Microanatomía del Esmalte Sano

El esmalte es una membrana mineralizada que contiene microporosidades y vías orgánicas para la difusión de líquidos e intercambio iónico. No es hermético.

1. Fase mineral (96%): Es el tejido más duro. El mineral principal es la hidroxiapatita, que se halla formando cristales y está organizada en la fase prismática (se organizan en su forma primitiva para organizar la unidad principal del esmalte que es el prisma), fase interprismática (entre prisma y prisma) y fase aprismática (en la unión amelodentinaria y en la superficie del esmalte, porque durante la amelogénesis los ameloblastos deben desarrollar la prolongación de Tomes y no forma la parte prismática).
2. Fase orgánica (2%): Contiene fibras B-queratina sobre las que se forman los cristales de hidroxiapatita.
3. Fase acuosa (2-4%): Se presenta en dos formas, una que es agua asociada a formas orgánicas y agua libre, que interviene en el intercambio iónico.

Vías de Difusión

Para que se produzca la lesión de caries, los protones tienen que penetrar en su interior a través de las vías de difusión, pudiendo ser superficiales o subsuperficiales.

Las vías de penetración superficiales de los ácidos son las periquimatias, los bordes concéntricos más próximos en cervical y que conforme se va a incisal se va separando. Entre borde y borde hay un nexo de unión con mayor cantidad de materia orgánica, a través de la cual los ácidos pueden penetrar hacia zonas más profundas del esmalte. En cuanto los ácidos penetran en las periquimatias se van a encontrar con estructuras subsuperficiales que favorecerán la difusión. Estas son:

• Estrías de Retzius: Líneas incrementales de crecimiento del prisma, perpendiculares a la dirección de los prismas. Favorecen la penetración de la lesión en extensión. Cuando desembocan en la superficie del esmalte ocasionan las periquimatias.
• Vainas de los prismas: Cutículas o membranas de materia orgánica que envuelve a cada prisma. A su vez está rodeado por la matriz intercristalina. Favorecen la penetración.
• Lamelas: Grietas del esmalte desde el exterior hacia el interior. Son fallos en la génesis del esmalte y favorecen la penetración de los ácidos.
• Husos adamantinos: Prolongaciones de odontoblastos atrapados por amelogénesis, creando espacios ocupados por materia orgánica.

Caries del Esmalte

Las bacterias nunca penetran en el interior del esmalte, sino que penetran los ácidos. Se produce sin presencia de bacterias, sin embargo, en la dentina tienen que penetrar y destruir la misma desde dentro. Los ácidos penetran por gradiente de concentración. Si la penetración sigue progresando cada prisma queda envuelto por ácido y posteriormente envuelve a cada cristal, disolviéndolo y ocasionando un poro. La hidroxiapatita es fosfato cálcico, por lo tanto, los protones roban fosfato y forma el poro, haciendo que salga hacia el exterior el calcio y fosfato. Esos poros pueden regenerarse y adquiere aspecto blanco mate.

Fases del Proceso

1. Inhibición ácida y descalcificación de los espacios interprismáticos.
2. Progresión de la difusión ácida e inicio de la descalcificación de los prismas. (Conforme avanza a través de las estrías de Retzius se produce la difusión lateral. El ácido empieza a difundir hacia el interior de los prismas hasta que la unidad elemental de cada prisma se encuentran envueltos por ácido, se disuelven y se crean poros).
3. Establecimiento del cono de caries en la zona subsuperficial.

Las capas del esmalte que se diferencian en el porcentaje, tamaño y profundidad de los poros van a ser la capa translúcida, oscura y superficial. La capa translúcida se forma cuando el ácido disuelve cristales de hidroxiapatita y crea poros grandes. El ácido disuelve a la hidroxiapatita. Cuando la concentración es muy alta se produce reprecipitado en el poro, se ocluyen y aparecen poros pequeños, o lo que es lo mismo la capa oscura. En el proceso de instauración de la mancha blanca lo primero que aparece es la zona translúcida, posteriormente la oscura, y después el cuerpo de la lesión. Cuando aparece el cuerpo de la lesión aparece la lesión de la mancha blanca, por lo que hasta ahora se considera fase subclínica y no se detecta. Si persiste la desmineralización la capa superficial empieza a alterarse y aparece la caries. Cuando están las cuatro capas presentes la lesión de mancha blanca se hace presente. Clínicamente se manifiesta por una mancha blanca y es la primera evidencia macroscópica. Puede ser reversible, lo sabríamos si pasando con una sonda por la superficie observamos que está intacta, si hay cavitación ya han penetrado bacterias y la lesión es irreversible.

Características Según Localización

En superficies lisas (vestibulares y linguales) que podemos ver mediante la inspección, esa lesión va a ser triangular de base externa. En superficies proximales va a ser idéntica pero no podemos verlas. Cuando la lesión ocurre en fosas y fisuras, la disposición es diferente debido a la posición de los prismas del esmalte. Son tangentes al surco, por lo que tendrá disposición triangular de vértice en la profundidad del surco. En las superficies interproximales, se diagnostica mediante radiografías interproximales o de aleta de mordida. Los RX no tienen capacidad para mostrar la presencia de poros en la capa translúcida y oscura.

Histopatología de Caries Dentinaria

Fases del Proceso de Caries en Dentina

1. Obliteración: La primera manifestación es que la prolongación del odontoblasto al detectar la bajada de pH reacciona con un mecanismo defensivo dentinario llamado esclerosis, se retrae la prolongación y se hipermineraliza el túbulo de su luz. Esta esclerosis se produce por crecimiento de la dentina peritubular o precipitación de sales de fosfato cálcico amorfo.
2. Permeabilización del túbulo: Los ácidos empiezan a permeabilizar los túbulos. Persisten túbulos permeables con túbulos ocluidos. Tratando la caries de esmalte se paraliza todo este proceso, todo se remineraliza y se detiene el proceso.
3. Penetración de gérmenes en los túbulos: Las primeras bacterias que llegan son aquellas productoras de ácidos, incrementando la desmineralización. Como ya está disuelta la dentina peritubular se comienza a desmineralizar la intertubular y lo único que queda es matriz colágena indemne.
4. Afectación de la dentina intertubular: Cambia la ecología de la flora bacteriana. Los gérmenes productores de ácidos van a ser reemplazados por gérmenes con capacidad proteolítica que empiezan a digerir colágeno y ocurre en profundidad.
5. Microcavidades intradentinarias: Se forman cavidades mayores.
6. Reblandecimiento dentinario.

En la caries dentinaria en su conjunto distinguimos fase reaccional (formada por la zona translúcida y desmineralización) y fase de cavitación (se encuentra la dentina infectada con zona necrótica y superior desmineralizada, dentina afectada con zona profunda desmineralizada, dentina hipermineralizada con esclerótica y neodentina).