Prurito

En casos de prurito, debemos considerar la posibilidad de hemorroides. Generalmente, el paciente refiere molestia y sensación de humedad, no dolor.

Fiebre

Donde hay fiebre, hay pus. Siempre hay que pensar en un absceso o fístulas.

Supuración

Si hay supuración, puede tratarse de un absceso o de su consecuencia, una fístula.

Tumoración

Absceso.

Diagnóstico

La exploración física es definitiva. El tacto rectal, junto con una buena anamnesis, proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos, sin necesidad de pruebas de imagen.

Consideraciones para el Tacto Rectal:

• Margen anal: Las fístulas perianales se caracterizan por ser una comunicación entre la pared de la luz del recto y la salida del margen anal. Si encontramos un orificio anal externo (OAE) supurando, es probable que se trate de una fístula perianal. Debemos buscar el orificio anal interno (OAI) o la tumoración con pus que causa la supuración del OAE.
• Canal anal: Aquí buscamos fisuras. El tacto rectal en pacientes con fisura anal es doloroso, y se nota una hipercontractilidad del esfínter anal.
• Tonicidad esfinteriana: En caso de fisura anal, el esfínter se contrae. Hipertonía del esfínter → 99% de los casos fisura anal. El resto podrían ser procesos en contacto con el esfínter anal interno (EAI).
• Palpación interna: No solo para la próstata y tumores anales, sino también para los abscesos, que se palpan mejor con el dedo contra la pared del recto.

Pruebas Complementarias

Menos necesarias si el tacto rectal se ha realizado correctamente.

• Colonoscopia: Para descartar otros procesos patológicos.
• Ecoendoscopia: Para estadificación de tumores.
• RMN pélvica: Para delimitar abscesos perianales y procesos tumorales.
• TC: En pacientes con anemia y rectorragia, para descartar cáncer de colon, especialmente en pacientes añosos, ya que las hemorroides no justifican anemización masiva.

Hemorroides

Son almohadillas vasculares que se desplazan, prolapsan, congestionan, dilatan y sangran. Contribuyen a la continencia anal. Incidencia máxima entre los 30-60 años.

Clínica

• Tumoración anal pruriginosa.
• Dolor solo si hay trombosis.
• Sangrado (diagnóstico diferencial con tumores).
• Autodiagnóstico frecuente.

Clasificación

• Grado I: Mínimo abultamiento, visible solo por anuscopia.
• Grado II: Prolapsan durante la defecación, reduciéndose espontáneamente.
• Grado III: Prolapso espontáneo, requiere reducción manual.
• Grado IV: Prolapso permanente, irreductible.

Tratamiento Conservador

• Analgésico: Para hemorroides con dolor (urgencias).
• Laxante: En caso de estreñimiento.
• Cambio dietético: Mucha agua y fibra.
• Venotónicos: No muy efectivos.
• Evitar papel higiénico: Medida importante para reducir sangrado e inflamación.

Tratamiento Instrumental

• Esclerosis: Grados I y II, excepcionalmente III.
• Ligadura elástica: Grados I-III, 90% de resolución.
• Coagulación por infrarrojos: Menos doloroso, 80% de recuperación.

Tratamiento Quirúrgico

• Técnica abierta y ligadura-extirpación de Milligan y Morgan.
• Técnica cerrada de Ferguson.
• Hemorroidectomía submucosa de Parks.
• Hemorroidectomía circunferencial de Whitehead o procedimiento modificado. Riesgo de fibrosis y estenosis anal (“Ano de Whitehead”). Importante mantener la integridad del EAI.
• LIGASURE, ULTRACISION: Conservan el esfínter anal interno.
• HEMORROIDOPEXIA DE LONGO.
• LIGADURA HEMORROIDAL TRANSANAL GUIADA POR DOPPLER.

Fisura Anal

Úlcera lineal desde la línea pectínea hasta el margen del ano, afectando al anodermo. No afecta al músculo.

Clínica

• Dolor intenso > 6 horas tras defecación.
• Aguda vs. crónica: Distinción importante para el pronóstico. Las agudas tienen buen pronóstico (>95% curación con tratamiento, 80% espontánea). Las crónicas (>3 meses) pueden requerir cirugía (>50%).
• En pacientes oncológicos, las fisuras son penetrantes, afectan al músculo y no duelen.
• Hemorroide centinela: Pólipo (pliegue de cicatrización) que puede ocultar la fisura.
• Localización posterior frecuente (hipoaflujo vascular). Otra localización sugiere enfermedad intercurrente (ej. Enfermedad de Crohn).

Tratamiento Médico

• Analgésico: Potente.
• Laxante: Solo en estreñimiento.
• Cambio dietético: Mucha hidratación y fibra.
• Blastoestimulina: Estimula la cicatrización.
• Relajantes musculares: Disminuyen el dolor y la presión en EAI y EAE.
• Toxina botulínica: Produce atonía muscular.
• Pomadas de nitroglicerina: Efectivas, pero pueden causar cefalea.
• Calcio antagonistas.
• Evitar papel higiénico.
• Cirugía: Si no mejora en 1-2 meses.

Tratamiento Quirúrgico

• Dilatación anal: Alta curación inicial, pero posible recurrencia.
• Esfinterotomía lateral izquierda: Bajo riesgo de recurrencia, pero posible incontinencia (0-66%). Relaja el esfínter y mejora la vascularización. No tocar el EAE para evitar incontinencia.
• Fisurectomía: Resección y sutura de la mucosa. Para casos de fracaso de otras técnicas o Enfermedad Inflamatoria.
• Colgajos de avance mucosos.
• Anorectoplastia.

A mayor agresividad del tratamiento, mayor tasa de curación, pero mayor riesgo de incontinencia.