Generalidades de las Neuropatías

Las neuropatías tienen tres mecanismos principales:

1. Compresión: Aplastamiento del nervio.
2. Elongación: Estiramiento que provoca desgarro parcial o total del nervio.
3. Disfunción de la Membrana: Alteración de la membrana de las dendritas o axones.

Neuropatía Periférica

Enfermedad asociada a las raíces, ramas, plexos o nervios del Sistema Nervioso Periférico (SNP).

Síntomas de las Neuropatías

Los síntomas pueden variar dependiendo del tipo de neuropatía:

Síntomas Sensitivos

• Ardor
• Dolor
• Adormecimiento
• Entumecimiento
• Picor
• Sensación de frío/calor
• Alteración propioceptiva consciente e inconsciente

Síntomas Motores

• Debilidad
• Hipotonía
• Fasciculaciones
• Hipoarreflexia
• Hipotrofia

Síntomas Autonómicos

• Pérdida de la capacidad de sudoración
• Alteraciones en la dilatación de la pupila
• Piloerección (piel de gallina)
• Alteración de la frecuencia cardíaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR)
• Alteración de la función urinaria y gastrointestinal

Síntomas Mixtos

• Sensitivos + Motores
• Motores + Autonómicos
• Sensitivos + Autonómicos

Sintomatología: Intensidad y Combinación

La sintomatología puede variar en intensidad y combinación:

• NSM: Neuropatía Sensitiva Motora (ambos componentes presentes)
• NsM: Neuropatía Sensitiva (discreta) Motora (más agresiva)
• NMA: Neuropatía Autonómica Motora
• NMa: Neuropatía Motora (más agresiva) Autonómica (discreta)
• PNSM: Polineuropatía Sensitiva Motora
• Neuropatía Diabética: Abarca todo tipo de neuropatía en pacientes diabéticos.

Clasificación de las Neuropatías Periféricas

• Radiculopatías: Patologías de las raíces nerviosas.
• Plexopatías: Patología de los plexos nerviosos.
• Plexo: Unión de dos o más estructuras nerviosas.
• Plexo Nervioso: Unión de varias estructuras nerviosas.
• Plexo Vascular: Unión de vasos sanguíneos.
• Mononeuropatía: Afecta a un solo nervio.
• Multineuropatía: Afecta a varios nervios de manera asimétrica.
• Polineuropatía: Afecta a varios nervios de manera simétrica.

Patrones de Distribución

• Neuropatía en Guante: Alteración sensitiva en palma, dorso hasta la muñeca.
• Neuropatía en Calcetín: Alteración sensitiva de planta, dorso y tobillo.
• Polineuropatía en Guante: Neuropatía que afecta a ambas manos.
• Polineuropatía en Calcetín: Afecta a ambos pies.

Tipos de Guantes

• Muñeca
• Tercio distal del antebrazo
• Tercio medio del brazo
• Antes del codo

Tipos de Calcetín

• Neuropatía del tin: Debajo de maléolos
• Calcetín: Arriba de maléolos
• Calcetón: A nivel de los gemelos
• Megacalcetón: Arriba de rodillas (medias de abuelita)

Anatomía del Nervio Periférico

• Endonervio (endoneuro/endoneurio)
• Perinervio (perineuro/perineurio)
• Epinervio (epineuro/epineurio)

Estos nervios pueden mostrar alteraciones:

• Funcionales
• Estructurales

Tipos de Lesión Nerviosa (Seddon, 1943)

• Neuroapraxia: Lesión leve (recuperación completa)
• Axonotmesis: Lesión media
• Neurotmesis: Lesión severa, cuadro clínico severo

Autoingerto

• Nervios Motores: Son muy delgados (el músculo será denervado)
• Nervios Sensitivos: Es más grueso (solo tendrá un área con parestesias)

Características Clínicas de las Lesiones Nerviosas

• Neuroapraxia:
  • Interrupción en la conducción nerviosa
  • Bloqueo de la conducción; después de la lesión, el nervio está íntegro y no se va a degenerar (degeneración walleriana)
  • Recuperación funcional completa en 2-4 semanas
• Axonotmesis:
  • Interrupción del axón, lesión de las membranas de las células de Schwann
  • Desmielinización
  • Bloqueo de la conducción nerviosa
  • Daño a partir de la zona de lesión hacia el cabo proximal
  • Puede ocurrir en parte proximal y distal
  • Alteración física del nervio
  • Pérdida de células de Schwann
  • El epinervio puede estar desgarrado

Subtipos de Axonotmesis

• Axonotmesis A: Lesión de membrana (endo, peri y epi se respetan); hay recuperación completa.
• Axonotmesis B: Lesión de endonervios: peri y epi se respetan; si se trata bien puede pasar a A con secuelas, si no evoluciona a C.
• Axonotmesis C: Se daña endonervio, perinervio y epinervio está íntegro: puede recuperarse hasta B o pasar a neurotmesis.

El paciente tiene una recuperación parcial en meses y varía dependiendo de la localización. El nervio periférico se recupera funcional y anatómicamente 1mm por día.

Neurotmesis

Lesión del nervio periférico donde queda corto por laceración o tracción. Solo es reversible por neurorrafia (sutura e injerto sensitivo). Si se hace rápido puede pasar a axonotmesis.

Degeneración Walleriana

Daño del nervio periférico de la zona de la lesión que se va a la parte más periférica (distal o proximal).

Estudio Electrofisiológico

• Estudio de la velocidad de conducción sensitiva-motora.
• Electromiografía.
• Prueba de estimulación repetitiva.
• Prueba de INCHING: Cada pulgada se estimula para detectar un estímulo donde se encuentre la lesión.

Clasificación de las Neuropatías

Las neuropatías se clasifican en:

• Sensitivas
• Motoras
• Mixtas

Distribución Topográfica

• Mono: Afecta solo un lado.
• Poli: Afecta a muchos de manera simétrica.
• Multi: Afecta a muchos de manera asimétrica.

Presentación

• Aguda: Horas/días
• Crónica: Meses

Curso Evolutivo

• Regresivas: Movimiento repetitivo por compresión.
• Progresivas: Cuadro clínico que empeora cada vez más.
• Recurrentes: Aparece y desaparece el cuadro clínico.

Radiculopatías

Pacientes con dolor, ardor, entumecimiento, picor, sensación de calor, piloerección, alopecia.

Radiculopatía C1-C2

• Dolor cervical que se irradia hacia el cráneo, porción superior, inferior, posterior del pabellón auricular.
• Puede haber limitación para el movimiento de hombro.

Radiculopatía C3-C4

• Cervicalgia irradiada hacia el hombro.
• Debilidad diafragmática, teniendo debilidad ventilatoria.
• Dificultad de movilidad en hombro.

Radiculopatía C5

• Dolor en hombro y zona del deltoides.
• Alteración sensitiva del nervio axilar.
• Debilidad en manguito rotador, deltoides y bíceps.
• Dificultad para la abducción (ABD).
• Alteración o disminución de reflejos bicipital, estilo radial, braquioradial o braquial.

Radiculopatía C6

• Cervicalgia que irradia hacia hombro, cara lateral del brazo, antebrazo hasta llegar al pulgar.
• Puede afectar la mitad lateral del segundo dedo.
• Debilidad del bíceps y del braquioradial.
• Disminución o alteración de reflejos bicipital, estilo radial, braquiorradial.
• No hay flexión de pulgar, índice, muñeca, codo.

Radiculopatía C7

• Cervicalgia irradiada hacia cara lateral, anterior del brazo y antebrazo.
• Afecta 2do, 3er y 4to dedo.
• Reflejo bicipital, estilo radial y braquial íntegros.
• Pronadores disminuidos.
• Zona tenar o pectorales débiles o atrofiados.
• Diagnóstico diferencial con neuropatía del nervio mediano o túnel del carpo.

Radiculopatía C8

• Adormecimiento, entumecimiento, hormigueo en el brazo o cara medial del brazo y cara medial y anterior de antebrazo hacia 4to y 5to dedo.
• Debilidad hipotenar.
• Debilidad o atrofia de interóseos dorsales.

Radiculopatía L1

• Dolor inguinal.
• Sensación de debilidad a nivel abdominal.
• Abdomen globoso o dolor cuando se intenta encontrar el core abdominal.
• Maniobra de Lasègue positiva.

Radiculopatía L2

• Alteración en cara anterior del muslo tercio proximal.
• Debilidad del psoas, sartorio, cuádriceps, compromiso de aductores.
• Reflejo afectado: cremasteriano.

Radiculopatía L3

• Dolor o parestesias en cara anterior e inferior del muslo y cara interna de rodilla.
• Afecta el músculo pectíneo.

Radiculopatía L4

• Dolor en región lumbar, glúteo, cara anterolateral del muslo, cara anterior de pierna.
• Trastorno de sensibilidad en rodilla y cara interna de la pierna.
• Paresia variable en cuádriceps, sartorio, tibial anterior.
• Reflejo afectado: patelar (L2-L4).

Radiculopatía L5

• Dolor lumbar, cara lateral del muslo y cara anterolateral de pierna.
• Paresia e hipoestesia en cara lateral de la pierna, cara dorso medial del pie y hacia dedo gordo.
• Alteración en glúteo mediano, menor, tensor de la fascia lata, semitendinoso, semimembranoso, tibial posterior, peroneos, flexor largo de los dedos y extensor del dedo gordo, extensor del 2do al 5to dedo.

Rehabilitación

• Crioterapia
• Reposo
• Higiene de columna
• Medicación
• Neuromoduladores

5 Pasos a Seguir en la Rehabilitación

• Recordar la biomecánica de la columna lumbar para conseguir una lordosis armónica.
• Reducir el espasmo muscular de defensa.
• Reeducación del control muscular de la columna.
• Reeducar movimientos.
• Enseñar normas de higiene postural.

Manejo Farmacológico

• Oxcarbazepina (anticonvulsivo)
• Carbamazepina (anticonvulsivo)
• Opioides
• Cannabinoides
• Clonazepam

Neuromoduladores

• Gabapentina
• Pregabalina

Combinaciones Farmacológicas

• Ketorolaco + Tramadol
• Pregabalina + Fluoxetina
• Gabapentina + Tramadol
• Celecoxib + Pregabalina
• Parecoxib + Pregabalina
• Meloxicam + Metocarbamol
• Clonixinato de Lisina + Ciclobenzaprina
• Tiocolchicósido + Pregabalina

Distribución por Dermatomas

• A nivel inguinal: L1
• Cara lateral de cadera: L2
• Cara interna de rodilla: L3
• Cara anterior de pierna: L4
• Cara lateral de la pierna: L5
• Zona plantar y posterior de la pierna: S1
• Zona posterior del muslo: S2
• Área genital: S3, S4

Plexos Nerviosos

Existen cuatro plexos principales:

• Plexo Cervical: C1-C4
• Plexo Braquial: C5-T1
• Plexo Lumbar: L1-L4
• Plexo Sacro: L5-S4

Nervios del plexo cervical: Occipital menor, Occipital mayor, Auricular mayor, Auricular menor, Transverso del cuello, Asa cervical profunda, Frénico.

Síntomas de Alteraciones en el Plexo Cervical

• Cervicalgia: Dolor irradiado hacia la cervical.
• Cervicocervicalgia: Dolor cervical irradiado hacia los nervios del plexo cervical. Se distribuye de acuerdo con el trayecto nervioso de las raíces o los nervios que estén afectados.
• Nucalgia: Dolor en la nuca, dolor superior.

Distribución de los nervios cervicales:

• C1-C2: Occipital menor, Auricular mayor
• C3-C4: Asa cervical profunda, Frénico
• C2-C3: Transverso del cuello

Plexo Braquial (C5-T1)

C5-C6 se unen y forman el tronco superior. C7 queda libre (tronco medio). C8-T1 se unen y constituyen el tronco inferior.

Nervios Derivados del Plexo Braquial

• Nervios para el romboide
• Nervio torácico largo (serrato)
• Nervio pectoral
• Nervio supraescapular (supraespinoso e infraespinoso)
• Nervio subescapular (subescapular y el redondo menor)
• Nervio cutáneo antebraquial medial
• Nervio cutáneo braquial medial
• Nervio axilar o circunflejo (deltoides y redondo menor)
• Nervio músculo cutáneo (bíceps, braquial, coracobraquial)
• Nervio mediano
• Nervio cubital
• Nervio radial

Lesión del Plexo Braquial

Las lesiones del plexo braquial pueden ser:

• Supraclavicular (más común)
• Infraclavicular (menos común)

Estas lesiones pueden causar alteración motora, parálisis flácida de algunos o todos los músculos del miembro superior.

Lesión C5-T1 (Parálisis de Erb-Duchenne)

• Parálisis de deltoides, bíceps braquial, supra e infraespinoso.
• El miembro superior afectado estará en aducción y rotación interna del hombro, codo en neutro y pronación de antebrazo, flexión de carpo y dedos.
• Síndrome de Horner: Afección de una hemicara con ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos aparente.
• Parálisis de músculos de la mano más pérdida sensitiva.