Manejo Farmacológico en el Paciente Crítico
Objetivos en un paciente crítico: Estabilizar al paciente, salvar la vida del paciente, preservar órganos no dañados y evitar descompensación.
Consideraciones Farmacocinéticas y Farmacodinámicas
Absorción: Hipoperfusión (absorción a nivel GI VO), uso de vasopresores (mayor de la PA: RAM Isquemia), menor mortalidad, menor microvellosidades intestinales y tejidos subcutáneos (deterioro en la absorción de medicamentos) y biodisponibilidad.
Distribución: (volumen de distribución: donde se distribuyen los medicamentos), mayor volumen de distribución (2X: afectan hidrofílicos, afecta ABT), reanimación con fluidoterapia (ej.: paciente este hipotenso y se reanime con bastante volumen y eso aumenta la PA y volemia y también el volumen de distribución), afecta mecánicamente hidrofílicos y falla hepática.
Eliminación: Disminución de la depuración renal, aumento de la depuración renal, hemodiálisis, hemofiltración y ultrafiltración.
Fases del Shock Séptico y su Impacto en la Eliminación
1. Fase Caliente: (dosis máximas o más elevadas, fiebre, taquicardia, aumento de catecolaminas, aumento del volumen de distribución, aumento del sistema simpático, respuesta adrenérgica, aumento de la perfusión renal (riñón filtra más medicamentos: afectar a los fármacos hidrofílicos y drogas vasoactivas lo que hacen aumentar el gasto cardiaco, aumentar el flujo renal y causa hiperfiltración)
2. Fase Tardía: (deterioro en la función renal, gasto cardiaco no compensa la vasodilatación, hibernación mitocondrial, daño orgánico y falla renal (hemodiálisis y hemofiltración)
Nutrición en el Paciente Crítico
1. Nutrición Enteral + SG 5%: No se quede contenido a nivel GI, ayuda dando procinéticos cuando hay residuos gastrointestinales mayores a 250-500ml/24hrs y estos van a aumentar el peristaltismo a nivel estomacal: Ondansetrón, Domperidona, Metoclopramida (10mg/8hrs) y si el caso es GRAVE: Eritromicina 250 mg/8hrs VO. Contraindicada esta nutrición: hemorragias digestivas, íleo paralítico, obstrucción intestinal, cirugías intestinales recientes y alta dosis de DVA. Interacción de Fármacos (ciprofloxacino, levofloxacino, digoxina, fenitoína, levodopa, levotiroxina, tetraciclinas)
2. Nutrición Parenteral: Sondas nasogástricas (19-21hrs) continua y causa interacciones con fármacos. Ayuno mayor a 7 días, obstrucción intestinal, perforación intestinal, post cirugía, pancreatitis graves e íleo.
Glicemia: 140-180 mg/dl. Vasoactivos mayores a 0,03 mg/kg/min no alimentos por VO.
Sedoanalgesia
(Menor días de ventilador mecánico, menor delirium, dosis de sedo analgesia y menor costo para el paciente)
- Consciente o cooperativa
- Profunda (Shock con aumento de dosis DVA, crisis asmática, falla respiratoria catastrófica, politraumatismo primeras hrs., neuro críticos, epilepsia refractaria e insuficiencia respiratoria grave)
Fármacos Utilizados en Sedoanalgesia
- Midazolam: bolos 1 a 5 mg y mantención 0,02-0,2 mg/kg/hrs y RAM: depresión respiratoria, bradicardia, delirium y agitación.
- Propofol: 0,5-4 mg/kg/hrs, RAM: bradicardia, hipotensión, hipertrigliceridemia, pancreatitis, depresión miocárdica y sd. Propofol (inhibición de la mitocondria, genera una acidosis metabólica, bradicardia (prolongación de QT y arritmias mortales), hipertrigliceridemia y CK (monitorizar cada 48hrs))
- Dexmedetomidina: 0,3 – 1,5 mg/kg/hrs y RAM: Bradicardia, hipotensión y bloqueo AV. (Agitación, delirium y sacar tubo)
- Ketamina: 0,5-2 mg/kg (bolo) y luego 0,1-2 mg/kg/hrs y RAM: alucinaciones, agitación y cambios en el estado de ánimo.
Analgésicos: Opioides (Fentanilo, remifentanilo, metadona y morfina) (alta dosis RAM: bradicardias, hemodinámica e íleo), Anestésicos: (ketamina) y Otros: (ketoprofeno, ketorolaco, paracetamol, pregabalina y metamizol)
No farmacológico: ciberterapia e hipnosis, masajes, música, terapia frio y técnica de relajación.
Tromboprofilaxis
Triada de Virchow (lesión endotelial, hipercoagulación, estancamiento del flujo sanguíneo)
- Dalteparina (5000-7500 ul sc)
- Enoxaparina (40 mg sc)
- Heparina alto peso molecular (500ul/8hrs sc)
Contraindicación: Sangrado activo, recuento de plaquetas menor a 50.000 y coagulopatía (INR: mayor a 1,5 y TTPK mayor a 40 segundos)
Delirium
(Confusión aguda)
° Gatilla: Ansiedad, dolor, pena, consciente de alguna manera de lo está pasando)
° Factores de riesgos: edad, hospitalizaciones, cirugía, usuario alcohólico, demencia previa, desnutrición, uso (BZD, corticoides, anticolinérgicos y sedo analgesia)
Tipos de Delirium y Tratamiento
- Hiperactivo: «Antipsicóticos» (controlan la agitación) = Haloperidol 5mg IM, Dexmedetomidina BIC y suspender fármaco pro delirium.
- Hipoactivo: sacar fármacos pro-delirium, orientación y evitar contaminación acústica y luminosa.
° Pro-delirium: BZD, ATB, metoclopramida y antagonista H2 (famotidina, cimetidina, nizatidina y Ranitidina), antigripales, café y antidiarreicos.
Úlcera por Estrés
Omeprazol 40 mg ev, Ranitidina 50mg/6-8hrs ev y nutrición enteral (favorece y disminuye el riesgo)
° Problemas de salud: clostridium difficile, neumonía asociada ventilador, delirum, fractura y nauseas.
° Profilaxis asociada a problemas de salud: (mayor riesgo neumonía, cambio de pH gástrico, favorece colonizar bacterias)
° Criterios mayores (coagulopatía y ventilación mecánica mayor a 48hrs) y criterios menores
Control de Glicemia
140-180 mg/dl; insulina cristalina subcutánea, bomba de infusión continua de insulina cristalina (mayor a 400-500 mg/dl, cetoacidosis, descompensación severa) y monitorizar K+ (hipocalemia severa)
Beneficios de los Modelos PK/PD
Mayor efectividad, limitar EAM, menor generación resistencia y beneficio fármaco-económico. (concentración dependiente, tiempo dependiente y área bajo la curva).
Hidrofílicos = menor Vd. y menor penetración celular
Lipofílicos = mayor Vd. y buena penetración celular
Dosis inapropiada: hemodiálisis, paciente crítico, penetración tejidos, insuficiencia respiratoria, obesidad, quemados, fibrosis quística, trasplante y etc.
Quimioterapia = Neutropenia
Optimización del Tratamiento Antibiótico
Depende de medicamento PK/PD, incrementar dosis, cambios en el intervalo de dosificación, prolongación de la infusión, monitorización nivel séricos del fármaco, ampliando el espectro, utilización terapia combinada y utilización infusión continua.
Neoplasia Hematológica
Trastornos clonales de células hematopoyéticas y afecta la medula ósea y/o tejidos linfáticos (causa una neutropenia, mayor susceptibilidad para generar una infección fúngica o cualquier tipo)
Neoplasia: Leucemia mieloide, leucemia linfoide, linfoma Hodgkin y linfoma no Hodgkin.
Neutropenia Febril de Alto Riesgo
Falla en el proceso inmune e inflamatorio normal, T° mayor a 38.3°C y RAN (células/mm3) = menor a 1000 esta Neutropénico.
12-15 días post QMT, mayor exposición a infecciones y protocolo institucional de NFAR, neutrófilos menor a 500 y RAM: medicamentos
Neutropenia profunda sostenida: Fiebre mayor a 5-7 días y hongos (no se encuentra con aislamiento infección por aspergillus)
Aspergillus
Enfermedad fúngica invasiva, hongo filamentoso, aspergillus fumigatus, Diagnostica: (Estratificación de riesgo EFI, imagenología tomográfica computarizada, biomarcadores exo. antígeno de galactomanano (+) ODI mayor a 1,0, cultivos.
Mucormicosis
Afecta el ojo, lesión paladar (diabetes, tratados renales y otros) y salas ahiladas y evitar contaminación.
VIH
Alto riesgo de generar Candidemia