Esguince

Un esguince es la distensión o la rotura completa o incompleta de un ligamento o un conjunto de ellos, responsables de la estabilidad de una articulación. Provoca un desplazamiento momentáneo de las superficies óseas articulares de contacto. El más frecuente es el del tobillo.

Los síntomas son dolor e hinchazón, que suele ir acompañado de un derrame que pone el pie morado (equimosis, hematoma…). El pronóstico es generalmente bueno, aunque varía en función del grado del esguince:

• Grado I: distensión ligamentosa sin rotura.
• Grado II: rotura parcial.
• Grado III: rotura completa.

El tratamiento general de los esguinces se basa en la inmovilización de la articulación afectada, ya sea con vendajes enyesados o elásticos.

Luxación

Una luxación es una lesión articular consistente en la pérdida permanente de contacto de las superficies articulares, que puede ir acompañada de lesión de ligamentos. Las más frecuentes son las de hombro, codo, mandíbula, pulgar y cadera.

Los síntomas son los mismos que en el esguince, aunque con imposibilidad de movimientos y deformidad en la articulación. El pronóstico es variable. La reducción de la luxación debe ser realizada convenientemente por un especialista para evitar complicaciones, como la luxación recidivante. En la cadera, la reducción debe realizarse en las doce primeras horas porque se corre el riesgo de una cojera permanente.

• Subluxación: pérdida parcial de continuidad entre las superficies articulares.
  • Diástasis: separación de sinartrosis y anfiartrosis.

El tratamiento general consiste en la reducción de la luxación y en la inmovilización posterior.

Fractura

Una fractura es la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Llamamos foco de fractura a la lesión de los tejidos blandos vecinos más la propia fractura.

Clasificación de las Fracturas

Las fracturas se pueden clasificar en base a distintos criterios:

Según su Etiología

• Fracturas habituales: sobre hueso sano. El factor fundamental es un traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las más frecuentes y su gravedad y pronóstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal.
• Fracturas por insuficiencia o patológicas: en estas fracturas, el factor fundamental es la debilidad ósea. Puede deberse a procesos generales o locales. La fractura se produce por traumas mínimos en las zonas débiles.
• Fracturas por fatiga o estrés: en las que no hay patología previa y se debe a esfuerzos mantenidos y repetidos. Generalmente, hay historia de pequeños traumas.

Según el Mecanismo de Producción

• Fracturas por mecanismo directo: las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable.
• Fracturas por mecanismo indirecto: se producen a distancia del lugar del traumatismo y son debidas a compresión, flexión, cizallamiento, torsión o tracción del hueso.
• Contracción muscular brusca: se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse fuerte y bruscamente un músculo o grupo muscular, en zonas de inserción ósea o ligamentosa.

Según la Afectación de Partes Blandas

• Fracturas abiertas: existe una herida que comunica directamente con la fractura. Esta característica hace que pueda infectarse o que se produzca una hemorragia externa con pérdidas hemáticas imprevisibles.
• Fracturas cerradas: no existe comunicación con el exterior, la piel que la recubre está intacta y, en cualquier caso, de acompañarse de herida, ésta es superficial o no contacta con el fragmento fracturado.

Según su Patrón de Interrupción

• Fracturas incompletas: la línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso.
  • Fisuras: afecta a parte del espesor del hueso, ya que el traumatismo no es lo suficientemente intenso para producir la separación de los fragmentos óseos.
  • En tallo verde: son fracturas por flexión en huesos flexibles (niños). Son fracturas en las que un hueso largo se rompe en su lado convexo y se abarquilla en su lado cóncavo.
  • En caña de bambú o fracturas en “torus”: son fracturas infantiles que se generan por compresión y se produce por un arrugamiento de la corteza del hueso.
• Fracturas completas: afecta a todo el espesor del hueso. Se pueden dividir en:
  • Fracturas completas simples: tienen un trazo único y no hay desplazamiento.
  • Fractura completa con desplazamiento: uno de los fragmentos sufre una desviación relativa con respecto al otro. Si se pierde la alineación normal del eje longitudinal del hueso, se dice que está angulada (puede ser en varo o valgo).

Según su Configuración

• Transversas: el trazo de fractura se encuentra perpendicular al eje longitudinal óseo.
• Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo menor de 90º con respecto al eje longitudinal del hueso.
• Espiral o espiroidea: el trazo de fractura es curvo y en forma de espiral con respecto al eje longitudinal del hueso.
• Bifocales o dobles: tienen lugar en un mismo hueso, pero en dos puntos distintos.
• Impactadas: se caracterizan por penetrar la línea de fractura de un fragmento óseo en el otro.
• Verticales: siguen el eje longitudinal óseo.
• Intraarticulares: son fracturas localizadas en una articulación o que afectan a sus superficies articulares.
• Conminuta: existe más de un trazo de fractura y, por tanto, más de dos fragmentos.

Clínica

Toda interrupción ósea va a producir:

• Dolor, que aumenta con los movimientos.
  • Impotencia funcional o incapacidad de efectuar movimientos con la parte afectada, que puede ser absoluta o relativa.
  • Deformidad: cuando existe desplazamiento de los fragmentos.
  • Crepitación: es una sensación táctil del explorador, de roce áspero, producida por el frote de las extremidades óseas entre sí.
  • Hemorragias, hematomas, zonas contusas en la piel, erosiones, etc.

Fase de Curación de las Fracturas: Proceso de Consolidación

La reparación de la fractura tiene unas características especiales, es un proceso de restauración que se completa sin formación de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos, al finalizar el proceso de reparación, sólo queda hueso maduro en lugar de la fractura.

En la curación de la fractura se distinguen las siguientes fases:

• Fase de lesión: la consolidación debe considerarse que se inicia en el momento de la producción de la fractura. Comienza con la formación de un hematoma en el lugar de la fractura y la necrosis y hemorragia van a inducir la migración, proliferación y diferenciación celular.
• Fase de inflamación: la fractura da lugar a un hematoma que posteriormente se coagula. La finalidad de esta respuesta inflamatoria es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Se produce un acúmulo de líquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar, concentrándose localmente células inflamatorias que liberan factores locales que desencadenan la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco.
• Fase de callo blando: se forma un tejido de granulación, con posterior transformación a tejido fibroso, condroide y osteoide, consiguiendo una unión elástica.
• Fase de callo duro: se produce la mineralización del callo blando.
• Fase de remodelación: el callo óseo es progresivamente sustituido por hueso maduro, bien organizado arquitectónicamente. Es un proceso que dura incluso años.

Factores que influyen en el proceso de reparación:

• Edad: la curación es más rápida en el niño que en el adulto.
  • Grado de traumatismo local: a mayor lesión de la zona, más lenta es la reparación.
  • Vascularización de los fragmentos óseos: zonas avasculares retrasan la reparación.
  • Separación de fragmentos: cuanto mayor es la separación, más retraso hay.
  • Localización: si es intraarticular, se dificulta la duración.
  • Infección: retrasa la curación.
  • Inmovilización: una buena inmovilización facilita la curación.

Diagnóstico

• Anamnesis: dedicando especial atención a aquellos aspectos relacionados con el accidente, como la actividad que estaba desarrollando, intensidad del impacto, localización del traumatismo, existencia de patología previa, existencia de dolor.
• Exploración física: observar la existencia de hematoma, erosiones, abrasiones, laceraciones en la piel, deformidades e impotencia funcional. Palpación de puntos dolorosos.
• Examen radiológico.

Tratamiento General de las Fracturas

El objetivo general del tratamiento de las fracturas es conseguir una restitución anatómica, por lo que es importante obtener una buena consolidación ósea sin deformidad y una adecuada funcionalidad, que permita al paciente recuperar su actividad física normal.

El tratamiento básico de toda fractura, además del sintomático de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), consta de tres fases: reducción, inmovilización y rehabilitación. En las fracturas abiertas, se procede, además, a la limpieza de la herida y a la administración de antibióticos.

• Reducción: consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para conseguir una buena función y acelerar la consolidación. Sólo se reducen las fracturas desplazadas o anguladas, ya que las que cursan sin desplazamiento sólo precisan inmovilización. No obstante, no siempre se reducen todas las fracturas desplazadas, sino que, según la edad del paciente, la localización de la fractura y los riesgos que conlleva la manipulación, puede tolerarse cierto grado de desplazamiento o angulación. La reducción de la fractura puede realizarse, básicamente, de dos formas: no invasiva (ortopédica) o invasiva (quirúrgica).
• Inmovilización/contención: la inmovilización consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento sin impedirlo totalmente. Puede realizarse de distintas formas: tracción continua, fijación quirúrgica, vendajes enyesados, vendajes elásticos, etc.
• Rehabilitación: se realiza para tratar de conseguir la recuperación funcional del miembro lesionado o para evitar grandes incapacidades después del tratamiento.

Complicaciones

Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas. Podemos clasificarlas en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales están relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras:

Complicaciones Generales

• Shock postraumático.
• Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la embolia pulmonar.
• Síndrome de embolia grasa.
• Lesiones viscerales que pueden producir fracaso multiorgánico y multisistémico.
• Gangrena gaseosa.
• Tétanos.

Complicaciones Locorregionales

• Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas.
• Infección de partes blandas y osteomielitis.
• Alteración del proceso de consolidación.
• Consolidación en mala posición.
• Alteración del crecimiento en longitud de los huesos.
• Necrosis avascular.
• Rigidez articular.
• Artrosis postraumática.
• Miositis osificante.

Otras Enfermedades Óseas

Tumores Óseos

• Benignos: osteoma, osteoma osteoide y osteocondroma (origen cartilaginoso).
• Malignos: se dan en edades jóvenes, producen dolores locales muy intensos y repentinos, crecen rápidamente, invaden los tejidos cercanos y dan metástasis a otros huesos y a los pulmones principalmente. Distinguimos:
  • Tumores primarios: el sarcoma osteogénico es el más frecuente.
  • Tumores secundarios: son más frecuentes que el resto de los tumores de los huesos. Son debidos a otros cánceres que depositan metástasis en los huesos. Hay tumores con mayor predilección por las metástasis óseas; los principales son: el de próstata, mama, bronquios, útero, colon, riñón y tiroides.

Enfermedades Infecciosas del Hueso

Se denomina osteítis si la infección es de hueso (compacto o esponjoso); osteomielitis, si la infección afecta al hueso y a la médula ósea; y osteoartritis, si afecta al cartílago articular.

Estas enfermedades infecciosas son producidas por gérmenes que generalmente proceden de una herida y llegan a través de la sangre (vía hematógena). La osteítis más frecuente es la producida por el estafilococo (osteomielitis).

Clínica: dolor óseo acompañado de fiebre.

Osteoporosis

La osteoporosis es la disminución de las trabéculas óseas existentes en el hueso, con disminución de la cubierta cortical del hueso y aumento de los espacios medulares. Es una enfermedad muy frecuente que afecta a todo el organismo. Es más frecuente en las mujeres tras la menopausia. La osteoporosis puede ser debida a dos grandes causas:

• Un defecto en la osteogénesis, es decir, en la formación de hueso. Como sucede en casos de desnutrición, inmovilidad o tratamiento con ciertos fármacos.
• Por aumento en la osteolisis, es decir, aumento de la destrucción del hueso. Como sucede en la disminución de hormonas sexuales o exceso de hormonas tiroideas.

Clínica: suele pasar desapercibida durante muchos años. Los síntomas más característicos son: dolores óseos (especialmente en la espalda), predisposición a las fracturas por pequeños traumatismos o de forma espontánea (sin traumatismo) y deformidades óseas (especialmente en la espalda).

Raquitismo y Osteomalacia

El raquitismo y la osteomalacia son dos enfermedades que se caracterizan por la pérdida de calcio en el hueso, produciéndose un tejido más blando y flexible, con tendencia a sufrir deformidades y fracturas. El raquitismo se produce en niños y la osteomalacia en adultos. La causa más frecuente es el déficit de vitamina D, aunque también se da por alteraciones en el metabolismo de la vitamina D (personas con insuficiencia renal).

Clínica: dolores que suelen ser más intensos en las zonas que tienen que soportar peso. Se pueden producir pequeñas fracturas con traumatismos mínimos. En el raquitismo se produce también un retraso en el crecimiento con deformidades de los huesos largos (sobre todo los que soportan peso).

Hipermineralizaciones Óseas

Las hipermineralizaciones óseas son un aumento del depósito de minerales en el hueso, debido a un aumento de la actividad osteogénica frente a la osteolítica. Suele ser a consecuencia de intoxicaciones. Clínicamente se manifiesta con anemia, dolores nerviosos (por compresión) y aumento de la fragilidad ósea.

Enfermedades Óseas por Problemas Endocrinos

Son problemas hormonales que repercuten en el organismo. Todas son debidas a un trastorno en el crecimiento, maduración y función del hueso y cartílago. Las más frecuentes son:

• Hipertiroidismo: aumento de los niveles de hormonas tiroideas.
• Gigantismo y Acromegalia: se produce por un aumento de la hormona del crecimiento. Si aparece en niños, da lugar a gigantismo y, si aparece en adultos, dará lugar a acromegalia.