Neuroblastoma

Estadío IV S: Exclusivo en lactantes menores de un año, estadios I-II diseminado a piel, hígado y/o médula ósea con afectación <10%. Pronóstico igual de bueno que si fuera un estadio I. Supervivencia del 90% con un tratamiento muy poco agresivo.

Factores pronósticos:

• Favorables:
  • Edad < 1 año (lactante).
  • Estadío 1, 2, 4S.
  • N-MYC no amplificado.
  • Histología favorable.
  • Ploidía: hiperploide.
  • No delección 1p.
• Desfavorables:
  • Edad > 1 año.
  • Estadio: 3, 4.
  • N-MYC amplificado: si.
  • Histología desfavorable.
  • Ploidía: diploide.
  • Delección 1p.

Tratamiento: Se emplean todas las técnicas posibles: Cirugía, Quimioterapia y Radioterapia.

Otras opciones:

• Trasplante de médula ósea de progenitores hematopoyéticos autólogos (TAMO).
• Inductores de diferenciación celular: 13 cis-retinoico.
• Inmunoterapia: anticuerpos antiGD2 contra los receptores del neuroblastoma.

El tratamiento se adapta al riesgo:

• Riesgo bajo: Cirugía. Principalmente los estadíos I-II sin alteraciones genéticas.
• Riesgo intermedio: Quimioterapia reductora – Cirugía – Quimioterapia de consolidación.
• Riesgo alto: Quimioterapia intensiva de inducción – Cirugía – Quimioterapia mieloablativa con TAMO – +/- Radioterapia si quedan restos – Tratamiento de EMR (Enfermedad mínima residual): 13 cis-retinoico +/- Anticuerpos antiGD2.

Son básicamente los estadios IV con alteraciones genéticas (N-MYC).

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

El tumor renal maligno más frecuente en la infancia. Incidencia de 7 casos por millón de habitantes menores de 15 años/año. Representa el 6% del total de los tumores pediátricos. La edad media al diagnóstico es de 3 años. Un 10% se asocia a síndromes malformativos:

• WAGR (1%): Tumor de Wilms + aniridia + malformaciones genitourinarias + retraso mental. Incidencia de tumor de Wilms mayor del 30%.
• Síndrome de Denys-Drash (0,4%): Pseudohermafroditismo + nefropatía + tumor de Wilms. Incidencia del TW mayor del 90%.
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: (1%) Macroglosia + visceromegalia + onfalocele + hemihipertrofia + gigantismo + hipoglucemia. Incidencia de TW del 10%.
• Hemihipertrofia aislada (2,5%).
• Malformaciones genitourinarias aisladas: criptorquidia, hipospadias.

Anatomía Patológica (AP): Constituido por tres tipos de células: blastematosas, epiteliales y estromales. Puede haber anaplasia difusa (5-10%), factor de muy mal pronóstico. Suele ser un tumor único en más del 80% de los casos. En el resto es multifocal unilateral (12%) o bilateral (7%). Localización normal en el riñón. Rara su localización extrarrenal.

Clínica

El 70% son asintomáticos, hallazgo de masa abdominal. El 30% restante puede provocar síntomas como dolor abdominal, anorexia, vómitos, hematuria o HTA por compresión de la arteria renal (20%). En la exploración física, se puede encontrar una masa dura y fija en flanco renal, con posible varicocele y síndromes malformativos o malformaciones congénitas (10%). Las metástasis más frecuentes son pulmón, hígado y ganglios linfáticos. No metastatiza a médula ósea.

Diagnóstico

Laboratorio: Hemograma, perfil hepatorrenal, LDH, ácido úrico, calcio, sistemático de orina. No hay ningún marcador a destacar.

Estudios de imagen: Ecografía abdominal, RM/TAC abdomen, Rx/TAC tórax, Rx/Gammagrafía ósea, RM craneal (si clínica sugestiva). PAAF: Si hay dudas en el diagnóstico clínico-radiológico. Anatomía patológica del tumor extirpado. Único tumor en el que el diagnóstico y el tratamiento se hace sin confirmación histológica debido a su elevada frecuencia en esa localización.

Estadíos

• Estadio I: Limitado al riñón y totalmente extirpado. No se ha roto ni se ha biopsiado (excepto PAAF). Cápsula infiltrada pero no alcanza su cara externa. No infiltra vasos del seno renal.
• Estadio II: Extensión extrarrenal pero extirpado totalmente. Sobrepasa la cápsula renal e invade grasa perirrenal. Invade seno renal o vasos renales o linfáticos extraparénquima. Invade órganos adyacentes o a la cava.
• Estadio III: Extirpación tumoral incompleta. Ruptura tumoral o biopsia antes o intracirugía. Infiltra la superficie peritoneal. Afectación de ganglios linfáticos abdominales.
• Estadio IV: Metástasis a distancia.
• Estadio V: Bilateral sincrónico.

Diagnóstico Diferencial

Otros tumores renales: Nefroma mesoblástico, tumor rabdoide, sarcoma de células claras, nefroblastomatosis, linfomas. Patologías renales benignas: Enfermedad renal poliquística, abscesos, quistes, hidronefrosis. Neuroblastoma. Hepatoblastoma.

Factores Pronósticos

• Mal pronóstico: estadio IV, V, ruptura tumoral, ganglios positivos. Histología: anaplasia difusa. Mala respuesta al tratamiento en tipo blastematoso. Factores biológicos: LOH 16q y LOH 1p. Edad >2 años.

Supervivencia libre de eventos: Estadíos I-III del 85%. Estadío IV de 65-70%.

Supervivencia: Estadíos I-III del 90-95%. Estadío IV del 80%. Global del 85%.

Tratamiento

• Cirugía (principal tratamiento): Extirpación completa del tumor (nefrectomía). Exploración de la cavidad abdominal. Si el tumor es bilateral, tumorectomía/nefrectomía parcial.
• Quimioterapia: Muy eficaz y no muy agresiva. Se utiliza principalmente: VINCRISTINA, ACTINOMICINA-D, Doxorrubicina, Ciclofosfamida/Ifosfamida, carboplatino, VP-16.
• Radioterapia: Eficaz, pero se intenta evitar. Se da en caso de diseminación abdominal, ruptura de la cápsula durante la cirugía, metástasis y recidivas.

Escuelas de tratamiento

• Escuela americana: cirugía-QT +/- RT. No se da QT de entrada. El mayor riesgo es la ruptura de la cápsula durante la cirugía.
• Escuela europea: QT-Cirugía-QT +/- RT. Se hace un diagnóstico de presunción, se da QT para disminuir el tamaño tumoral, luego se opera y después quimioterapia si lo necesita. Menos riesgo de diseminación abdominal.