en niños > 6 meses o > 8g en adolescentes y adultos.

Clínica:

Se asocia a hepatotoxicidad, distinguíéndose varias fases:

Fase I (0-24 horas):

asintomático o con síntomas menores y una analítica completamente normal.

Fase II (24-48 horas):

dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. En la analítica podemos encontrar aumento de las transaminasas, alteraciones de la coagulación, aumento de la bilirrubina y de la creatinina.

Fase III (48-96 horas):

anorexia, náuseas, vómitos, síntomas francos de insuficiencia renal y hepática. Analíticamente encontraremos datos de alteración hepática y renal y gran hipertransaminasemia (hasta 20000 UI/L).

Fase IV (4 días):

evolución progresiva la coma y muerte o bien autorresolución. En la analítica encontraremos

una alteración progresiva o normalización en semanas.

Manejo:

En primer lugar, se realiza una valoración inicial en la que la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos. A continuación, valoramos el riesgo intentando averiguar cuál es la probable dosis ingerida y cuánto tiempo ha transcurrido desde la ingesta, para poder tomar la actitud terapéÚtica adecuada. En general, si la dosis ingerida no es tóxicala actitud a seguir es alta con observación. Sin embargo, si la dosis es tóxica o desconocida:
Carbón activado si han pasado < 1-2=»» horas.=»»>Analítica que incluya bioquímica (para evaluar función renal, función hepática y electrolitos), coagulación y niveles de paracetamol. Los niveles de paracetamol se realizan a partir

de las 4 horas desde la ingesta y se contrastan con el Normograma de Rumack-Matthew, que nos permite valorar la necesidad de iniciar tratamiento.
Este normograma sólo es útil para las intoxicaciones agudas por paracetamol y con un tiempo transcurrido desde la ingesta < 24=»» horas.=»» detección=»» de=»»>paracetamol en orina:
Tiene un valor predictivo negativo del 100% que permite descartar la ingesta de paracetamol. Un test positivo indica sólo ingesta y no intoxicación, por lo que en este caso sí que habría que determinar los niveles para tomar actitud terapéÚtica.

Tratamiento:

La N-acetil-cisteína (NAC) es un precursor metabólico del glutatión, actúa rellenando sus depósitos hepáticos y conjugándose con NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatotóxico.

Tiene su máxima eficacia si se administra en las primeras 8 horas.

MALTRATO INFANTIL

: Los malos tratos infantiles pueden definirse como aquellos que implican la producción de cualquier daño al niño, ya sean físicos (envolviendo también aquí el abuso sexual) o psíquicos, e incluyendo la privación de los cuidados necesarios o incluso la vacunación por parte de las personas o instituciones de las que depende su desarrollo.

Formas de maltrato

:

Negligencia o abandono

Constituye la forma más frecuente (54%) y probablemente la causante de un mayor número de muertes. Consiste en omitir, de forma voluntaria o involuntaria, los cuidados que el niño necesita (alimentación, higiene, protección, apoyo) por incapacidad o negación de los padres o cuidadores,

o su utilización con fines económicos, laborales o de lucro.
Maltrato físico (25%): consiste en infligir al niño un daño corporal voluntario o comprometer al niño en actividades físicas que pueden ser peligrosas.
Síndrome del niño maltratado(golpeado):la víctima suele ser un niño menor de 3 años, aunque puede darse a cualquier edad. Son frecuentes el estado de bajo nivel socio-económico y la presencia de trastornos psicosociales en la familia.
Síndrome del niño sacudido o agitado(“shaken baby syndrome”):por pérdida de la paciencia de los padres en un momento determinado, cogiendo y agitando al niño con fuerza, pudiéndose dar lugar a traumas craneales no accidentales. Se causan lesiones terribles involuntariamente.

Castigo físico

hasta hace

pocos años estaba permitido.
Maltrato psicológico (la incidencia de este es desconocida por pasar desapercibido muchas veces): conductas coercitivas, degradantes o extremadamente distantes y rígidas, por parte de padres y cuidadores, que interfieren con el desarrollo social y psicológico del niño.
Abuso sexual(11%): es frecuente (solo se conoce un pequeño porcentaje), incluso por parte de los propios familiares o padres adoptivos. Consiste en exponer al niño, de forma inapropiada, a conductas o materiales sexuales, utilizarle como estímulo sexual pasivo, o comprometerle en actividades sexuales con gente de mayor edad.

Síndrome de Munchaüsen por poderes

Es menos frecuente. En él, un adulto simula que el niño padece algún

tipo de enfermedad. Se da sobre todo en individuos que tienen que ver con el ámbito sanitario y que mantienen una relación psicológica “perversa” hacia los médicos (conseguir engañar y manejar al personal sanitario). Normalmente es la madre la causante de estos cuadros, aunque también puede tratarse del padre o incluso colaboración de ambos.

Consecuencias del maltrato

: Son múltiples y de alta gravedad, especialmente a largo plazo. Transmisión intergeneracional de la violencia (“ciclo de la violencia”): el niño maltratado tiene más posibilidades de serlo por ello en su edad adulta, aunque esto NO siempre sucede (a veces es justo lo contrario). Conductas agresivas Trastornos de las relaciones interpersonales: un niño maltratado desde

pequeño tiene dificultad para establecer relaciones de confianza mutua. Ansiedad, depresión, desamparo. Trastornos sexuales en la vida adulta y dificultades para ejercer su rol sexual o abuso sexual.

Sd niño golpeado

: Suele aparecer en edades inferiores a 3 años, y sobre todo en menores de 1 año. Suelen ir asociadas alteraciones socio-económicas (aunque no siempre) y trastornos psicosociales.

Lesiones cutáneas

El hematoma constituye la lesión que con más frecuencia se encuentra en un niño objeto del maltrato.
Es fundamental distinguir las lesiones accidentales de aquellas que no lo son. Para ello podemos basarnos en la combinación de distintos datos:

Localización

Accidentales:

afectan a sitios convexos (frente, nariz (“imagen en T”),

zona occipital y regíón pretibial).

Maltrato:

lo más frecuente es que se vean afectados sitios cóncavos (órbitas, cuello, flexuras, mejillas, muslos, abdomen, nalgas). Hay que sospecharlo siempre ante lesiones bilaterales, por ejemplo en las nalgas. Además ante cualquier lesión con forma geométrica hay que pensar en maltrato (hebillas de cinturones, cinturones, quemaduras de cigarrillos, cuerdas, quemaduras por inmersión, mordeduras…), ya que es muy difícil que con un golpe accidental se produzcan estas formas.
Otros datos que orientan hacia lesiones debidas al maltrato son: Lesiones bilaterales, simétricas, múltiples. Lesiones en diferentes estados de evolución. Lesiones en zonas protegidas. Lesiones “con forma”.

Quemaduras en ambas piernas también puede ser sugestivo de negligencia u olvido. Además las quemaduras con patrón en guante o calcetín también son sugestivas de maltrato o negligencia.

Fracturas

: mientras que el 80% de las fracturas en mayores de 5 años son de tipo accidental, el 80% son debidas a maltrato en menores 18 meses. Ante lesiones óseas por debajo de los 2 años hay que descartar maltrato siempre, ya que por debajo de los 2 años las fracturas accidentales son raras. Algunos datos que apuntan al maltrato: Fracturas múltiples.
Fracturas en distinto estadio de evolución.

Fracturas costales:

Tienen muy alta especificidad de ser maltrato en el lactante (71-80%),y si afectan a arcos costales posteriores, son múltiples o bilaterales esta aumenta casi

al 100% (las anteriores se rompen más accidentalmente).

Fracturas metafisarias:

También son muy específicas de malos tratos, y se producen típicamentepor agitación del niño. En ocasiones hay que pedir una gammagrafía porque pueden ser difíciles de ver en la radiografía de tórax, se verían la metáfisis y diáfisis separadas con aumento de la captación del isótopo.

Fracturas espirales de huesos largos

Debemos sospechar de maltrato, también se dan cuando se sacude al niño por movimiento de latigazo (por mecanismo de fuerza centrípeta). Se produce rotura de la diáfisis en espiral.

Fracturas craneales:

El 80% de las fracturas accidentales y el 88% de las producidas por maltrato se  dan en niños menores de 1 año, siendo difícil la diferenciación entre ellas.

Pero para que produzcan hematomas intraparenquimatosos o hemorragias subaracnoideas es necesaria una caída de más de 1 metro de altura. 

Fracturas ocultas

: En su detección puede ayudar el empleo de: Radiografías oblicuas costales Gammagrafíaósea: permite apreciar zonas de proliferación osteoblástica, indicativas de fracturas antiguas que se están consolidando.

Diagnóstico del maltrato

: Ante lesiones sospechosas, debemos realizar una historia clínica detallada, de la cual podemos sacar datos que son altamente sugestivos de maltrato: Historia clínica que no concuerda con las lesiones. Ausencia de explicación para las lesiones. Lesiones que no concuerdan con la edad del niño. Fracturas en niños que no andan. Hematomas en niños menores de