Manejo y Tratamiento del Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Medicina, , ,

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Epidemiología

  • Varones > Mujeres
  • Grupo etario más afectado: 15-29 años
  • Principales causas en jóvenes: Accidentes de tráfico
  • Principales causas en niños y ancianos: Caídas y atropellos

Manejo Inicial del TCE

Objetivo: Reducir la mortalidad. El 50% de los TCE severos fallecen.

  1. Mantenimiento de la homeostasis:
  • A: Vía aérea
  • B: Ventilación
  • C: Circulación
  • D: Déficit neurológico
  • E: Exposición
Intubación orotraqueal: Si Glasgow < 8 Valoración del nivel de conciencia: Escala de Glasgow Valoración del nivel estructural del daño: Pupilas, respiración, función motora, tronco cerebral

Manejo Hospitalario del TCE

Etapas:

  1. Urgencias: Evaluación y estabilización
  2. Imagenología y laboratorio

1. Neuroimagen

  • Estudios de imagen vitales: TAC cerebral (línea orbitomeatal)
  • Estudios de imagen no vitales: Radiografías de extremidades

2. Localización de las lesiones

3. Medición del volumen de las lesiones

  • Medición directa
  • Método del elipsoide (AxBxC/2)

4. Situación de las cisternas basales

  • La cisterna posterior coincide con los tubérculos cuadrigéminos.
  • Si la cisterna posterior está borrada, indica compresión del mesencéfalo.

5. Desviación de la línea media

  • Marcada por los ventrículos

Clasificación de Lesiones Difusas (Data Bank)

  1. Sin patología visible, pero GCS < 8
  2. Cisternas presentes y normales / Desplazamiento de línea media < 5 mm / Lesiones focales < 25 cm3
  3. Swelling cerebral: Cisternas comprimidas / Desplazamiento < 5 mm / Lesiones < 25 cm3
  4. Desplazamiento (Shift): Desplazamiento > 5 mm y lesiones > 25 cm3

Tratamiento del TCE Severo

Prioridad: Medidas de soporte vital (ABCDE)

Tratamiento de la Hipertensión Intracraneal (HTIC)

Objetivo: Mantener la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

  • Si aumenta la Presión Arterial Media (PAM), se realiza hemodilución, hipervolemia e hipertensión controlada con noradrenalina durante 3 horas.
  1. Medidas de primera línea:
    • Drenaje continuo de Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
    • Diuréticos osmóticos (manitol)
    • Hiperventilación moderada (PaCO2 30-35 mmHg)
  2. Si la Presión Intracraneal (PIC) > 20 mmHg:
    • Barbitúricos
    • Terapia hipertensiva
    • Hipotermia
    • Craniectomías descompresivas
    • Hiperventilación forzada
  3. Medidas adicionales:
    • Anestésicos
    • Sedantes
    • Aporte calórico basal
    • Traqueotomía precoz
    • Heparina (profilaxis de Trombosis Venosa Profunda)
  4. Medidas NO recomendadas:
    • Corticoides
    • Povidona yodada
    • Hiperventilación profiláctica

Tratamiento Quirúrgico del TCE

1. Fractura Craneal Deprimida

  • Técnica: Esquirlectomía (desbridamiento y elevación de fragmentos)
  • Indicación: Depresión > espesor del cráneo
  • Tratamiento: Realizar precozmente + Antibioticoterapia

2. Hematoma Extradural

  • Localización: Región temporal, temporo-parietal
  • Mecanismo: Rotura de ramas de la arteria meníngea media, venas diploeicas y senos venosos
  • Presentación clínica: Paciente que habla y luego se deteriora, vómitos
  • Indicación quirúrgica:
    • Hematoma > 30 cm3
    • Coma + anisocoria
  • Técnica: Craneotomía, evacuación del hematoma

3. Hematoma Subdural Agudo

  • Definición: Hematoma entre la duramadre y la corteza cerebral, antes de 14 días del trauma
  • Gravedad: Peor pronóstico si hay contacto con el cerebro
  • Mecanismo: Accidentes de tráfico y caídas, por rotura de venas puente y lesión de senos venosos
  • Indicación quirúrgica:
    • Hematoma > 10 mm de grosor o más de 5 mm de desplazamiento
    • Hematoma + coma
  • Monitorización: Presión Intracraneal (PIC)
  • Pronóstico: Malo si Glasgow bajo inicial, PIC elevada, edad > 65 años, anticoagulación

4. Hematoma Subdural Crónico

  • Definición: Hematoma subdural después de 14 días del trauma
  • Mecanismo: Rotura de venas puente, se forma un higroma
  • Presentación clínica:
    • Progresión lenta
    • Alteración motora y del lenguaje
  • Indicación quirúrgica:
    • Sintomático
    • Asintomático con espesor > 1 cm o incremento del tamaño
  • Técnica: Trepanos evacuadores o drenaje subdural

5. Lesiones Parenquimatosas Traumáticas

  • Focales:
    • Hematoma intraparenquimatoso traumático
    • Contusión con áreas petequiales e isquemia
  • No focales:
    • Lesión axonal difusa
    • Edema cerebral
    • Swelling hemisférico
  • Indicación quirúrgica:
    • Lesiones > 20-50 cm3
    • Desplazamiento > 5 mm
    • Deterioro neurológico

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

Tipos:

  1. Traumática
  2. Espontánea:
    • Aneurismática
    • No aneurismática (benigna, MAV)

HSA Aneurismática

  • Tipos de aneurismas:
    • Saculares (Willis, carótida)
    • Fusiformes (vertebrobasilar)
  • Presentación clínica:
    • Cefalea brusca, región occipital
    • Déficits focales
    • Náuseas
  • Pronóstico: Escalas de Hunt y Hess, y WFNS
    • WFNS 1: Glasgow 15, sin hemiparesia
    • WFNS 2: Glasgow 13, sin hemiparesia
    • WFNS 3: Glasgow 13, con hemiparesia
    • WFNS 4: Glasgow 7-12, con o sin hemiparesia
    • WFNS 5: Glasgow 3-6, con o sin hemiparesia
  • Diagnóstico:
    1. Clínica
    2. TAC cerebral:
      • Diagnosticar cefalea centinela
      • Vasoespasmo cerebral
      • Clasificación de Fisher (sangrado):
        • Fisher 1: Sin sangre
        • Fisher 2: Sangre difusa y fina
        • Fisher 3: Coágulo grueso
        • Fisher 4: Hematoma intraparenquimatoso
    3. Punción lumbar: 12 horas tras el inicio de síntomas
      • Líquido cefalorraquídeo xantocrómico
      • NO transparente
    4. AngioTAC: Útil para aneurismas de la comunicante posterior (difíciles de diagnosticar)
    5. Angiografía DSA en 3D: Gold standard
  • Tratamiento:
    1. Detener el sangrado: Neurocirugía
    2. Estabilización en UCI
    3. Cirugía o embolización
    4. Prevención y tratamiento del vasoespasmo

Tratamiento Endovascular

  • Embolización del aneurisma:
    • Coils (mallas metálicas)
    • Stents (intervenciones programadas o aneurismas de riesgo)
  • Antiagregación: Clopidogrel y AAS

Clipaje Quirúrgico

  • Colocación de un clip en la base del aneurisma para excluirlo de la circulación

Complicaciones

  • Vasoespasmo o isquemia (prevención con nimodipina oral, tratamiento con triple H)
  • Hidrocefalia (drenaje)
  • Resangrado
  • Crisis epilépticas
  • Síndrome de Terson (hemorragia vítrea)

HSA Traumática

  • Asociada a TCE previo
  • Distribución del sangrado en los surcos del parénquima
  • Diagnóstico diferencial: AngioTAC

HSA Premesencefálica

  • Distribución del sangrado en el tronco cerebral
  • Benigna
  • No suele producir hidrocefalia
  • Paciente con Glasgow 15 que se mantiene estable
  • Diagnóstico diferencial: AngioTAC

Escala de Rankin Modificada (mRS)

  • 0: Asintomático
  • 1: Sin limitación significativa de la actividad habitual
  • 2: Leve incapacidad, pero puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda
  • 3: Incapacidad moderada, requiere ayuda para algunas actividades, pero puede caminar sin asistencia
  • 4: Incapacidad moderadamente grave, requiere ayuda para la mayoría de las actividades, incapaz de caminar sin asistencia
  • 5: Incapacidad grave, totalmente dependiente
  • 6: Muerte

Malformaciones Arteriovenosas (MAV)

  • Pueden ser congénitas o adquiridas (trauma, radiación)
  • Asociadas a: Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (Síndrome de Rendu-Osler-Weber), angiomas cavernosos, formas familiares

MAV Intracraneales

1. MAV Cerebrales

  • Propensas a sangrar
  • Presentación clínica:
    • Hemorragia cerebral
    • Crisis comiciales o epilépticas
    • Cefaleas
    • Síndrome de robo (hipoperfusión)
  • Diagnóstico: RM y arteriografía
  • Tratamiento:
    • Observación
    • Tratamiento endovascular previo a la cirugía (embolización con pegamento)
    • Cirugía (Escala de Spetzler: 1-3 buen pronóstico quirúrgico, 4-5 mal pronóstico quirúrgico)

2. MAV Durales

  • Alto flujo local
  • Presentación clínica: Síntomas de vecindad (tinnitus, cefalea, acúfenos), hipertensión intracraneal, papiledema
  • Localización: Senos transverso, sigmoide, cavernoso y a nivel tentorial
  • Tratamiento:
    • Observación
    • Embolización
    • Radiocirugía
  • Clasificación de Borden (drenaje venoso):
    • Borden 1: Flujo anterógrado normal (no quirúrgico)
    • Borden 2: Drenaje venoso retrógrado (quirúrgico)
    • Borden 3: Drenaje venoso cortical retrógrado (quirúrgico)
  • Clasificación de Cognard (drenaje venoso):
    • Cognard 1: Flujo anterógrado
    • Cognard 2a: Reflujo venoso único
    • Cognard 2b: Reflujo venoso único + drenaje venoso cortical
    • Cognard 2ab: Reflujo venoso múltiple + drenaje venoso cortical
    • Cognard 3: Drenaje venoso cortical sin ectasia venosa
    • Cognard 4: Drenaje venoso cortical con ectasia venosa
    • Cognard 5: Venas perimedulares

MAV Medulares

-> MAV, Angioma cavernoso y Fístulas arteriovenosas

– Debilidad progresiva de las extremidades, paresia, perdida progresiva del contro de esfínteres y mielopatía

-DX-> Clínica + edema medular en RMN=problea vascular 

TTO ICTUS HEMORRAGICO

1. ABCDE, reducir PIC y evitar daño secundario 

2. TTO de las HICE (intracerebral espontánea) -> Drenaje ventricular externo, craneotomía, craniectomía descompresiva y técnicas minimamente invasivas

3. QX en infratentorial, en tronco cerebral y cerebelosa NO

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *