Monitoreo Hemodinámico: Fundamentos y Aplicaciones

Monitorizar: Acción y efecto de monitorizar. Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías.

Objetivos del Monitoreo Hemodinámico

• Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.
• Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
• Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución ayuda a establecer pronóstico.
• Guía Terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

Indicaciones de la Monitorización Hemodinámica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo gasto cardíaco.

Estados de Bajo Gasto Cardíaco

• Hipovolemia: Deshidratación, Hemorragia, Quemaduras, Trauma.
• Choque: Séptico, Cardiogénico, Neurogénico, Anafiláctico.
• Alteraciones en la Función Cardíaca: Insuficiencia Cardíaca, Miocardiopatías, IAM (Infarto Agudo de Miocardio).

Pacientes en Riesgo de Desarrollar Bajo Gasto Cardíaco

Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor, cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca, cirugía abdominal mayor. También pacientes con hipovolemia, choque o alteraciones en la función cardíaca.

Clasificación de la Monitorización

La magnitud e intensidad de la monitorización varía según la patología, antecedentes patológicos y factores de riesgo.

Tipos de Monitorización

• No Invasiva: Constantes Vitales, Vigilancia Eléctrica, Valoración de Enfermería.
• Invasiva: Diuresis, Presión Venosa Central, Presión Arterial Directa, Presión de Cuña de la Arteria Pulmonar.

Oximetría de Pulso

Mide la saturación de oxihemoglobina, concentración de O2, frecuencia cardíaca, pulso. Puede ser registrada en dedo de mano o pie (pabellón auricular).

Alteraciones en el Registro de Oximetría

Estado de mala perfusión, sustancias que generen cambios de coloración en sangre (ej. Azul de Metileno).

Comprobación de la Oximetría

Se debe observar la curva proyectada en la pantalla (pulso) y correlacionar la FC del oxímetro con el monitor ECG.

Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado miden: PAS (Presión Arterial Sistólica), PAD (Presión Arterial Diastólica), PAM (Presión Arterial Media). Ofrecen las cifras obtenidas de forma gráfica o digital.

Alteraciones en los Resultados de la Presión Arterial

Mala perfusión, arritmias.

Recomendaciones para la Medición de la Presión Arterial

El mango de presión debe ser apropiado para la circunferencia del brazo del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia o con la presencia de fístula.

Variables Hemodinámicas Clave

Volumen Sistólico de Eyección, Gasto Cardíaco, Precarga, Contractilidad, Post-Carga, Resistencia Vascular Periférica (RVP).

Precarga

Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la Presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. Está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular.

Factores que Disminuyen la Precarga

• Hipovolemia: Hemorragia, Deshidratación, Vómito, Diarrea, Diuréticos.
• Taquicardia > 120 lpm: Disminuye los tiempos de llenado ventricular.
• Vasodilatación: Baja del retorno venoso, Hipertermia, Estados de permeabilidad endotelial (Sepsis – Anafilaxia).

Factores que Aumentan la Precarga

• Vasoconstricción: Estimulación simpática endógena y exógena, Hipotermia.
• Hipervolemia: Por sobrecarga de volumen, Insuficiencia Renal oliguanúrica (Diuresis menor al 0.5 ml /kg/hr por 6 horas).
• Insuficiencia Cardíaca (ICC).

Precarga del Ventrículo Derecho

Presión venosa central (PVC) o presión de aurícula derecha.

Medición de la PVC

Catéter en vía venosa central.

Valores Normales de la PVC

1 a 6 mmHg.

Utilidad de la Medición de la PVC

Corrección aguda de volemia, valorar función del Ventrículo Derecho, detección precoz del taponamiento cardíaco.

Precarga del Ventrículo Izquierdo

Presión de aurícula izquierda.

Medición Directa de la Precarga del VI

Sólo es posible dejando un catéter in situ durante la intervención quirúrgica.

Valores Normales de PAI o PCP

4 a 12 mmHg. (Cifras mayores de 15 mmHg indican precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmón).

Utilidad de la Medición de la Precarga del VI

En situaciones de estado de choque y/o inestabilidad hemodinámica.

Medición Indirecta de la Precarga del VI

Presión similar a otras: Presión capilar pulmonar, Presión de vena pulmonar, Presión de aurícula izquierda, Presión teledistólica de ventrículo izquierdo. Presión de Swan Ganz: Presión de enclavamiento.

Catéter de Swan Ganz

Proporciona datos de: Presiones auriculares y ventriculares derechas, Presión de la Arteria Pulmonar, Presión de enclavamiento pulmonar o “el capilar pulmonar”. Se puede estimar el Gasto Cardíaco.

Complicaciones del Catéter de Swan Ganz

Arritmias, daño valvular, lesiones de la Arteria Pulmonar.