Definición de Pancreatitis
- Proceso inflamatorio agudo o crónico de la glándula pancreática.
- Activación de las enzimas pancreáticas (aumento de lipasa, amilasa, tripsina).
- Puede provocar Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).
- Se produce una activación intraacinar de la tripsina que, a su vez, activa otras enzimas como la fosfolipasa A2 y elastasa. Dichas enzimas destruyen la membrana celular, causando edema y, en ocasiones, necrosis de las células acinares, necrosis grasa peripancreática e incluso hemorragia parenquimatosa.
Epidemiología
- En pancreatitis aguda recurrente, considerar microlitiasis.
- Áscaris se ha asociado a casos de pancreatitis aguda.
- Afecta a población económicamente activa, con una media de edad de presentación de 55 años.
Etiología
- Litiasis biliar (49-52%) es la causa más común (50%).
- Alcoholismo (37-41%), más frecuente en la pancreatitis crónica (40%).
- Otras: Hipertrigliceridemia, didanosina, trauma, post-CPRE, infecciosa, autoinmune, iatrogénica y hereditarias (10%).
- Hiperlipidemia (> 1000 mg/dL; normal: <200 mg/dL).
- Infección viral (Epstein-Barr, Coxsackie, hepatitis A, B).
Cuadro Clínico
- Dolor en epigastrio → hipocondrio izquierdo → ambos flancos.
- Vómito.
- Sudoración profusa.
- Irritación peritoneal.
- Fiebre.
- Abdomen en madera o agudo.
- Hipersensibilidad.
- Alteración de signos vitales.
- Pérdida de líquidos.
- Esteatonecrosis.
Signos Clínicos
- Signo de Cullen (equimosis periumbilical).
- Signo de Grey Turner (equimosis lateral).
- Signo de Fox (equimosis en porción inferior de ligamento inguinal).
Evolución de la Pancreatitis
- Etapa metabólica: Elevación de las enzimas, dolor, pérdida de líquidos y plasma, inflamación retroperitoneal (acción enzimática).
- Etapa respiratoria: Íleo, necrosis grasa, elevación de hemidiafragma y restricción de la ventilación.
- Etapa de infección: Absorción de metabolitos tóxicos, acidosis, traslocación bacteriana, choque séptico.
Laboratorios
- Biometría hemática: leucocitosis, hematocrito bajo.
- Glucosa (>200 mg/dL) → urea y creatinina (elevadas).
- Amilasa: Normal 0-150 U/L, sospechoso 150-700 U/L, pancreatitis >700 U/L.
- Lipasa en sangre (>95 U/L) y examen general de orina (EGO).
Criterios Bioquímicos
- Amilasa: Se eleva a las 6 horas y es positiva cuando se eleva > 3 veces de lo normal.
- Lipasa: Se eleva a las 6-8 horas y permanece elevada 7 a 14 días. Es el mejor estudio bioquímico para el diagnóstico.
- PCR: Se eleva en las primeras 48 horas y es el gold standard en el pronóstico (valora gravedad).
Criterios de Imagen
- Inicial: Ultrasonido, para el diagnóstico de una pancreatitis de etiología biliar.
- TAC con contraste (Gold Standard): En las primeras 24 horas para estadificar severidad y a las 72-120 horas para pronóstico.
- CPRE: En < 72 horas si hay ictericia obstructiva y pancreatitis.
Gabinete
- Placa de tórax: Elevación de hemidiafragma, atelectasia basal.
- Placa de abdomen: De pie y en decúbito, distensión abdominal, asa centinela, signo de colon cortado, signo de espacio gastrocólico, calcificaciones.
- SEGD: Arco duodenal, signo de 3 invertido, calcificaciones.
- USG: Líquido libre en cavidad o absceso.
- Endoscopía, CPRE: Lesión de los conductos.
Criterios de Ranson (Sensibilidad 40-90%)
Ingreso
- Edad >55 años
- Leucocitos >16,000 cél/µL
- Glucemia >200 mg/dL
- DHL >350 UI/L
- Aspartato aminotransferasa (TGO) >250 UI/L
48 horas
- Hematocrito >10%
- Nitrógeno ureico en sangre >5 mg/dL
- Calcio <8 mg/dL
- PaO2 <60 mmHg
- Déficit de base >4 mEq/L
- Secuestro de líquidos >6 L (intersticial) – deshidratación
Mortalidad
- 1-2 criterios: 1%
- 3-4 criterios: 18%
- 5-6 criterios: 50%
- >7 criterios: 90%
Criterios de Balthazar
- Normal = 0
- Agrandamiento difuso del páncreas = 1
- Anomalías intrinsecas del páncreas asociado a cambios del tejido pericreático = 2
- Presencia de una colección mal definida = 3
- Presencia de >2 colecciones liquidas mal definidas = 4
- 0 – 2 Baja Mortalidad 0%
- 3 – 6 Media Mortalidad 35%
- 7 – 10 Alta Mortalidad 92%
CLASIFICACIÓN ATLANTA
- Datos de FOM (FALLA ORGÁNICA MULTIPLE)
- TA sistólica:
- PaO2:
- Sangrado de TGI: >500ml/24hr
- Complicación sistémica:
- CID.(Sx.coagulacion diseminada)
- Trombocitopenia (
- Fibrinógeno (
- P.de la degradación de la fibrina (>80pgr)
- Calcio sérico
- Creatinina sérica:
- PANCREATITIS MODERADo
- Edema intersticial
- Autolimitada
- Mortalidad
- PANCREATITIS SEVERA
- Complicaciones locales.
- Disfunción orgánica
- Mortalidad Esteril 12%
- Mortalidad Infectada 40-50
CRITERIOS DE APACH
- Edad. Creatinina Sérica
- Hematocrito. Cuenta leucocitaria
- Escala de coma de Glasgow. Bicarbonato
- Comorbilidad, inmunodepresión. TA media
- Fr cardiaca
- Fr respiratoria
- Oxigenación
- pH arterial
- Na sérico
- K sérico
Abordaje Inicial
- Historia clínica completa
- Examen fisico
- Sonda nasogástrica (OBSOLETA) (nutrición paraenteral NPT)
- Sonda vesical
- Rehidratación IV y NPT
- Corrección de anormalidades de electrolitos
- Analgésicos, evitar uso de morfina
- Antibióticos
- Bacterias: E. Coli, Klebsiella, Staph, Pseudomona 20%
- Necrosis Co Infección Levaduras, Mortalidad en Necrosis Infectada: 70-80%.
- Infección en 30-50% pacientes con necrosis pancreática
- Pico Infección en la 3er semana.
- Bacterias Intraluminales: Descontaminación Selectiva Tracto Digestivo 22?
ANTIBIÓTICOS
- Antibiótico Profiláctico: NECROSIS
- Ideal Penetrancia: Imipenem Meropenem
- Adecuada penetrancia Intestinal: Clindamicina. Metronidazol. Fluoroquinolonas
QUIRÚRGICO
- Descomprimir las vías biliares (cpre)
- Drenar material necrótico (lavado y drenajes)
- Pancreatectomia de cuerpo y cola (ultimo recurso)
- Alimentación (yeyunostomía)
DX DIFERENCIAL: ÚIcera péptica perforada / Absceso hepático roto / Colecistitis aguda / Oclusión intestinal / Embarazo extrauterino roto /Trombosis mesentérica / Cetoacidosis diabética /Volvulus / Cólico reno-ureteral / MIAM