañará un cuadro clínico generalmente ligado a antecedentes familiares.
Velocidad de Eritrosedimentación
La VHS es un buen índice de la remisión y curación de un cuadro patológico. Una VHS persistentemente elevada puede ser el único signo residual de una infección enmascarada (TBC).
Hay dos grandes indicaciones para su uso: como ayuda al diagnóstico de una enfermedad y para medir los resultados de un tratamiento.
Eritrocitos
Los principales parámetros de la serie roja son: El recuento de eritrocitos, el % hematocrito, la concentración de hemoglobina, los índices eritrocitarios y el índice de reticulocitos. La determinación de todos ellos va dirigida al diagnóstico de las anemias.
El aumento de eritrocitos se produce en: deshidratación, shock y en estados de excitación y esfuerzo físico. Este aumento es transitorio y no refleja un valor real del paciente, más bien evidencia el “estado” del paciente.
El Índice Reticulocitario permite distinguir las anemias en regenerativas (> 2) y arregenerativas (< 2). En el caso de anemia hemolítica es superior a 3.
La presencia de eritroblastos es signo de:
- Eritropoyesis muy activa
- Alteración medular metastásica
Plaquetas
En el hemograma debe informarse la serie trombocítica en número y describir su tamaño, deben relacionarse al informe automatizado.
Es necesario conocer que frente a cúmulos de plaquetas en el extendido, debe tomarse algunas medidas antes de emitir un resultado, como puede ser:
- Descartar que la punción haya sido traumática, lo que haya activado la coagulación con la consecuente repercusión sobre el conteo de plaquetas. De comprobarse este hecho, se debe solicitar nueva muestra para asegurar que el resultado es real.
- Ocasionalmente las plaquetas tienen reacción con el anticoagulante EDTA, donde el efecto es que se agregan, produciendo falsos recuentos disminuidos. Ante esta sospecha, se deberá realizar un frotis de punción capilar y realizar el recuento de fonio para informar el número de plaquetas en la muestra.
Algunos Hemogramas Típicos
Tuberculosis
a) Aguda, miliar o granulia: Es una forma de TBC caracterizada por una diseminación amplia al resto del cuerpo de pequeñas lesiones granulomatosas de aproximadamente 1-5 milímetros. Habitualmente en TBC aguda se encuentra Leucopenia, linfopenia (2-6%) a veces monocitosis relativa, eosinopenia franca, desviación a izquierda (30-50% de baciliformes). VHS normal o ligeramente elevada.
b) TBC pulmonar: Leucocitosis moderada, desviación a izquierda con neutrofilia y granulación patológica, linfopenia acentuada, monocitosis frecuente, ausencia de eosinófilos y VHS muy elevada (60-100 mm x hora).
Fiebre tifoidea
Leucocitosis inicial (24-48 horas) y ausencia de eosinófilos, seguido de leucopenia, 15-40% de baciliformes y linfocitosis relativa. VHS de 20-40 mm x hora.
Sepsis asociada a Clostridium perfringens
Leucocitosis franca (20-40 mil por mm3), desviación a izquierda (20-40%), ausencia de eosinófilos, linfopenia, monocitosis discreta. Se observan granulaciones patológicas y vacuolas citoplasmáticas, estas últimas de mal pronóstico. Esferocitosis por hemólisis aguda.
Hepatitis aguda
La correcta interpretación del cuadro hematológico constituye una gran ayuda diagnóstica. Está caracterizado por leucopenia, eosinófilos normales o discretamente aumentados, linfocitosis (como en otras virosis), con algunos linfocitos grandes, incluso hiperbasófilos (tipo Downey), monocitosis. Se observa presencia de codocitos e índice ictérico elevado. VHS normal o ligeramente aumentada.
Es importante diferenciar del hemograma de anemia hemolítica en que si bien tienen índice ictérico elevado, el resto de los elementos figurados hacen que se pueda interpretar correctamente un paciente con hepatitis.
Apendicitis aguda
Se presenta fórmula leucocitaria de infección piógena. Leucocitosis neutrofílica, desviación a izquierda moderada, eosinopenia, linfopenia, monocitosis, discreta elevación de la VHS.
Al complicarse con peritonitis aguda, se ve aumento de los leucocitos a expensas de los baciliformes. En casos graves pueden aparecer juveniles y mielocitos junto con leucopenia, aumento franco de la VHS.
Cáncer
Un hemograma normal es compatible con un cáncer localizado, no complicado (IN SITU). La elevación de la VHS es índice de propagación (diseminación).
El hemograma característico de un paciente con cáncer en tratamiento (quimio o radioterapia) revela una médula ósea muy deprimida, debido a químicos y/o radiación que son administrados para impedir la proliferación acelerada de células malignas. En estos pacientes se produce una evidente depresión de todas las líneas celulares, es importante determinar los neutrófilos absolutos en la muestra en estudio.
Estos hemogramas son característicos y su informe oportuno puede determinar si el paciente es sometido a una nueva sesión o debe suspenderse el tratamiento hasta un nuevo hemograma.
Histogramas Hemáticos
Histograma es la representación gráfica de las diferencias en la resistencia eléctrica que presenta cada célula sanguínea al pasar por un orificio. Cada célula provoca una resistencia eléctrica característica y un cambio de potencial entre los electrodos.
Los contadores automatizados para caracterizar las distintas células sanguíneas se basan en las propiedades de las células:
- Son malas conductoras, aumentando la resistencia eléctrica.
- Variedad de tamaño.
- Diferente densidad.
- Cada una refracta la luz de diferente manera.
- Composición química diferente.
- Diferente relación núcleo/citoplasma.
Histograma Eritrocitario
La curva normal de eritrocitos es crónica, modal y se encuentra representada en tamaños de 60-110 fl, con un pico o curva secundaria modal plana o ligeramente cóncava, con muy poca altura que llega a 200 fl.
Una curva desplazada a la izquierda demostrará microcitosis, poiquilocitosis, leptocitosis, esquistocitos, dacriocitos o drepanocitos.
Una curva desplazada a la derecha células con más de 95 fl, se observa en macrocitosis, ovalocitos, eliptocitos, normoblastos y presencia de parásitos hemáticos.
El recuento de glóbulos rojos y plaquetas en el equipo automatizado se realiza en la misma dilución, por lo que la diferenciación se basa solamente en el tamaño, quedando definida como plaquetas todas aquellas células cuyos pulsos eléctricos hayan sido inferiores a 30 fl.
Es en estos casos donde se puede evidenciar un error, cuando los glóbulos rojos o microcitos pueden aumentar falsamente el recuento de plaquetas, y a la vez disminuir el de ellos mismos (presencia de esquistocitos, leptocitos, otros). De la misma manera se ve falsamente aumentado el recuento de glóbulos rojos, frente a presencia de macroplaquetas.
Histogramas Plaquetarios
Es una curva crónica, sin distribución normal, cuya distribución en tamaño está entre los 2 – 20 fl.
Trombocitopenia
Trombocitosis
Histogramas Leucocitarios
Luego de la acción del lisante, las células blancas son medidas y contadas por el método de impedancia de Coulter, donde el número de pulsos producidos por el paso de una partícula con carga de una solución a otra conectadas y unidas mediante un registrador de voltaje equivale al número de partículas que se desplazan de una solución a otra, y la duración del pulso es directamente proporcional al volumen de la partícula.
Los glóbulos blancos se agrupan en 3 curvas claramente definidas y estas conforman el histograma normal:
- Curva de linfocitos cóncava 50 – 100 fl
- Curva de mononucleares plana a cóncava 100- 150 fl
- Curva de granulocitos cóncava 150-380 fl
Actualmente los equipos de hematología son capaces de determinar 5 poblaciones de leucocitos.
Histograma normal de leucocitos
Anormalidades