La sangre se aleja del corazón pasa por el intest que pasa a ese nivel

El intestino delgado, constituido por el duodeno, el yeyuno y el íleón es el lugar principal donde se absorben los nutrientes obtenidos de los materiales ingeridos. Se extiende desde el píloro hasta la uníón ileocecal, donde el íleón se une al ciego, la primera porción del intestino grueso. La regíón pilórica del estómago se vacía en el duodeno, de forma que la admisión duodenal está regulada por el píloro.

DUODENO

El duodeno (del latín, anchura de doce dedos), la porción inicial y más corta (25 cm) del intestino delgado, es también la más ancha y fija. Sigue un curso en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. El duodeno se inicia en el píloro, en el lado derecho, y termina en la flexura (uníón) duodenoyeyunal, en el lado izquierdo. Esta uníón tiene lugar aproximadamente a nivel de la vértebra L2, 2-3 cm a la izquierda de la línea media, y adopta la forma de un ángulo agudo, la flexura duodenoyeyunal. La mayoría del duodeno está fijado por peritoneo a estructuras de a pared posterior del abdomen y se considera parcialmente retroperitoneal. El duodeno puede dividirse en cuatro porciones

Porción superior (1.ª porción): corta (unos 5 cm), situada anterolateral al cuerpo de la vértebra L1.
Porción descendente (2.A porción): más larga (7-10 cm), desciende junto al lado derecho de las vértebras L1-L3
Porción horizontal o inferior (3.A porción): de 6-8 cm de longitud, cruza la vértebra L3.
Porción ascendente (4.ª porción): corta (unos 5 cm), empieza a la izquierda de la vértebra L3 y asciende hasta el borde superior de la vértebra L2.

Los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno, inmediatamente distales al píloro, tienen un mesenterio y son móviles. Esta porción libre, denominada la ampolla o bulbo duodenal, tiene un aspecto distinto al del resto del duodeno cuando se observa radiográficamente utilizando un medio de contraste.
Los 3 cm distales de la porción superior y las otras tres porciones del duodeno carecen de mesenterio y no son móviles, puesto que son retroperitoneales. Las relaciones principales del duodeno se ilustran en las figuras.

La porción superior del duodeno asciende desde el píloro y tiene sobre ella el hígado y la vesícula biliar. Su cara anterior está cubierta por peritoneo, pero está desnuda en su cara posterior, excepto en la ampolla. La porción proximal presenta superiormente la inserción del ligamento hepatoduodenal (parte del omento menor) e inferiormente la del omento mayor

La porción descendente del duodeno discurre hacia abajo y se curva alrededor de la cabeza del páncreas. Inicialmente, se sitúa a la derecha y paralela a la VCI. El conducto biliar y el conducto pancreático principal entran por su pared posteromedial. Normalmente, estos conductos se unen para formar la ampolla hepatopancreática, que se abre en una eminencia llamada papila duodenal mayor, localizada posteromedialmente en el duodeno descendente. La porción descendente del duodeno es totalmente retroperitoneal. La cara anterior de sus tercios proximal y distal está cubierta de peritoneo; sin embargo, el peritoneo se refleja a partir de su tercio medio para formar el mesenterio bilaminar del colon transverso: el mesocolon transverso.

La porción horizontal del duodeno discurre transversalmente hacia la izquierda, pasando por encima de la VCI, la aorta y la vértebra L3. Sobre ella pasan la arteria y la vena mesentéricas superiores, y la raíz del mesenterio del yeyuno y el íleón.
Superiormente se encuentra la cabeza del páncreas y su proceso unciforme. La cara anterior de su parte inferior está cubierta por peritoneo, excepto donde se cruza con los vasos mesentéricos superiores y la raíz del mesenterio. Posteriormente está separada de la columna vertebral por el músculo psoas mayor derecho, la VCI, la aorta y los vasos testiculares u ováricos derechos.

La porción ascendente del duodeno discurre superiormente y a lo largo del lado izquierdo de la aorta, hasta alcanzar el borde inferior del cuerpo del páncreas. Aquí se curva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexura duodenoyeyunal, sostenida por la inserción del músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Este músculo está constituido por un fascículo de músculo esquelético del diafragma y una banda fibromuscular de músculo liso de la 3.ª y 4.A porciones del duodeno. La contracción de este músculo suspensorio amplía el ángulo de la flexura duodenoyeyunal, facilitando el movimiento del contenido intestinal. El músculo suspensorio pasa posterior al páncreas y la vena esplénica, y anterior a la vena renal izquierda.

Las arterias del duodeno se originan en el tronco celíaco y en la AMS. Del tronco celíaco se origina la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal, rama terminal de la hepática común, da origen a la arteria pancreaticoduodenal superior, la que irriga el duodeno proximal a la entrada del conducto biliar en la porción descendente del duodeno. La AMS, a través de su rama, la arteria pancreatoduodenal inferior, irriga el duodeno distal a la entrada del conducto biliar (conducto colédoco). Las arterias pancreatoduodenales se encuentran en la curva formada entre el duodeno y la cabeza del páncreas, e irrigan ambas estructuras. La anastomosis entre las arterias pancreatoduodenales superior e inferior (es decir, entre las arterias celíaca v mesentérica superior) se produce entre la entrada del conducto biliar v la uníón de las porciones descendente v horizontal del duodeno. En este punto tiene lugar una importante transición en el aporte de sangre del tubo digestivo: proximalmente, extendíéndose oralmente hasta la porción abdominal del esófago (inclusive), la sangre llega al tubo digestivo por el tronco celíaco; distalmente, extendíéndose caudalmente hasta la flexura cólica derecha, la sangre procede de la AMS. Esta transición del flujo sanguíneo tiene una base embriológica, ya que es la zona de uníón del intestino anterior y el intestino medio.
Las venas duodenales acompañan a las arterias y drenan en la vena porta hepática; algunas drenan directamente y otras indirectamente, a través de las venas mesentérica superior y esplénica

Los vasos linfáticos del duodeno acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos anteriores drenan en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales situados a lo largo de las arterias pancreatoduodenales superior e inferior, y en los nódulos linfáticos pilóricos, que se sitúan a lo largo de la arteria gastroduodenal. Los vasos linfáticos posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos duodenales drenan en los nódulos linfáticos celíacos.

YEYUNO E ÍLeón

La segunda porción del intestino, el yeyuno, empieza en la flexura duodenoyeyunal, donde el tubo digestivo recupera un curso intraperitoneal. La tercera porción del intestino, el íleón, termina en la uníón ileocecal, la uníón de la porción terminal del íleón y el ciego (figs. 5-43 C y 5-47). En conjunto, el yeyuno y el íleón miden 6-7 m de largo. El yeyuno constituye, aproximadamente, dos quintas partes de la longitud de la porción intraperitoneal del intestino delgado, y el íleón forma el resto.
La mayor parte del yeyuno se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
del compartimento infracólico, mientras que la mayoría del íleón se encuentra en el cuadrante inferior derecho (CID). La porción terminal del íleón suele situarse en la pelvis, desde donde asciende para terminar en la cara medial del ciego. Aunque no existe una línea de demarcación clara entre el veyuno y el íleón, tienen carácterísticas diferentes que son quirúrgicamente relevantes
El mesenterio, un pliegue peritoneal en forma de abanico, une el yeyuno y el íleón a la pared posterior del abdomen. El origen o raíz del mesenterio (de unos 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha. Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, en el lado izquierdo de la vértebra L2, hasta la uníón ileocólica y la articulación sacroilíaca derecha. La longitud aproximada del mesenterio, desde su raíz hasta el borde intestinal, es de 20 cm. La raíz del mesenterio cruza (sucesivamente) las porciones ascendente y horizontal del duodeno, la aorta abdominal, la VCI, el uréter derecho, el músculo psoas mayor derecho y los vasos testiculares u ováricos derechos. Entre las dos hojas del mesenterio se encuentran los vasos mesentéricos superiores, nódulos linfáticos, una cantidad variable de grasa y los nervios autónomos.

La arteria mesentérica superior (AMS) irriga el yeyuno y el íleón a través de arterias yeyunales e ileales

Normalmente la AMS nace de la aorta abdominal a nivel de la vértebra L1, aproximadamente 1 cm inferior al tronco celíaco, y discurre entre las hojas del mesenterio, enviando 15 a 18 ramas al yeyuno y al íleón. Las arterias se unen para formar asas o arcos, las arcadas arteriales, que dan origen a unas arterias rectas, los vasos rectos.

La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleón. La VMS se sitúa anterior y a la derecha de la AMS en la raíz del mesenterio. La VMS termina posterior al cuello del páncreas, donde se une a la vena esplénica para formar la vena porta hepática.

En las vellosidades intestinales (minúsculas proyecciones de la mucosa) existen unos vasos linfáticos especializados, denominados vasos quilíferos, que absorben la grasa. Drenan el líquido lechoso que transportan en los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno y el íleón. Estos plexos linfáticos drenan a su vez en vasos linfáticos situados entre las hojas del mesenterio, y luego, secuencialmente, a través de tres grupos de nódulos linfáticos

• Los nódulos linfáticos yuxtaintestinales, situados junto a la pared intestinal.

• Los nódulos linfáticos mesentéricos, distribuidos entre las arcadas arteriales.

• Los nódulos superiores centrales, a lo largo de la porción proximal de la

AMS.

Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos mesentéricos drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos procedentes de la porción terminal del íleón acompañan a la rama ileal de la arteria ileocólica hacia los nódulos linfáticos ileocólicos.

La AMS y sus ramas están rodeadas por un plexo nervioso periarterial, a través del cual las fibras nerviosas se dirigen a las porciones del intestino irrigadas por la AMS. Las fibras simpáticas de los nervios para el yeyuno y el íleón se originan en los segmentos medulares T8-T10 y alcanzan el plexo nervioso mesentérico superior a través de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos abdominopélvicos (mayor, menor e imo). Las fibras simpáticas presinápticas hacen sinapsis en los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas en los ganglios celíacos y mesentérico superior (prevertebrales). Las fibras parasimpáticas de los nervios para el yeyuno y el íleón derivan de los troncos vagales posteriores. Las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con neuronas parasimpáticas postsinápticas en los plexos mientérico y submucoso del sistema nervioso entérico de la pared intestinal

Esófago

El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago (fig. 5-

33 A). Mediante fluoroscopia o radioscopia (rayos X con un fluoroscopio), tras la ingestión de una papilla de bario (fig. 5-34) puede verse que el esófago presenta normalmente tres estrechamientos, provocados por la presión ejercida por estructuras adyacentes:

• El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior) en su inicio en la uníón faringoesofágica, aproximadamente a 15 cm de los incisivos; provocada por el músculo cricofaríngeo

• El estrechamiento torácico (broncoaórtico), que es un estrechamiento compuesto, provocado en primer lugar por el cruce del arco de la aorta, a 22,5 cm de los incisivos, y a continuación por el cruce del bronquio principal izquierdo, a 27,5 cm de los incisivos. El primero se aprecia en proyecciones anteroposteriores y el segundo en las laterales

• El estrechamiento frénico (diafragmático), donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma, aproximadamente a 40 cm de los incisivos

Es importante tener presentes estos estrechamientos cuando se hacen pasar instrumentos por el esófago hacia el estómago, y al valorar radiografías de pacientes que sufren disfagia (dificultad para tragar).
El esófago:
• Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino – la porción media de la cavidad torácica.
• Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado voluntario; el tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por ambos tipos de músculo.
• Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma, justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10.
• Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico, localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7.° cartílago costal izquierdo v de la vértebra T11
• Está rodeado distalmente por el plexo (nervioso) esofágico

El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura, con la ayuda de la gravedad, pero sin depender de ella (es posible tragar cabeza abajo). El esófago está fijado a los bordes del hiato esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico (fig. 5-33 C), una prolongación de la fascia diafragmática inferior. Este ligamento permite el movimiento independiente del diafragma y del esófago durante la respiración y la deglución.
La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias gástrico, ensanchándose a medida que avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo del saco mayor, continuo con el que recubre la cara anterior del estómago. Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado.

La cara posterior de la porción abdominal del esófago está cubierta por peritoneo de la bolsa omental, continuo con el que recubre la cara posterior del estómago. El borde derecho del esófago abdominal se continúa con la curvatura menor del estómago; sin embargo, su borde izquierdo está separado del fundus gástrico por la incisura del cardias entre el esófago y el fundus (v. Fig. 5-37 A).
La uníón esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z a esta uníón: una línea dentada donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica. Justo superior a esta uníón, la musculatura de pilar derecho del diafragma que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja, generalmente en concierto con una capa muscular de grosor variable alrededor del orificio del cardias gástrico. Los estudios radiológicos muestran que los alimentos se detienen aquí de manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Cuando no estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten hacia el esófago.

El drenaje linfático de la porción abdominal del esófago es hacia los nódulos linfáticos gástricos izquierdos; los vasos linfáticos aferentes de dichos nódulos drenan principalmente en los nódulos linfáticos celíacos.

El tamaño, la forma y la posición del estómago pueden variar mucho entre personas con distintos biotipos (hábitos corporales), y cambian incluso en un mismo individuo como resultado de los movimientos del diafragma durante la respiración, del contenido del estómago (vacío respecto a después de una comida copiosa) y de la posición que adopte la persona. En posición supina, el estómago suele encontrarse en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, o en las regiones epigástrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos. En posición erecta, el estómago se mueve hacia abajo. En los individuos asténicos (delgados y poco musculosos), el cuerpo del estómago puede extenderse hasta la pelvis
El estómago tiene cuatro porciones

• El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias, la abertura superior o entrada del estómago. En posición supina, el orificio del cardias suele encontrarse posterior al 6.° cartílago costal izquierdo, a 2-4 cm del plano medio, a nivel de la vértebra T11.
• El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. La incisura del cardias se encuentra situada entre el esófago y el fundus. El fundus puede estar dilatado por la presencia de gas, líquido, alimentos o cualquier combinación de ellos. En posición supina, el fundus suele situarse posterior a la 6.ª costilla izquierda, en el plano de la LMC.
• El cuerpo, la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el antro pilórico.
• La porción pilórica del estómago es la regíón de salida del estómago, en forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico, termina en el canal (conducto)
pilórico, su parte más estrecha. El píloro (del griego, guardián de la puerta) es la regíón esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Es un engrosamiento de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación del contenido gástrico a través del orificio pilórico (abertura inferior o salida del estómago) en el duodeno

El estómago se vacía de manera intermitente cuando la presión intragástrica supera la resistencia del píloro. En condiciones normales, el píloro presenta una contracción tónica, excepto cuando expulsa el quimo (masa semilíquida). A intervalos regulares, el peristaltismo gástrico empuja el quimo por el conducto y el orificio pilóricos hacia el intestino delgado, donde continuará su mezclado, digestión y absorción.

En posición supina, la porción pilórica del estómago se encuentra a nivel del plano transpilórico, a la mitad de la distancia entre la incisura yugular superiormente y la cresta del pubis inferiormente. El plano cruza los

8.VOS cartílagos costales y la vértebra L1. En posición erecta, su situación oscila entre las vértebras L2 y L4. El orificio pilórico se encuentra aproximadamente 1,25 cm a la derecha de la línea media.

INTERIOR DEL ESTÓMAGO

La lisa superficie de la mucosa gástrica tiene un color marrón rojizo en vida, excepto en la regíón pilórica, que es rosa. En el individuo vivo está cubierta por una película mucosa continua que protege su superficie del ácido gástrico que secretan las glándulas del estómago. Cuando la mucosa gástrica se contrae, es lanzada al interior de los llamados pliegues gástricos longitudinales (fig. 5-38 A y B). Estos pliegues son más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura mayor.

Durante la deglución se forma transitoriamente un canal gástrico entre los pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura menor. Esto puede observarse tanto radiográfica como endoscópicamente. El canal gástrico se forma debido a la firme fijación de la mucosa gástrica a la capa mucosa, que en esta zona carece de la capa oblicua. Cuando la mayor parte del estómago está vacía, la saliva y pequeñas cantidades de alimentos masticados y otros líquidos pasan a través del canal gástrico hacia el canal pilórico. Los pliegues gástricos se reducen y desaparecen a medida que el estómago se distiende (se llena).

RELACIONES DEL ESTÓMAGO

El estómago está cubierto por el peritoneo, excepto donde los vasos sanguíneos discurren a lo largo de sus curvaturas y en una pequeña área posterior al orificio del cardias. Las dos hojas del omento menor se separan para extenderse alrededor del estómago y confluir de nuevo, de manera que en su curvatura mayor forman el omento mayor. Anteriormente, el estómago se relaciona con el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen. Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa omental y el páncreas; la cara posterior del estómago constituye la mayor parte de la pared anterior de la bolsa omental. El colon transverso se relaciona inferior y lateral mente con el estómago mientras discurre a lo largo de la curvatura mayor de este hacia la flexura cólica izquierda.

VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO

La abundante vascularización arterial del estómago se origina en el tronco celíaco y sus ramas. La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias gástricas

derecha e izquierda, y a lo largo de la curvatura mayor por las arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda. El fundus y la porción superior del cuerpo del estómago reciben sangre de las arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior.

Las venas gástricas presentan una posición y un trayecto paralelos a los de las arterias. Las venas gástricas izquierda y derecha drenan directamente en la vena porta hepática. Las venas gástricas cortas y las venas gastroomentales (gastroepiploicas) izquierdas drenan en la vena esplénica, que luego se une a la vena mesentérica superior (VMS) para formar la vena porta hepática. La vena gastroomental derecha desemboca en la VMS. La vena prepilórica asciende sobre el píloro hacia la vena gástrica derecha. Dado que esta vena es muy visible en el individuo vivo, los cirujanos la utilizan para identificar el píloro.

Los vasos linfáticos gástricos acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estómago. Drenan la linfa de sus caras anterior y posterior hacia las curva turas, donde se encuentran los nódulos linfáticos gástricos y gastroomentales. Los vasos eferentes de estos nódulos acompañan a las grandes arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos. A continuación resumimos el drenaje linfático del estómago:

• La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena en los nódulos linfáticos gástricos, a lo largo de los vasos gástricos derechos e izquierdos; la linfa del fundus y de la parte superior del cuerpo del estómago también drena en los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos, a lo largo de las arterias gástricas cortas y los vasos gastroomentales izquierdos

• La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo largo de los vasos gastroomentales derechos, en los nódulos linfáticos pilóricos.

• La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales, que se localizan a lo largo de los vasos gástricos cortos y esplénicos.

La inervación parasimpática del estómago procede de los troncos vagales anterior y posterior, y de sus ramos, que entran en el abdomen a través del hiato esofágico.

El tronco vagal anterior, que procede principalmente del nervio vago izquierdo (NC X), entra normalmente en el abdomen como un único ramo que se sitúa sobre la cara anterior del esófago. Se dirige hacia la curvatura menor del estómago, donde emite los ramos hepático y duodenal, que abandonan el estómago en el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal anterior continúa a lo largo de la curvatura menor, dando lugar a los ramos gástricos anteriores.
El tronco vagal posterior, más grande, procede principalmente del nervio vago derecho. Entra en el abdomen por la cara posterior del esófago y pasa hacia la curvatura menor del estómago. El tronco vagal posterior aporta ramos para las caras anterior y posterior del estómago. Emite un ramo celíaco, que alcanza el plexo celíaco, y luego continúa a lo largo de la curvatura menor, originando los ramos gástricos posteriores.