Presión Arterial

La presión arterial (PA) se define como la presión transmural que encontramos en las arterias en cada instante, como consecuencia del bombeo de la sangre por el corazón, la resistencia que ejercen las arterias al paso de dicha sangre y la viscosidad de ésta. Es, además, el factor determinante para que el oxígeno y los nutrientes lleguen a los tejidos.

Su control resulta fundamental para prevenir, diagnosticar y tratar multitud de problemas.

Medición de la PA Invasiva (PAI)

Comienza en 1941 cuando Farinas¹ canula por primera vez la aorta para medir su presión mediante un catéter femoral introducido a partir de la exposición quirúrgica.

Sin embargo, hasta 1947 no se dispone de un transductor de presión adecuado, que permita una monitorización. Pero la medición se hace todavía mediante sistemas metálicos y éstos no pueden mantenerse mucho tiempo en el interior de la arteria.

En 1950 Massa introduce los catéteres plásticos guiados por una aguja fiadora metálica tal y como hoy los conocemos³.

En 1961 se describe la canulación de la arteria radial por este método⁴ y, posteriormente, se aplica la técnica Seldinger a la canulación de las arterias periféricas.

La medición invasiva de la PA ofrece diversas ventajas sobre los métodos no invasivos, tales como:

• Una mayor precisión en las mediciones (actualmente se considera el patrón oro de los sistemas de medición de la PA), especialmente en situaciones de hipotensión, arritmias o en casos de hipotermia.
• La posibilidad de utilizar el acceso arterial para la realización de analíticas sin tener que pinchar cada vez.
• Una información continuada que permite detectar cambios bruscos de la PA.

Origen de la Curva de Presión Arterial

De una manera muy simple podemos decir que la curva de la PA representa el cambio de la PA a lo largo del ciclo cardíaco.

Cuando el ventrículo izquierdo se contrae y se abre la válvula aórtica, se produce un paso brusco de sangre a la aorta, que eleva su presión interna. Cuando el flujo cesa, la presión aórtica disminuye. Desde la aorta, la onda de presión se desplaza a través de las paredes arteriales hacia la periferia y sufre ciertas modificaciones que luego veremos con detalle.

Cuando el ventrículo comienza la contracción con la válvula aórtica cerrada (contracción isovolumétrica) puede existir una pequeña elevación de la presión que es inmediatamente seguida, tras la abertura aórtica, de un rápido ascenso de la presión aórtica. Esta elevación sistólica aparece a continuación de la onda R del electrocardiograma (ECG) y se produce por la distensión brusca de la aorta, por lo que su pendiente se reduce progresivamente a medida que el flujo sistólico cae, la aorta distendida acepta un mayor volumen de sangre y parte de esa sangre abandona la aorta por su extremo distal. Llega un momento en el que la combinación de estos factores hace que la presión se estabilice y, a continuación, comience a descender. La elevación progresiva con el pico de presión sistólico es denominada por algunos autores como onda anacrótica⁶. El descenso de presión implica que la presión ventricular es inferior a la presión aórtica, circunstancia que facilita la aparición de un flujo retrógrado aortoventricular que cesa súbitamente con el cierre.

Esto origina un rebote de presión en la aorta que da lugar a una pequeña onda llamada onda dicrótica, que a su vez hace aparecer una incisura denominada incisura dicrótica entre la pendiente de caída inicial y la onda dicrótica. El cierre de la válvula supone el inicio de la diástole ventricular. Durante esta fase, que aparece junto con la onda T del ECG.

Cambios con la Edad

En los individuos jóvenes, las arterias presentan una mayor proporción de fibras musculares en los vasos proximales y un cambio hacia una mayor cantidad de fibras no elásticas en los vasos más distales. En los ancianos, las fibras musculares tienden a desaparecer para ser sustituidas por fibras colágenas, por lo que las diferencias entre los vasos proximales y los distales disminuyen. Las diferencias entre la compliancia proximal y la distal en los jóvenes son grandes, mientras que en los ancianos son pequeñas. El efecto que esto tiene sobre la onda de presión es importante, de manera que, en términos generales, podemos afirmar que en las personas jóvenes la presión en la arteria radial es, aproximadamente, un 50% mayor que en la raíz de la aorta, mientras que en los ancianos ambas presiones tienden a igualarse¹². También explica por qué la incisura dicrótica es muy marcada en los niños, mientras que en los ancianos tiende a desaparecer⁹, y por qué el pico sistólico es más tardío y la onda diastólica se reduce.

Cambios por la Temperatura

Los cambios de temperatura suponen modificaciones en las resistencias vasculares. Cuando la temperatura se eleva, los valores de la presión no invasiva son mayores que los obtenidos en las arterias radial o femoral, mientras que cuando existe una vasoconstricción, ocurre lo contrario. Cambios similares se producen entre las arterias radial y femoral. Cuando la temperatura baja y existe vasoconstricción, el gradiente femoral-radial es negativo, mientras que cuando existe vasodilatación, dicho gradiente, desaparece^13-16. Estas variaciones se deben, sobre todo, al efecto de las resistencias sobre las arterias. Todo ello conlleva una modificación en la forma de la onda, que se hace más acuminada (vasoconstricción) o aplanada (vasodilatación).

Valores Instantáneos de la PA

El análisis de la onda de PA permite obtener los tres valores de la PA: PAS, PAD y PAM. La obtención de la PAS y la PAD es sencilla: la PAS corresponde al valor de la presión del pico sistólico y la PAD al punto más bajo del ciclo cardíaco. El problema surge con la PAM: matemáticamente, la PAM es la integral entre el inicio de la sístole y el final de la diástole, del área bajo la curva de presión²⁸.

^T

PAM = ∫ P(t)dt / T

0

donde 0 es el inicio de la sístole y T es el fin de la diástole. La PAM es equivalente al producto del GC por las resistencias vasculares sistémicas para cada ciclo cardíaco:

PAM = GC x RVS

Relación equivalente a la ley de Ohm, según la cual el voltaje final en un circuito es igual al producto en cada instante de la intensidad por la resistencia:

V = I x R

Técnica de Monitorización

Descripción General

Técnicas de Detección Arterial

El método más habitual de detección arterial es la palpación del pulso a nivel cutáneo. Sin embargo, en algunos casos esto no es posible (obesos, hipotensos, edematosos, neonatos, etc.) y hay que recurrir a otros métodos como el Doppler vascular^{40, 41}, y en el caso de los neonatos, también a la transiluminación⁴². Ambos métodos requieren un cierto entrenamiento.

Calibración

El punto de referencia para hacer la calibración del «cero» para la medición de la PA en decúbito supino es la línea media axilar, que se sitúa a la misma altura que la válvula aórtica. Es importante ajustar bien la altura del transductor, pues por cada 13,4 cm de error en la altura hay 10 mmHg de error en la presión medida. En decúbito lateral, el punto «cero» quedaría situado en la línea esternal.

Mantenimiento del Sistema

Es importante hacer ciertas recomendaciones antes de utilizar un catéter intraarterial:

• La canulación debe hacerse manteniendo las debidas medidas de esterilidad.
• El sistema debe purgarse con suero salino (nunca con agua ni con dextrosa), y éste debe ser anticoagulado para evitar la coagulación del catéter. El anticoagulante más usado es la heparina y la concentración necesaria para asegurar la permeabilidad del catéter ha sido objeto de estudio por diferentes autores, no encontrándose diferencias significativas entre concentraciones que oscilan entre 0,25 y 1 U/ml⁴³. Pero también puede utilizarse el citrato sódico al 1,4%, con resultados similares⁴⁴.
• Mantener las llaves de tres pasos cerradas y con tapón.
• Mantener el sistema adecuadamente presurizado, con un lavado continuo con 3 ml/h de suero salino heparizado. De lo contrario, no se realizará el lavado continuo adecuado y puede coagularse la punta del catéter.
• Mantener todo el sistema a la vista para facilitar la detección inmediata de acodaduras, movilizaciones del transductor o desconexiones.
• Ajustar la altura del transductor a la del punto «cero», revisando periódicamente su ubicación para evitar desplazamientos inadvertidos o variaciones de la posición del paciente que alteren la lectura.
• Revisar diariamente el punto de punción con el fin de detectar posibles complicaciones isquémicas o infecciosas.
• Retirar el catéter cuando existan trastornos cutáneos, dolor, signos de infección local o el catéter no funcione bien.

Catéteres (Véase el capítulo sobre transductores de presión.)

El catéter es el elemento del sistema que está en contacto directo con la luz arterial y el primero que recibe la onda de presión. Por tanto, sus características deben ser adecuadas para facilitar el acceso al vaso, limitar los efectos secundarios, ofrecer una transmisión fiel de la onda de PA y ser radiopaco. Su diseño varía de acuerdo con el punto de punción y en función de la técnica de punción elegida.

Arteria Radial

Es con diferencia el lugar preferido para la punción arterial en todos los ámbitos. Su elección ofrece varias ventajas: se trata de un vaso superficial, es accesible para su control en la mayoría de las cirugías y en la UVI y la unidad de reanimación, y tiene habitualmente una buena circulación colateral que previene la isquemia en caso de trombosis del vaso.

Existen tres arcadas arteriales para la irrigación de la mano, que suponen la unión de los vasos radiales y los cubitales. Sin embargo, existe un porcentaje de individuos normales que no tienen alguno de estos arcos, por lo que la verificación de la circulación colateral es imprescindible para garantizar una punción segura. Coleman y Anson⁵⁶ estudiaron la circulación colateral a la arteria radial y comprobaron la existencia de tres posibles arcos de anastomosis con la arterial cubital: palmar superficial, presente en el 86% de los casos; palmar profundo, presente en el 50% de las personas; y dorsal, permeable en el 85% de los casos. El porcentaje de pacientes con un flujo colateral inadecuado sería aproximadamente de un 4%. Pero otros estudios encuentran que en aproximadamente el 12% de los individuos, el arco palmar procede preferentemente de la arteria radial, por lo que el flujo cubital puede ser defectuoso. En realidad no está claro en qué porcentaje de pacientes existen trastornos de la circulación colateral, variando según los trabajos entre el 4 y 20%^55-57.

Con el fin de comprobar la existencia de flujo colateral adecuado, Allen describió en 1929⁵⁸ un test que pretendía analizar la permeabilidad de las arcadas colaterales en la mano. Para ello, el paciente debía mantener el puño apretado durante 1 minuto para exanguinar la mano. Tras esto y antes de abrirla, el explorador comprimía la arteria radial. Entonces, el paciente abría la mano y la existencia de flujo colateral cubital permitía que la mano cambiara su palidez por un color rojo primero y un tono normal después. Sin embargo, el examen era poco preciso, pues no concretaba el tiempo necesario para la normalización de la irrigación y la determinación de este período ha creado una gran controversia. Inicialmente, se aceptaron 15 s como un tiempo normal, limitándose posteriormente a 7 s el tiempo considerado como valoración normal, 8-15 s para una valoración dudosa y más de 15 s como valoración anormal⁵⁹ (test de Allen modificado). Actualmente, algunos autores consideran normal un tiempo inferior o igual a 5 s, dudoso entre 5-9 s y anormal si es mayor de 10 s⁶⁰. En estos estudios, el porcentaje de casos normales fue del 49%, dudoso en el 24% y patológico en el 27% restante⁶⁰. Sin embargo, la validez del test de Allen modificado también ha sido puesta en tela de juicio en diferentes trabajos en los que se valoraba la circulación colateral mediante este test y mediante Doppler⁶¹, pletismografía, o por inyección de fluoresceína⁶². En ellos, se comprueba cómo existe un alto porcentaje de fallos tanto al considerar la presencia de flujo colateral como en el caso contrario, que podría deberse a una mala técnica a la hora de realizar el test. En un estudio realizado con angiografía se pudo comprobar cómo las causas de los falsos positivos eran la compresión arterial inadecuada o la presencia de un vasoespasmo asociado, y la causa de falsos negativos, la compresión arterial incompleta⁶³. El problema reside en la imposibilidad de garantizar que la compresión sea la adecuada, especialmente en los pacientes obesos o edematosos. Por si esto fuera poco, hay estudios que aseguran que el porcentaje de fallos en el test de Allen depende de la edad, de modo que aumenta en paralelo con ésta⁶⁴, indicando la existencia de factores vasculares que no se conocen bien. Otros problemas del test de Allen son la necesidad de que el paciente esté despierto y se muestre colaborador, su dificultad para realizarlo en pacientes quemados, ictéricos o muy pálidos, y la posibilidad de que la hiperextensión de la muñeca ofrezca falsos positivos al ocasionar retrasos en el retorno del flujo^{9, 65, 66}. En consecuencia, la realización de este test ha perdido gran parte de su validez (Tabla 10.1). A la vista de todo esto, y dada la necesidad de asegurar la existencia de una circulación colateral eficaz, lo más recomendable es realizar el test de Allen modificado, guiado por un pulsioxímetro⁶⁷ y/o preferentemente por un Doppler vascular. Para ello, una vez comprimida la arteria, colocaríamos un pulsioxímetro en un dedo y valoraríamos la presencia de pulso. El Doppler nos permite garantizar una adecuada compresión, ya que cuando ésta es correcta desaparece el flujo distal al punto de compresión.

Inestabilidad Hemodinámica Presente o Previsible

• Shock hipovolémico de cualquier origen
• Shock cardiogénico de cualquier origen
• Shock séptico
• Shock anafiláctico
• Manejo de drogas vasoactivas
• Traumatismo severo: craneal, torácico, abdominal y/o polifracturado
• Crisis hipertensiva severa rebelde al tratamiento
• Cirugía general importante: esofagectomía, hepatectomía, feocromocitoma, resección abdominoperineal
• Cirugía cardíaca
• Cirugía torácica
• Cirugía intracraneal
• Cirugía vascular mayor
• Hipotensión controlada
• Postoperatorios complicados
• Colocación de un balón de contrapulsación
• Reanimación cardiopulmonar avanzada

Necesidad de Realizar Analíticas Muy Frecuentes

• 3 o más gasometrías diarias
• Necesidad de analíticas venosas combinadas con alguno de los factores anteriores

Otras Indicaciones

• Administración arterial de fármacos: fibrinólisis, fármacos antitumorales
• Imposibilidad de medir la presión arterial por métodos no invasivos: obesidad, pacientes muy edematosos, etc

Contraindicaciones

• Infección cutánea local
• Quemadura superficial o profunda
• Enfermedad vascular: diabetes avanzada, conectivopatías, arteriosclerosis severa, isquemia arterial
• Fístula arteriovenosa
• Cirugía vascular previa sobre la arteria con colocación de material protésico o sin ella
• Coagulopatías, en el caso de arterias profundas difíciles de comprimir para hacer hemostasia
• Punción reciente en la arteria que ofrece el flujo de circulación colateral: radial/cubital, pedía/tibial posterior
• Punción reciente en la arteria que ofrece el flujo aferente a una arteria: axilar/braquial/radial