Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Introducción

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infección del parénquima pulmonar que se adquiere fuera del ámbito hospitalario. Es fundamental realizar una correcta evaluación del paciente para determinar la gravedad y el tratamiento adecuado.

Manifestaciones Clínicas

Entre las manifestaciones típicas de la neumonía destacan:

• Fiebre
• Tos (no productiva o con expectoración purulenta o «herrumbrosa»)
• Dolor pleurítico
• Sensación distérmica
• Disnea

Otros síntomas que el paciente puede referir con relativa frecuencia incluyen cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, mialgias y artralgias.

Clasificación

Actualmente, la clasificación de neumonía en típica o atípica no está completamente aceptada y su uso puede llevar a error. Por ello, se recomienda preferiblemente clasificarla en función de la gravedad.

Exploración Física

Es necesario reflejar las constantes vitales del paciente como la temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.

Los signos físicos característicos son:

• Taquipnea
• Matidez a la percusión
• Egofonía
• Estertores crepitantes
• Disminución o abolición del murmullo vesicular

Se debe prestar especial atención a los signos de gravedad:

• Taquicardia
• Hipotensión
• Taquipnea
• Tiraje supraclavicular
• Uso de la musculatura accesoria
• Cianosis
• Edemas
• Confusión mental

Diagnóstico

En Urgencias

Ante un paciente con sospecha clínica de NAC hay que confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad. No en todos los pacientes es necesario realizar pruebas diagnósticas para conocer la etiología. Las exploraciones diagnósticas que se deben solicitar dependen en gran medida de la gravedad estimada y, por tanto, de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. También pueden variar en función de la dificultad diagnóstica y necesidad de hacer diagnóstico diferencial, de la presencia o ausencia de complicaciones y de las circunstancias epidemiológicas.

Pruebas Diagnósticas

A todos los enfermos con sospecha de NAC se les realizará:

• Radiografía de tórax PA y lateral
• Hemograma y bioquímica básica (que incluya función renal, iones y transaminasas)
• Oximetría o gasometría arterial (si Sat O2 < 93% o la FR > 20 rpm)

La radiografía de tórax (PA y lateral) es obligada para establecer el diagnóstico, localización, extensión y posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación). La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos, y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía o por insuficiencia cardíaca asociada. No existen signos radiológicos característicos que permitan determinar el microorganismo causal.

Pacientes con NAC y Criterios de Ingreso Hospitalario

En los pacientes con NAC y criterios de ingreso hospitalario se debe considerar:

• La realización de Gram y cultivo de esputo en pacientes graves o con sospecha de gérmenes no habituales.
• La extracción de dos hemocultivos previo al inicio del antibiótico en los pacientes más graves con sospecha de sepsis permitirá confirmar la existencia de bacteriemia (valor pronóstico) y conocer el antibiograma del germen aislado.
• La determinación de antígeno de neumococo en orina (S de 70% y E de 90%) y antígeno de legionella para el serotipo 1 en orina (S 80% y una E cercana al 100%), que es un método sencillo y rápido, se recomienda en NAC graves y con antecedentes epidemiológicos compatibles.

Pacientes con Sospecha de Sepsis

En pacientes con sospecha de sepsis se pueden solicitar marcadores de respuesta inflamatoria como la PCR (proteína C reactiva), PCT (procalcitonina) y también estudio de coagulación. La PCT sérica es un marcador de infección bacteriana más específico que la PCR. Si la PCR es > 90 mg/L y la PCT es > 2 ng/ml obligan a considerar sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarán la necesidad de ingreso (al menos en una sala de observación). La utilidad de estos marcadores es como complemento a las escalas pronósticas en la valoración de gravedad y decisión de ingreso.

Derrame Pleural Significativo

Si existe derrame pleural significativo, se hará toracocentesis solicitando pH, estudio bioquímico (glucosa, LDH y proteínas), recuento celular y fórmula, tinción de Gram y cultivo y ADA (adenosindesaminasa).

Otras Pruebas

Individualmente y según sospecha diagnóstica y disponibilidad, valorar otras pruebas como la tomografía computarizada (TC) torácica. Si bien tiene mayor sensibilidad y precisión para establecer el diagnóstico que la Rx de tórax, la principal indicación es cuando nos planteamos un diagnóstico diferencial con otras patologías o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones pleurales.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedades infecciosas (TBC, bronquitis aguda, absceso pulmonar)
• Enfermedades no infecciosas (embolismo pulmonar, hemorragia alveolar, edema pulmonar, enfermedades inflamatorias, neoplasia de pulmón)

Criterios de Gravedad e Ingreso

La evaluación inicial de la gravedad del paciente con NAC es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada del enfermo. En los pacientes con criterios de ingreso es vital identificar precozmente a los más graves y a aquellos cuyo estado puede agravarse rápidamente y que deben ingresar en UCI o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI).

Escalas Pronósticas

Para la decisión del ingreso hospitalario se recomienda la utilización de escalas pronósticas de gravedad que clasifican a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días. Las escalas pronósticas más utilizadas y validadas son el Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65, que es más sencilla.

• De acuerdo con la escala PSI se aconseja tratamiento ambulatorio en las clases I y II salvo que exista hipoxemia, ingreso en unidades de corta estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las clases IV y V.
• De acuerdo con la escala CURB65 se aconseja ingreso cuando la puntuación es superior a 1 punto, sobre todo si existen otros factores de gravedad asociados.

Criterios de Ingreso en UCI

Para identificar a los pacientes más graves que precisan ingreso en UCI también se han propuesto escalas. Se pueden utilizar los criterios de ingreso propuestos por las guías de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Soiety, requiriéndose para el ingreso uno de los criterios mayores o dos de los tres menores.

Criterios Mayores:

• Necesidad de ventilación mecánica
• Shock séptico

Criterios Menores:

• Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minutos
• Confusión/desorientación
• Infiltrados multilobares
• PaO2/FiO2 ratio ≤ 250
• Nivel de uremia BUN (≥ 20mg/dL) o creatinina en suero ≥ 120 mmol/L (≥ 2mg/dL)
• Leucopenia (< 4,000/mm3)
• Trombocitopenia (< 100,000/mm3)
• Hipotermia (temperatura central < 36ºC)
• Hipotensión que requiera administración agresiva de líquidos

Tratamiento

Los pacientes diagnosticados de NAC deben recibir, además de las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio (oxigenoterapia vs ventilación), tratamiento antibiótico que cubra el germen causante de la neumonía. El tratamiento antibiótico inicial es empírico y debe cubrir los microorganismos que con mayor frecuencia causan NAC y tener en cuenta los patrones locales de sensibilidad antibiótica de dichos microorganismos. La primera dosis de antibiótico debe administrarse en la urgencia (en las primeras 4-8 horas) porque se ha demostrado que esto disminuye la mortalidad.

En la elección del tratamiento empírico tendremos en cuenta factores epidemiológicos, factores de riesgo del paciente, datos de gravedad de la neumonía y necesidad de ingreso en planta de hospitalización o en UCI.

Recomendaciones para Tratamiento Empírico

Las recomendaciones para tratamiento empírico se dividen en tres categorías: tratamiento ambulatorio, tratamiento en hospitalización y tratamiento en UCI.

Ambulatorio

Tratamiento de elección: Moxifloxacino o Levofloxacino v.o.

Tratamiento alternativo: Amoxicilina o Amoxicilina/Clavulánico v.o. + Macrólidos (Azitromicina o Claritromicina) v.o.

Hospitalización

Tratamiento de elección: Moxifloxacino o Levofloxacino v.o. ó i.v.

Tratamiento alternativo: Cefotaxima o Ceftriaxona i.v. / Amoxicilina-Clavulánico i.v. + Macrólidos (Azitromicina o Claritromicina) i.v.

UCI

Tratamiento de elección: Ceftriaxona 2g/24h ó Cefotaxima 2g/6-8h i.v. + Macrólidos (Azitromicina o Claritromicina) i.v.

Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2g/24h ó Cefotaxima 2g/6-8h i.v. + Moxifloxacino 400mg/24h ó Levofloxacino 500mg/12h i.v.

Duración del Tratamiento

La duración recomendable de la pauta de tratamiento es de 5 a 7 días en pacientes ambulatorios y un mínimo de 7 días en pacientes hospitalizados. No hay que olvidar el tratamiento de las otras patologías del paciente que pudieran haberse descompensado, así como el manejo de las complicaciones.