Historia Clínica

Datos del Paciente

Fecha: __/__/____ Hora: _______ am

Nombre: ___________________________________________

Edad: ____________ Sexo: ____________ Raza: ____________

Lugar de nacimiento: _______ Estado civil: ____________ Ocupación: ______

Dirección: ________________________________________________

Motivo de consulta:

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Historia de la enfermedad actual:

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Antecedentes

Antecedentes Patológicos Personales (APP):

• Asma
• Diabetes Mellitus (DB)
• Hipertensión Arterial (HTA)
• Epilepsia
• Accidente Cerebrovascular (AVE)

Antecedentes Patológicos Familiares (APF):

• Asma
• Diabetes Mellitus (DB)
• Hipertensión Arterial (HTA)
• Epilepsia
• Accidente Cerebrovascular (AVE)

Madre: (Fallecida o Viva, enfermedades o sana) ________________________________________________

Padre: (Fallecido o Vivo, enfermedades o sano) ________________________________________________

Hermanos: (# Fallecidos, causa de la muerte), (# Vivos/sanos), (# Vivos/enfermedades) ________________________________________________

Otros familiares con enfermedades de importancia: (Fallecidos o Vivos, enfermedades) ________________________________________________

Antecedentes

Reacción a medicamentos: ________________________________________________

Transfusiones: ________________________________________________

Traumatismos: ________________________________________________

Operaciones: ________________________________________________

Prueba de citología: ________________________________________________

Hábitos tóxicos:

Tabaco: (cantidad al día) _______ Alcohol: (qué toma y cantidad en ml) _______

Café: (tazas al día) _______ Drogas: (especificar) _______

Género de vida:

Donde trabaja: ________________________________________________

Horas diarias de trabajo: _______

Horas diarias de recreo: _______

Vacunaciones recibidas:

• Anti-polio
• Toxoide tetánico
• BCG
• Anti-tífica
• Pentavalente

Certificado de prevención de enfermedades: ________________________________________________

Vivienda:

Urbana: _______ Rural: _______

Piso: ____________ Techo: ____________ Paredes: ____________

Conviven: _______ personas

Número de cuartos: _______

Riesgo de accidentes:

Agua: (de dónde es y si es o no hervida) ________________________________________________

Servicio sanitario: (qué es, dónde está y si es exclusivo o no de la vivienda) ________________________________________________

Micro vertederos: ________________________________________________

Vectores: (agregar si hay animales domésticos) ________________________________________________

Examen Físico General

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Examen Físico Regional

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