Introducción

La nutrición parenteral, como terapia, ha sido empleada desde hace aproximadamente 50 años. El desarrollo exitoso de la misma, en su sentido moderno, se inició a finales de la década de 1930, pero su uso clínico no emergió sino hasta la década de 1960.

En 1915, Artur Beida y Rudeley, por primera vez, infundieron glucosa a un ser humano y observaron la presencia de glucosuria posterior a la infusión. Sus pacientes presentaron fiebre severa, lo que denominaron “fiebre de glucosa”.

Luego, para 1924, se reportaron catéteres en la vena cava superior. Respecto a la proteína, los primeros reportes fueron en 1930.

La nutrición parenteral ha estado presente desde hace 40 años aproximadamente, y desde la aparición de los lípidos intravenosos a base de aceite de soya, se han logrado cambios radicales en las diferentes presentaciones hoy disponibles, como son las combinaciones de ácidos grasos de cadena larga y media, los lípidos endovenosos a base de olivo y las que se encuentran en combinaciones de ácidos grasos omega-3 y omega-6, los que han logrado avances importantes en el manejo de los enfermos críticos.

Tipos de Nutrición Parenteral

• Nutrición parenteral total (NPT): Se administran todos los principios inmediatos por vía central.
• Nutrición parenteral periférica (NPP): Suele ser incompleta, faltando alguno de los principios inmediatos.
• Nutrición parenteral hipocalórica (NP): Cubre las necesidades proteicas, pero con un bajo aporte energético. No debe mantenerse más de 5 a 7 días.
• Nutrición parenteral suplementaria (NPS): Cuando complementa la vía oral o enteral.

Accesos Venosos

Vía Venosa Central

1. Vena subclavia
2. Vena yugular
3. Drum con punta de catéter en tercio inferior de cava superior
4. Vena femoral

Vía Venosa Periférica

• Duración prevista: 7 días
• Osmolaridad: <800 mOsm/L
• Aportes de nutrientes, en general, incompletos

Indicaciones y Contraindicaciones

La nutrición parenteral está indicada en todo paciente que no pueda, no deba o no quiera ingerir alimentos por vía digestiva y cuyo tracto gastrointestinal no sea utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes, durante un período superior a 7 días.

Finalidad de la Nutrición Parenteral

1. Mantener un adecuado estado nutritivo.
2. Ayudar a la resolución de la enfermedad.
3. Permitir el reposo digestivo.
4. Debe aportar todos los nutrientes:
   • Agua
   • Carbohidratos
   • Grasas
   • Proteínas
   • Sales minerales
   • Vitaminas
   • Oligoelementos

• A tener en cuenta: Compatibilidad físico-química.
• Se desaconseja el uso de fármacos en bolsas de NP.

Nutrición Enteral

Clasificación de las Fórmulas Enterales (ESPEN)

1. Fórmula estándar: Contienen la cantidad de nutrientes apegada a las recomendaciones para población sana. Tienen proteínas intactas y lípidos en forma de triglicéridos de cadena larga, con o sin fibra. Generalmente no contienen gluten ni lactosa.
2. Fórmulas altas, normales o bajas en energía: Las normales proveen 0.9-1.2 kcal/ml.
3. Fórmulas hiperproteicas: Contenido de proteína > al 20% de la energía total.
4. Fórmula con alto contenido de lípidos: > 40% de la energía total en forma de lípidos.
5. Fórmula de alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (MUFA): > 20% del total de la energía de MUFA.
6. Fórmula para patologías específicas.
7. Fórmulas inmunomoduladoras.
8. Fórmula con proteína intacta: Sinónimo de polimérica.
9. Fórmulas peptídicas: La proteína se encuentra en forma de péptidos (2 a 50 aminoácidos). Sinónimo de oligomérica o de bajo peso molecular.
10. Fórmula de aminoácidos libres: Sinónimo de elemental, monomérica, de bajo peso molecular.
11. Fórmulas con fibra o sin fibra: Difieren en el tipo de fibra (soluble o insoluble).

Administración de la Nutrición Enteral

1. Sondaje sin técnica quirúrgica:
   • Sonda nasogástrica (SNG)
   • Sonda nasoduodenal (SND)
   • Sonda nasoyeyunal (SNY)
2. Sondaje con técnica quirúrgica:
   • Faringostomía
   • Esofagostomía
   • Gastrostomía
     • Técnica: Gastrostomía percutánea endoscópica (PEG)
   • Yeyunostomía: Se usa cuando hay riesgo de aspiración.
     • Técnica: Gastroyeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J)
     • Duodenostomía: Método alternativo a la yeyunostomía en caso de gastrostomía total.

Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

• Graves trastornos de coagulación (INR > 1.5, Rápido < 50%, PPT > 50s, Trombocitos < 50.000)
• Carcinosis peritoneal avanzada
• Ascitis severa
• Expectativa de vida muy limitada
• Órganos ubicados entre (por ejemplo, el hígado, colon)
• Infiltración de tumor local según el sitio de biopsia de la aguja

Se recomienda la localización del catéter de yeyunostomía o tubo nasoyeyunal a los pacientes que se le han sometido a un procedimiento invasivo abdominal mayor y que reciben nutrición enteral.

Contraindicaciones Absolutas para la Nutrición Enteral

• Abdomen agudo
• Hemorragia gastrointestinal aguda
• Íleo mecánico
• Obstrucción intestinal
• Perforación intestinal
• Síndrome de compartimiento abdominal
• Ataque persistente de diarrea
• Isquemia intestinal

Objetivo de la Evaluación Nutricional

1. Identificar a los pacientes con mala nutrición, en riesgo nutricional o ambos.
2. Permitir al médico clínico evaluar más adelante la eficacia de la terapia nutricional.

Durante la entrevista con el paciente, la enfermería le pregunta acerca de su estilo de vida normal, su rutina diaria y cualquier cambio que haya ocurrido debido a la enfermedad, cirugía o ambos.

En caso de que esto no sea posible, entonces debe escribirse lo que el familiar refiera.

Medidas Preventivas de Infección contra la Contaminación del Catéter Venoso Central

• Realizar higienización de las manos antes y después del contacto con el paciente.
• Realizar cambio del curativo cada 24 horas o cuando la integridad esté comprometida.
• Utilizar película transparente estéril que posibilita la inspección del sitio de inserción.
• Realizar desinfección con alcohol al 70% en el conector del catéter antes de administrar la NPT y siempre que lo manipule.
• Evitar aspirar sangre por el catéter para que no se forme trombo, obstrucción del catéter y crecimiento microbiano.
• Realizar examen físico.

Controles Clínicos del Paciente con NPT

• Realizar examen físico.
• Realizar mensuración de peso, medidas antropométricas y balance hídrico.
• Verificar glicemia y curva térmica.
• Realizar exámenes de laboratorio rutinarios.

Controles de Infusión de NPT

• Almacenar en heladera con temperatura de 4°C.
• Mantener a temperatura ambiente para infusión.
• Administrar por vía exclusiva.
• Utilizar bomba de infusión continua.

Cuidados de Enfermería en Nutrición Enteral

1. Cabecera de la cama elevada a 30-45° durante la administración de la NE.
2. Limpieza de la boca con clorhexidina cada 8 horas.
3. Comprobación de la sonda por Rx de tórax previo al inicio de la nutrición enteral.
4. Lavado de las ondas cada 6 horas.
5. Administración adecuada de medicamentos por sonda.
6. Valoración de residuo gástrico diario o según protocolo.
7. Valoración de complicaciones gastrointestinales.
8. Balance calórico diario: revisar fórmula, velocidad.

Conceptos Clave en la Evaluación Nutricional

• La evaluación del estado nutricional de un individuo permite conocer el grado en que la alimentación cubre las necesidades del organismo.
• La historia clínica y psicosocial ayuda a detectar posibles deficiencias y a conocer los factores que influyen en los hábitos alimenticios.
• La historia dietética proporciona información sobre los hábitos alimenticios y los alimentos que se consumen.
• Los parámetros antropométricos permiten estimar de forma indirecta los distintos comportamientos corporales.
• Los cambios de peso corporal pueden tener un buen valor pronóstico.
• El IMC se utiliza como criterio indicador de peso insuficiente, adecuado, sobrepeso u obesidad.
• La circunferencia de la cintura es útil para conocer el tipo de obesidad (abdominal o central).
• Las concentraciones plasmáticas de proteínas de transporte (albúmina, transferrina y prealbúmina transportadora de tiroxina) son útiles para evaluar la desnutrición y su recuperación en pacientes hospitalizados o con patologías crónicas.
• Los métodos de cribado son de gran utilidad como primera etapa de la evaluación del estado nutricional.

Métodos de Evaluación Nutricional

• Historia clínica, datos socioeconómicos y psicosociales, y estilo de vida.
• Historia dietética.
• Parámetros antropométricos y composición corporal.
• Datos bioquímicos.