Drenaje Torácico
Funciones: Evacuar fluidos (aéreos o líquidos), conseguir la expansión pulmonar, volver a crear la presión negativa intrapleural, crear adherencias o sínfisis de las hojas pleurales, permitir realizar lavados de la cavidad pleural, equilibrio mediastínico. Sistema unidireccional: La cavidad torácica está sometida a una presión negativa. Al comunicar la cavidad torácica con el exterior, habrá una tendencia a la entrada de aire en dicha cavidad. Por ello, al colocar un drenaje torácico que comunica la cavidad con el exterior, es necesario un sistema que permita la salida de aire y no la entrada (sistema unidireccional, válvula de Heimlich, sistema Thopaz, sistema con sello de agua Pleur-Evac).
Neumotórax
Espontáneo
Primario (sin causa precipitante en personas sin patología pulmonar de base, secundario a ruptura de una bulla subpleural, frecuente en varones jóvenes de complexión delgada y fumadores). Sin disnea y con dolor pleurítico hacia escápula y cuello.
Tipos:
- Parcial: la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad, generalmente apical. Tratamiento conservador.
- Completo: la separación se produce a lo largo de toda la cavidad, pero sin colapso. Tratamiento: aspiración simple si no hay drenaje torácico (DT).
- Total: colapso pulmonar. Tratamiento: DT urgente.
Si las bullas recidivan, bullectomía y pleurodesis.
Secundario (complicación de una neumopatía subyacente, en el contexto de EPOC, cáncer de pulmón, infección por Pneumocystis…). Presenta síntomas (disnea) y consecuencias funcionales de mayor intensidad. Tratamiento: DT urgente, requieren cirugía con frecuencia. En pacientes no operables, se valora pleurodesis mediante drenaje.
Traumático
Iatrogénico (tras manipulación instrumental). No iatrogénico (herida de arma de fuego).
Neumotórax a tensión
La fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permite la entrada de aire, pero no su salida. La presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el colapso del pulmón y desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular. Clínica (hipotensión, ingurgitación yugular, taquicardia = shock). Tratamiento: descomprimir urgentemente.
Hemotórax
Causa traumática. Sangre en pleura (Htc > 15-20% o más de la mitad del Htc sangre). Criterios de quirófano (VATS/Toracotomía): >1500cc sangre inicialmente, >200cc sangre horaria.
Quilotórax
Causa más frecuente: trauma iatrogénico y neoplasias (linfomas). Tratamiento: drenaje, nutrición parenteral, octeótride subcutáneo. Si tras 2 semanas persiste, ligadura conducto torácico.
Derrame Pleural Paraneumónico (DPN)
Derrame pleural en el contexto de un proceso neumónico próximo a la pleura visceral.
DPN no significativo: tratamiento antibiótico temprano, algunos pacientes toracocentesis.
DPN complicado: pH 1000, glucosa
Derrame Paraneoplásico
Causa: infiltración tumor primario (mesotelioma), metástasis (pulmón y mama). Pronóstico infausto, disnea. Tratamiento paliativo, toracocentesis seriadas en caso de disnea incapacitante y si hay mejoría sintomática. Si reexpansión pulmonar, se plantea pleurodesis con talco, doxiciclina o bleomicina (VATS). Si pulmón atrapado con mejoría sintomática tras evacuación, se plantea drenaje torácico permanente tunelizado. Si pulmón atrapado sin mejoría sintomática, abstención terapéutica y tratamiento farmacológico con opiáceos.
Absceso de Pulmón
Tipos: Absceso por aspiración, paraneumónico, secundario (infarto pulmonar, émbolos, cavidad preexistente, traumatismos, neoplasias).
Clínica: cuadro de proceso infeccioso y, además, supuración bronquial. Evolución a pioneumotórax o empiema pleural, septicemia y abscesos a distancia.
Radiografía (Rx): cavitación intrapulmonar con un nivel hidroaéreo. Descartar neoplasia pulmonar, donde veremos cavidad excéntrica y de paredes gruesas e irregulares.
1º Broncoscopia diagnóstica (descartar patología endobronquial y muestras para microbiología).
2º Tratamiento médico (drenaje postural, fisioterapia respiratoria, antibiótico específico y broncoscopias repetidas). El fracaso del tratamiento médico marca la indicación quirúrgica.
Cirugía: drenaje intracavitario. Las resecciones pulmonares quedan reservadas para aquellos casos de abscesos neoplásicos resecables y operables, o si existe una grave destrucción pulmonar (segmentectomía si el absceso es de tamaño limitado, la resección más efectiva es la lobectomía del lóbulo afecto).
Bronquiectasias
Broncorrea, infecciones de repetición y hemoptisis.
Diagnóstico: radiológico mediante TAC torácico (imagen de anillo de sello).
Tratamiento: inicial médico (antibióticos). Indicaciones de tratamiento quirúrgico: broncorrea incapacitante, infección de repetición muy frecuente, hemoptisis recidivante/amenazante. Cirugía contraindicada en casos de bronquiectasias difusas y bilaterales.
Tuberculosis
Papel de la cirugía muy reducido, solo en pacientes con complicaciones evolutivas en el seno de secuelas de la enfermedad o de curso clínico atípico.
Clínica: expectoración bacilífera, cuadros de hemoptisis.
La terapéutica quirúrgica de la tuberculosis suele ser un procedimiento electivo que se practica después de un periodo de tratamiento de fármacos antituberculosos.
Indicaciones quirúrgicas:
Primarias: presencia de micobacterias en esputo (se suele dejar un margen de tratamiento de 6 meses con presencia continuada del germen en el seno de lesiones tuberculosas pulmonares destructivas). Presencia de neoplasia concomitante, hemoptisis masiva, fístula broncopleural no solucionable con tubo de drenaje y empiema.
Secundarias: el esputo se ha negativizado y se tratan lesiones residuales que provocan complicaciones. Bronquiectasias, pulmones destruidos, estenosis bronquiales y cavidades negativas abiertas.
Hidatidosis
El estadio de sufrimiento comienza cuando aparece el espacio entre el contenido del quiste y la adventicia → cirugía urgente.
Clínica: reiterada expulsión de pequeñas membranas e incluso de minúsculas hidátides, incidentes hemoptoicos, así como bronconeumonías e IRA.
Tratamiento quirúrgico:
- Eliminación del parásito (quistectomía cerrada, resección pulmonar con adventicia íntegra).
- Alteraciones anatomopatológicas (abandono, capitonaje para evitar que haya una alteración muy marcada, se cierra desde dentro).
Tratamiento médico: benzoimidazólicos.
Micosis (Aspergilosis y Mucormicosis)
Infección pulmonar inhalatoria. Pacientes
inmunodeprimidos. Clínica: fiebre, tos, escalofríos, hemoptisis y dolor pleurítico. Dgx: TAC(suele confirmar el dgx), TAC-PAAF, FBC+LBA, Tto: antimicoticos+exéresis(si es posible), decorticación y refuerzo del muñón bronquial. Indicaciones del tto qx: hemoptisis de repetición, hemotisis masiva, sintomatología general acompañada de tos crónica, progresión de la enf pulmonar, presencia de masa pulmonar de etiologia desconocida. TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL: tumor maligno de comportamiento benigno, proco frec, causa + frec de sd. Cushing o acromegalia. Clínica: atelectasias, neumonías de repetición, hemoptisis.Tipos: tumor típico(5mitosis>
Tumor atípico (entre 5-10 mitosis por cada 10 campos, +periféricos, da metastasis mediastinicas). Dgx: TC y broncoscopia+biopsia. El resto de pruebas se piden de control evolutivo (cromogranina A)- TTO QX: lobectomía con disección ganglionar, si el paciente no lo tolera, resecciones más pequeñas. En los típicos el tto conservador puede tener un adecuado control de la enf (segmentectomia, resección en manguito, tto locales con láser o electrofulguración) HAMARTOMA: su expresion rx es un nodulo pulmonar solitario con calcificaciones groseras en palomitas de maiz. Su caracter asintomatico y aspeccto rx aproxima bastante el dgx. TTo: la exéresis deberá ser limitada a una reseccion segmentaria o enucleacion