HIPERTIROIDISMO/ ENFER DE GRAVES

Tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa e hipertiroidismo. Tiene predisposición hereditaria, factores exógenos como el estrés, la ingesta de yodo, fármacos y virus. El estrés aumenta los niveles de cortisol y con esto disminuye los linfocitos T supresores, lo que produce un desbalance entre los linfocitos Th y los linfocitos B, donde se van a producir gran número de autoanticuerpos anti TSH-R, que aumenta sus funciones, y por lo tanto se sigue estimulando la síntesis de HT en forma indefinida y a su vez se produce el aumento de la glándula por el efecto trófico del receptor. RELACION (aumento del metabolismo basal), lo que lleva a un aumento en la termogénesis. Gastrointestinal aumenta el tránsito intestinal por aumento del peristaltismo gracias a la acción de las hormonas tiroideas sobre el músculo liso de la pared intestinal .METABOL: metabolismo de las proteínas está aumentado, en especial su degradación. El exceso de hormonas tiroideas actúa directamente sobre el hueso favoreciendo su resorción.HIPOTIROIDISMO conduce a una disminución del metabolismo basal por parte de las células. A nivel gastrointestinal se genera una disminución del peristaltismo intestinal, contribuye al estreñimiento y diverticulitis e infiltración de mucopolisacáridos en la lengua. Disminuye la absorción de hierro y vitamina B12 a nivel intestinal.  la gran acumulación de mucopolisacáridos genera síndromes de atrapamiento que llevan a una disminución de la función muscular. Hay una disminución del metabolismo de macromoléculas y hormonas. TIROIDITIS DE HASHIMOTO:enfermedad autoinmune, tiene un efecto catabólico, se encuentra una hipocaptación.  tras un proceso inflamatorio, hay destruccion de la tiroides por autoanticuerpos y linfocitos contra la Peroxidasa tiroidea y teniendo una acción bloqueante de las hormonas. La inflamación evita que la glándula tiroides produzca suficientes hormonas (hipo). Algunos virus que tiene componentes proteicos similares a los componente de la tiroides y cuando se crean anticuerpos coTntra esos virus, también se crean anticuerpos contra la tiroides., así como el estrés, algunos fármacos o la dieta.- Anticuerpos frente al TSH-R. Todo esto altera la morfología y produce infiltración linfocitaria tiroidea. HIPERCALCEMIA lleva  a la formación de cálculos de oxalato de Ca. puede acumularse en la luz de los conductos pancreáticos, llevando a un defecto en el vaciado de las secreciones pancreáticas con activación de las enzimas líticas y destrucción del parénquima del órgano. Otro efecto que se ejerce a nivel gastrointestinal es la sobre estimulación de las células G del estómago, con aumento en la producción de gastrina y por ende de HCL y favoreciendo úlceras.  Altas concentraciones de calcio producen la muerte celular al activar el proceso de apoptosis, por lo que las células invierten una gran cantidad de energía para evitar tal fenómeno. HIPOCALCEMIALa disminución de la PTH produce hipocalcemia por disminución de la absorción intestinal de calcio, de la reabsorción ósea y de la reabsorción tubular de calcio. La hipocalcemia vuelve a las neuronas más excitables ante un determinado estímulo. Esto debido a que no se puede mantener un potencial de membrana adecuado 

Hiperparatiroidismo 1rio Suele asociarse con síndrome pluriglandular. Generalmente la afectación de una glándula se ve acompañada con la afección de otra u otras. MECANISMO: Aumento de la PTH > aumen resorción ósea, >aumen carga filtrada de calcio > defecto tubular funcional> Ph optimo para la precipitación de Ca y P > arenilla y/o calculos de oxalato de Ca y P> Obstruccion, litiasis renal, colico nefrítico, estasis e infeccion urinaria.   Manifestaciones clinicas:- Aumento de la resorción ósea que produce osteoporosis u osteítis fibrosa que lleva a fracturas- Desmineralización de los dientes – Aumento del calcio con aumento de gastrina y HCL que lleva a la ulcera duodenal – Pancreatitis- Depósitos de calc SECUNDARIO Existe una IR (insuficiencia renal) previamente preestablecida por cualquier patología. La dos causas más frecuentes de IR en el país son HTA y diabetes.Dicha IR lleva a disminución de las nefronas funcionales y cae la TFG y por ende hay un aumento progresivo del fosfato y se produce precipitación de calcio y fosfato, lo que trae como consecuencia que exista una disminución de los niveles de calcio a nivel plasmático. Además de lo anterior, la IR lleva a una disminución de la síntesis de vitamina D, que lleva a una disminución de la absorción intestinal de calcio, ya que la síntesis de la proteína ligadora de calcio depende de vitamina D, lo que trae como consecuencia que también aumente el calcio a nivel plasmático.La disminución de calcio en plasma que se da por la dos vías ya mencionada lleva a un aumento de PTH y además hay disminución de su eliminación a través del riñón por la IR y por lo tanto se produce un hiperparatiroidismo secundario TERCIARIO Puede ser un adenoma o hiperplasia secundaria que persiste a pesar del trasplante renal, se desarrolla como consecuencia de una estimulación prolongada de la paratiroides. La hipocalcemia crónica lleva a un efecto estimulador sobre las células de la paratiroideas y es una respuesta homeostática que carece de plasticidad pues la hipertrofia y la hiperplasia persiste. Es decir, que si la hipocalcemia dura mucho tiempo se pierde la plasticidad que tiene un tejido de volver a su estado normal, porque probablemente se liberaron factores de crecimiento y factores inflamatorios que puede cambiar la carga genética que tiene, hay genes que se comienzan a desrreprimir y se produce una respuesta que evita la plasticidad de la glándula y adquiere autonomía2- DIGESTIVO Úlcera duodenal  paratiroidismo: Aumento de calcio produce un aumento de la gastrina y de la secreción del ácido clorhídrico (HCL), lesionándose la mucosa duodenal y se produce la ulcera, a diferencia de la úlcera gástrica que se puede producir por aclorhidria que tiende a ser más maligno, por esta razón hay que usar los protectores gástrico por etapas limitada, ya que bloquean la secreción ácida y puede llegar a cambiar la microbiota y favorecer la aparición de carcinomas estomacales que crecen en aclorhidria y también puede impactar los huesos, cuando se usan por mucho tiempo, ya que se produce alteración ácido-base. LITIASIS: -↑ de la secreción de colesterol → ↑ en la cristalización del mismo. – Factores genéticos y ambientales (dieta)  – ↑ en la secreción de colesterol puede favorecer la infección de la vesícula biliar, acelerando la nucleación y la formación de los cálculos. – El aumento en la secreción de colesterol también determina que se produzca una hipomotilidad de la vesícula biliar, aumentando la cantidad de ciclos enterohepáticos y secreción biliar.- Obstrucción del flujo biliar→ paso de sales biliares a la pared vesicular → inflamación local, destrucción de la mucosa, obstrucción linfática y venosa con isquemia y necrosis de la vesícula o del conducto → colecistitis 

Pancreatitis:Proceso inflamatorio con compromiso variable de los tejidos peripancreáticos o de órganos sistémicos distantes. Puede presentarse de forma aguda como inflamación leve seguida de un proceso de reparación y cicatrización1.Fase de iniciación:Hay activación de enzimas digestivas que inicia el daño.2. Fase de inflamación local.3Fase de amplificación: intensificación de la lesión del páncreas y de los tejidos circundantes, causando efectos sistémicos como edema y fallas multiorgánicas.  En el hiperparatiroidismo el exceso de calcio produce obstrucción de los conductos bilio-pancreáticos y activa las enzimas líticas. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP) e hipercalcemia en Pancreatitis: mecanismos etiopatogénicos: 1) la hipercalcemia conduce a la activación de novo del tripsinógeno a tripsina, resultando en autodigestión pancreática y pancreatitis; 2) la hipercalcemia favorece la formación de cálculos pancreáticos y obstrucción ductal; y 3) diversas mutaciones de varios genes reguladores e inhibidores  Diarreas:  -Diarrea motora:Hay aumento de la motilidad intestinal que lleva aumento de la velocidad de flujo de liquido intestinal y aumento del aporte de agua y electrolitos al colon, provocando saturación de la absorción de agua y electrolitos en el colon produciendo diarrea También el aumento de la motilidad intestinal ocasiona mal absorción de nutrientes y grasas y aumento de ácidos grasos hidroxilados con hipermotilidad del colon que satura la absorción de agua y electrolitos en el colon llevando a diarrea  .Hipertiroidismo: por aceleración del tránsito intestinal, que lleva a saturación de los mecanismo de absorción Neuropatía diabética: disminución de los axones, fibras mielinicas y fibras vágales esto va a condicionar a problemas en el reflejo evacuatorio que ocasiona disfunción ano-rectal e incontinencia fecal Hiperglicemia (diabetes miellitus) provoca alteración en la microbiota intestinal, se produce sobre crecimiento bacteriano que va estimular la secreción y mal absorción. Estos px toman medicamentos como la meformina disminuye la absorción de sales biliares a nivel del ileon y va a producir diarrea. -Diarrea secretora o infecciosa:ocurre cuando los secretagogos (intraluminales,transportados por la sangre) mantienen alto índice de transporte de líquido hacia la luz intestinal.trastornos endocrinos: en la diabetes miellitus se producen neuropatías que se manifiestan con disfunción ano-rectal e incontinencia fecal y ocurre más frecuentemente en ancianos, de predominio nocturno produciendo alteraciones de la calidad de vida.DIARREA INFECCIOSA → Suele ser una diarrea acuosa profusa que ocurre por hipersecreción intestinal, secundaria a la ingestión de gérmenes que se caracteriza por 1. Invasividad: frecuentemente produce disentería, por ejemplo por entamoeba histolytica 2. Producción de citocinas preformadas o producción de enterotoxinas: de inicio súbito, se acompaña de abundantes vómitos sin fiebre o con poca fiebre 3. Adherencia a la superficie de la mucosa: fiebre alta con menos vómitos y frecuentes cólicos abdominales.Dos mecanismos productores de enterotoxinas 1. Dependientes de AMPc: enterotoxinas como v.cholerae y E.coli (esta toxina es termolábil y activa la adenilciclasa), protaglandinas y sales biliares. Mecanismo: Realizan activación de adenilciclasa, aumentando el AMPc que fosforila las proteínas de la membrana y aumenta la conductancia de cloro y absorción de Na (componentes osmóticos) 2. Dependientes de GMPc: esta toxina es termoestable y activa la guadinil-ciclasa. Pueden ser E.coli,etc, hormonas como glucagon o serotonina Mecanismo: Éstos aumentan el calcio intracelular que conlleva al aumento de calcio y de agua y electrolitos

Diarrea osmótica: ocurre cuando hay una mala absorción de nutrientes o una absorción inadecuada de electrolitos que retienen agua en la luz intestinal. La mala absorción ocurre cuando la capacidad de digerir o absorber algún nutriente es defectuosa, puede deberse a una alteración de la motilidad, por una deficiencia pancreática o cuando hay daño del enterocito o de sus transportadores de superficie. Mecanismo: Falla en la absorción de nutrientes que produce disminución de la absorción de carbohidratos u otras sustancias no absorbibles Ocasionando aumento de la presión osmótica luminal arrastrando agua desde el intersticio aumentando el volumen de liquido que llega al colon, esto hace que se sature la capacidad del colon para reabsorber el exceso de liquido produciendo diarrea osmótica Por otro lado el aporte de carbohidratos mal digeridos al colon produce una degradación bacteriana con sobreproducción de bacterias creando productos que disminuyen la reabsorción de electrolitos y agua, saturando la capacidad del colon para reabsorber el exceso de liquido y ocasionar diarrea osmótica. SX HEPATORENAL Es una afección en la cual hay insuficiencia renal progresiva que ocurre en una persona con cirrosis hepática.Cursa con:• Insuficiencia renal funcional, de tipo prerenal. • Con una función tubular normal. • Con una insuficiencia hepática. La combinación de estos tres factores es lo que determina el síndrome hepato-renal el cual es muy luminoso y es muy difícil de compensar, En donde solamente el transplante hepático puede compensarlo bien.Éste síndrome se produce porque hay una vasoconstricción renal intensa, que es lo que determina la insuficiencia renal funcional, la cual no tiene una causa muy clara pero se determina que hay algunos factores que pudieran influir, por ejemplo:  1. un desequilibrio entre vasodilatadores sistémicos y vasoconstrictor renales.2.Un predominio de la endotelina sobre el óxido nítrico. 3. O una disminución de prostaglandinas, calicreína y óxido nítrico, que tienen un efecto vasodilatación. La vasoconstricción que resulta de estos posibles factores (tentativos), debido a que las causas finales de esta vasoconstricción no está muy bien definidas. La vasoconstricción renal intensa, va a producir un incremento en la resistencia vascular pre-glomerular, con una disminución de la circulación renal (la cual se censa a nivel del aparato yuxtaglomerular, activando el SRAA), lo cual trae como consecuencia la disminución de la filtración glomerular, y por lo tanto hay retención de sodio y de agua, que va a ser favorecida también por la activación del SRAA. Esta retención de sodio y agua traerá como consecuencias un incremento de creatinina en sangre, un aumento del volumen circulatorio y favorece a la formación de ascitis, lo cual es una condición crítica para el paciente con cirrosis.  Cirrosis hepática:Es el resultado de la cronicidad de la hepatopatía alcohólica principalmente, con necrosis y apoptosis de los hepatocitos, fibrosis perisinusoidal o por cicatrización de áreas hipóxicas, a lo largo que sigue la formación de nódulos de regeneración y distorsión de la función hepática.En esto concurre el daño celular y la inflamación, que producen nuevas interrelaciones entre las células, los mediadores y la matriz extracelular, que con llevan a la pérdida irreversible de la información posicional de la matriz, es decir cómo está estructurado el tejido hepático en condiciones normales, Y ya al final cuando se encuentra en fibrosis-cirrosis hay una regeneración distorsionada de la matriz, alteraciones de gradiente circulatorios, alteración metabólica y biosintética, es decir, con insuficiencia hepática, se observa en cirrosis, es decir, una fibrosis y regeneración anómala del sistema.

Encefalopatía Metabólica: Es un trastorno progresivo e inicialmente reversible del estado mental y de las funciones cognitivas en presencia de fallo hepático: confusión, cambios en la personalidad, irritabilidad,violencia, agitación, somnolencia y eventualmente coma. La encefalopatía hepática es producida por una translocación de neurotoxina desde el intestino a la sangre, que no son inactivadas en el hígado. Existe en estos pacientes con encefalopatía metabólica, trastornos a nivel de la barrera hematoencefálica, que hace más factible que las toxinas lleguen a las neuronas y alteren su funcionamiento. Puede haber paso de exceso de GABA no metaboliza a través de la BHE, causando un predominio cerebral de eventos inhibitorios, lo cual puede producir la depresión del sistema nervioso central, confusión etc. La irritabilidad-violencia, puede estar dada por un desbalance del factor inhibitorio a nivel de las neuronas.Este trastorno puede ser agravado por sangramiento digestivo alto, por la hipoperfusión cerebral,la anemia, la deshidratación y el desequilibrio hidroeléctrolitico. EFECTOS SOBRE LA CONCIENCIA En una intoxicación alcohólica aguda los efectos dependen de la dosis, debido a que el etanol se oxida de forma constante independiente de su concentración en sangre. El etanol se metaliza a acetaldehído, en el citosol, por medio de la deshidrogenasa alcohólica usando un NAD que pasa a NADH-H+, pero si la concentración de etanol en sangre es mayor, se activan otros sistemas colaterales,que  puede participar en la oxidación del etanol en acetaldehído.El acetaldehído, sufre una oxidación adicional a acetato,este pasa a aceite-CoA, que tiene varios destinos, el cual se puede incorporar al ciclo de Krebs, para la producción de ATP, en donde termina como CO2 y agua; o se incorpora a la síntesis de ácidos grados, en la lipogenesis. El acetaldehído se puede combinar con la adrenalina, noradrenalina y serotonina, los cuales son neurotransmisores, y formar alcaloides opiáceas semejantes a la morfina, que son los productos de adición del acetaldehído a los neurotramisones regulares. Los alcaloides opiáceos, tienen receptores naturales, los cuales se piensa que median la adicción. El px que llega a tener una adicción de alcohol, nunca se quita, va a ser alcohólico toda la vida, aunque no beba.  FP DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI: Esta bacteria induce el aumento de la actividad mucolítica, ya que ayuda a destruir las proteínas que conforman el moco, disminuyendo así la cantidad de moco en la superficie de la mucosa haciéndola mucho más susceptible a la acción del medio ácido del estómago.Hay secreción de ureasa que induce a la alcalinización del medio por la síntesis de amoniaco a partir de la urea, lo que ocasiona que esté rodeada (la bacteria) de una zona alcalina que la protegerá de la acidez estomacal favoreciendo su supervivencia.  Posee una gran adherencia a la mucosa gástrica mediante la presencia de adhesinas, en especial la Bab A que es sumamente resistente a la pepsina.Gran actividad citotóxica sobre las células de la mucosa gástrica mediante diferentes mecanismos.Induce a una respuesta inmunológica con la presencia de infiltrado inflamatorio agudo o crónico, activación de los neutrófilos, aumento de la expresión de IL-2, etc.Sumado a todo lo anterior esta bacteria puede ocasionar el aumento de gastrina tanto en situaciones basales como en postprandiales produciendo hipergastrinemia. Inhibición de la secreción somatostatina que se encarga de inhibir la producción de ácido clorhídrico. Incrementa la producción de pepsina.Todos estos factores favorecen a la erosión de la mucosa a nivel del estómago.

– HEMATICA TROMBOS 1La lesión endotelial: produce la exposición de la matriz extracelular subendotelial, la adhesión de plaquetas, la liberación de factor tisular y la depleción local de prostaglandina tipo dos plasminógeno. 2 Alteración en el flujo sanguíneo: La turbulencia causa lesión o disfunción endotelial, (trombosis arterial y cardíaca) produce contra corrientes y estasis. La turbulencia y la estasis alteran el flujo laminar y acercan las plaquetas al contacto con el endotelio, evitan la dilución de los factores de coagulación activados por la sangre, retrasan el flujo de inhibidores de factores de coagulación y permite la formación de trombos y favorecen la activación celular endotelial, predisponen a trombosis local, adhesión leucocitaria y efectos celulares del endotelio.3. Hipercoagulabilidad: Es la alteración en las vías de la coagulación que predisponen a la trombosis. Sus causas primarias son: mutaciones del Factor II, V, mutación del gen de Metiltetrahidrofolato, deficiencia de la proteína C, y las causas secundarias se puede deber a la inmovilización prolongada, infarto de miocardio, fibrilación auricular, y daño tisular, entre otras ALTERACIONES DEL COMP PLASMÁTICO EN LA ENFERHEPÁTICA La enfermedad hepática también puede dar trastorno del componente plasmático, se pierde el balance entre fenómenos prohemorrágicos o protrombóticos, entonces pueden manifestarse uno de los dos patrones, sin embargo lo más frecuente es tendencia hemorrágica. Trastorno hemorrágico:°Disminución de la hemostasia primaria: Porque la trombopoyetina se sintetiza en el hígado, por lo que se producirá menos, pero no necesaria para la formación de plaqueta.°Disminución de la coagulación: Las concentraciones bajas de los factores II, V, VII, IX, X, XI que son los que se sintetizan en el hígado.°Deficiencia de Vit. K, por trastornos en la síntesis de las sales biliares que son necesarias para la absorción de la Vit. K producida por la microbiota. Trastornos en la síntesis del factor I (fibrinógeno) que media la creación de puentes plaquetas en le proceso de agregación plaquetaria, luego una disfibrinogenemia altera la producción de fibrina en la hemostasia y  disminuye la agregación plaquetaria. Incremento de la fibrinolisis: Porque hay concentraciones elevadas del activador del plasminógeno tisular que activa la plasmina que cuya degradación ocurre en el hígado o bien por concentraciones bajas de antiplasmina alfa2, Factor XIII o el del TAFI (inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina). Anemias por enfermedades crónicas:.Hay activación inmune, activación celular reticuloendotelial y producción de citocinas, se produce sangrado y déficit de vitaminas, disminución de la vida del GR, disminución de la eritropoyesis, alteración de la eritropoyesis que producen cambios en la homeostasis del Fe. Tanto las neoplasias, infecciones bacterianas y la artritis reumatoide, producen una hipoactivación de la médula, lo que trae como consecuencia una disminución de la masa eritroide periférica. Esto ocurre por influencia directa sobre la médula ósea a través de citocinas, pero también vía de disminución de la secreción de EPO a nivel del riñón. Lo que ocurre en la inflamación es que se produce un bloqueo por acción de la citoquinas proinflamatorias. La hepcidina aumenta en caso de infección, altera la utilización del Fe y limita la liberación de los sitios de depósito, por ende habrá ferritina elevada en estos casos. No se puede dar fe a un px con anemia si uno no se constata de que el fe sérico está disminuido junto con la disminución de la ferritina.Un paciente con anemia y Fe sérico disminuido, pero con la ferritina elevada, el Dr. Tiene que buscar una causa de anemia por inflamación, trastorno metabólico o nefropatía.

Anemia megaloblástica en crohn La deficiencia de vitamina B12 y acido fólico produce alteración de la síntesis de ADN, sin embargo, la síntesis de ARN se encuentra normal; eso produce asincronía entre el crecimiento del citoplasma y el núcleo, por lo tanto, se producen blastos con núcleo defectuoso y citoplasma abundante. Esos blastos sufren apoptosis en la MO, por lo tanto, disminuyen las formas maduras normales en la periferia. Este fenómeno se denomina eritropoyesis ineficaz. Que en la anemia megaloblastica involucra dos mecanismos: apoptosis deblastos en MO y disminucion de las formas maduras normales en la periferia. esta eritropoyesis ineficaz produce anemia, que lleva a la secrecion de eritropoyetina en el riñon, con la hiperplasia eritroide en la medula osea. esto es un circulo vicioso, el mecanismo compensatorio de mejora la enfermedad, se debe aportar vitamina b12 y acido folico para mejorarlo.– RESPIRATORIO ACV isquemico en Covid. -Debido a la respuesta inmune, que lleva a una hipercuagulabilidad por dos vias; por la activación macrofágica y aparición de trampas extracelulares de neutrofilos, activan la via extrinseca de la cascada de coagulacion asi como tambien la activacion del complemento que favorece la via  intrinseca. resultando en  la aparicion de fenomenos protromboticos a nivel de los vasos del sistema nervioso.2. El virus entra a la celula adheriendose a la enzima convertidora de angiotensina II que tienen efectos proinflamatorios. Este desbalance producido por la baja regulación de la angiotensina2 , trae consigo la expresión de factores de adhesión, y de inhibición de la ONsintetasa y favorece la reacción plaquetaria y vasoconstricción, inflamación y el estrés oxidativo sobretodo a nivel del SNC. .3. hay trastornos importantes que afectan el Corazón (organo blanco),puede producir un Sx coronario agudo y disfunción ventricular, pero tambien fibrilacion auricular y ventricular. Estos fenómenos de fibrilación, atrial y ventricular son muy emboligenos; Por lo tanto el cardioembolismo a nivel del sistema nervioso es un factor también muy importante a la hora de ver alta incidencia en estos casos. Poniendo ambos factores, tanto la trombosis microvascular como la oclusion distal por embolismo a partir del corazón, hace muy frecuente la ocurrecia de ACV en estos pacientes. Al final la elección de la unión neuro-vascular a nivel cerebral con endotelitis, trombosis microvascular y disfunción de la barrera hematoencefálica a nivel cerebral, favorece la generación de fenómenos oclusivos.  La CID con COVid La viral que produce una lesión endotelial -Dada por la infección viral directa- Por las citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-1, IL-10, FNT-a)//  sobre todo a nivel pulmonar, el endotelio libera una gran cantidad de monómeros de Factor de Von Willebrand que no se degradan que va a conformar la fase trombótica del fenómeno. La aparición de grandes monómeros de Factor de Von Willebrand va atraer plaquetas, aumentar la agregación plaquetaria y que va a traer consigo la activación de la trombina y entonces esta trombina empieza a formarse de forma descontrolada, a depositarse fibrina en la microcirculación y a producir trastornos isquémicos de los tejidos, que se manifiestan generalmente como:Tromboembolismo pulmonar. Trombosis mesentérica,ACV isquémico.Ello conlleva a una falla orgánica múltiple y a la producción de una fibrinólisis secundaria que es lo que produce el dímero D. De nuevo la fase hemorrágica falta en estos casos con COVID, pero en algunos casos pueden progresar a una CID clásica. Menos del 5% pacientes que se complican llegan a hacer una CID clásica, de resto, los fenómenos microtrombóticos están limitados a la microcirculación de los órganos blancos.

Asma INFLAMATORIO: Durante esta fase se produce una reacción de hipersensibilidad tipo, donde hay activación de  linfocitos Th2, para estimular la producción Ig específicas para ese alérgeno. En una segunda exposición, el antígeno es captado por la IgE específica ubicada sobre la célula previamente sensibilizada, esto produce la degranulación de los mastocitos: liberación de mediadores preformados (serotonina, histamina, leucotrienos (C, D, y E), citoquinas, proteasas).  Los leucotrienos C, D y E son potentes productores de edema, ya que aumentan la permeabilidad vascular, con apoyo de la histamina. Posteriormente se produce la reacción tardía, con síntesis y secreción de aminoácidos, factor activador de plaquetas (PAF) y más citoquinas proinflamatorias, que también favorecen la quimiotaxis de PMN, eosinófilos y linfocitos que pasan a la submucosa y allí, los eosinófilos se activan y producen proteasas, las cuales tienen un efecto sobre la vías que produce denudación del epitelio,  La submucosa se caracteriza por tener un músculo liso hipertrófico, por aumento de la reactividad, y por tener aumento de la vascularidad e hipersecreción de moco MUSCULAR: En toda la vías respiratorias, hay receptores para sustancias irritantes, lo cuales sirven como vía aferente hacia el SNC que activa vías vagales eferentes , que a través de la ACh activa al GMPc y se produce contracción, también activa la producción de moco y a nivel vascular produce vasodilatación .  FISIOPATOLOGÍA CRISIS ASMÁTICA  Ocurre un gran ↑ la resistencia al flujo de aire debido a la inflamación, hipersecreción, edema y broncoconstricción que produce la obstrucción de la vía respiratoria. El aumento de la resistencia al flujo produce una gran compresión dinámica; en este punto es cuando se dice que empieza la crisis asmática. La compresión dinámica produce hiperinsuflación (atrapamiento de aire) y aumento de los volúmenes pulmonares (VR, CRF) a expensas de disminuir la CV que puede pasar de 4L a 500ml. A medida que se mantiene insuflado el alvéolo, aumenta el retroceso elástico y aumenta la resistencia del flujo de sangre y no hay shunt Der-Izq, lo que se transmite retrógradamente hasta llegar a una hipertensión pulmonar. Además, la hiperinsuflación produce una insuficiencia respiratoria y circulatoria Como está aumentado la fuerza de retroceso elástico pulmonar, en consecuencia aumenta el trabajo respiratorio/Cuando la hiperinsuflación se prolonga en el tiempo lleva a que la fuerza muscular inspiratoria pueda claudicar y se produce una fatiga muscular, aumento de la PCO2 (porque no se puede expulsar), hipoxemia e inclusive puede producirse una apnea completa que en conjunto producen una insuficiencia respiratoria EDEMA PULMONAR Causas: – ↑  fuerzas hidróstaticas – ↓ fuerzas coloidosmoticas – ↑ de la permeabilidad – ↓  del drenaje linfatico// Las fuerzas hidrostáticas tienden a desplazar el líquido fuera del capilar hacia el espacio intersticial mientras que las fuerzas osmóticas tienden a mantenerlo adentro. El líquido que abandona los capilares se mueve en el espacio intersticial de la pared alveolar y se dirige al intersticio perivascular y peribronquial.  Cuando el líquido escapa de los capilares en cantidades excesivas actúan dos factores intentando limitar ese lujo. 1 es un descenso de la presión coloidosmótica del líquido intersticial, debido a que se diluyen las proteínas como resultado de un aumento de la filtración de líquidos. Sin embargo, este factor no opera si la permeabilidad del capilar está muy aumentada. 2 factor es un aumento de la presión hidrostática en el espacio intersticial, que reduce la presión neta de filtración. Ambos factores actúan en una dirección para reducir el movimiento de los líquidos hacia el exterior de los capilares.

TEP Una vez que se produce la trombosis venosa profunda, los coágulos pueden desplazarse y viajar a través del sistema venoso y de las cavidades derechas del corazón hasta alojarse en las arterias pulmonares, donde ocluyen parcial o completamente uno o más vasos sanguíneos. Las consecuencias dependen del tamaño y el número de émbolos, las enfermedades subyacentes de los pulmones, el funcionamiento del ventrículo derecho y la capacidad del sistema trombolítico intrínseco del organismo para disolver los coágulos. La muerte se produce debido a insuficiencia cardíaca derecha. Los émbolos pequeños pueden no tener efectos fisiológicos agudos; pueden comenzar a lisarse de inmediato y se resuelven en el transcurso de horas o días. Los émbolos más grandes pueden causar un aumento reflejo de la ventilación (taquipnea), hipoxemia debida al desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q) y bajo contenido de oxígeno venoso mixto como resultado del bajo gasto cardíaco, atelectasias debido a la hipocapnia alveolar y las alteraciones del surfactante y un aumento de la resistencia vascular pulmonar causada por la obstrucción mecánica y por la vasoconstricción, lo que ocasiona taquicardia e hipotensión. La lisis endógena reduce la mayoría de los émbolos, incluso aquellos de tamaño moderado, y las alteraciones fisiológicas disminuyen en el transcurso de horas o días. Algunos émbolos resisten la lisis y pueden organizarse y persistir y a veces causan hipertensión pulmonar crónica.  5- CARDIO HTA Su mecanismo fisiopatológico está determinado por distintos factores como: Ingesta de sodio, obesidad, estrés, alteraciones geneticas, etc.  El exceso de el consumo de Na produce un aumento de la volemia porque ocurre una acumulación de Na+ en el LEC que no puede ser reabsorbido por el organismo y posteriormente pasan al LIC aumentando el volumen intracelular. Todo esto genera a su vez un aumento de la Precarga lo cual aumenta el Gasto cardiaco. Este aumento produce como mecanismo compensatorio una vasoconstricción (para evitar el riego vascular excesivo) generando así un aumento de la resistencia periférica provocando hipertensión. Lo mismo ocurre en el caso de alguna alteración genética que disminuya la superficie de filtración, aumentando la retención de Na+, produciendo Hipertensión ya  que los riñones no pueden excretar el Na+ suficiente para igualar la cantidad ingerida por la dieta y así impedir la retención de líquido. Otro determinante de la HTA es la existencia de Alteraciones que inducen vasoconstricción funcional por factores que provocan alteraciones estructurales en la pared vascular (hipertrofia, remodelación, hiperplasia de células musculares lisas x aterosclerosis) que terminan en el aumento de grosor de la pared arterial y/o estrechamiento luminal.  Estos estímulos pueden ser: estrés (por aumento de la activación del SNS por producción de catecolaminas), obesidad (produce hipertrofia estructural), factores endoteliales o mayor liberación de sustancias vasoconstrictoras. Otro  caso el sistema RSAA juega un papel importante ya que la producción de Ang II favorece el aumento de la RVP por la constricción de las células musculares de las arteriolas, aumentando la HTA. El gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica determinan la regulación de la PA, intentando mantener las cifras tensionales dentro de los valores normales (120-80mmHg). El gasto cardíaco a su vez está determinado por la volemia, la concentración de Na+, Mineralocorticoides y el F. Natriuretico Auricular. La RVP depende de factores humorales, locales y nerviosos. Entre los factores humorales tenemos sustancias vasoconstrictoras (Angiotensina II, catecolaminas, tromboxano, leucotrienos, endotelina) y vasodilatadores (prostaglandinas, cininas, óxido nítrico, BK, PIV, ADmed) que se encargan de aumentar o disminuir el calibre del vaso. También existen factores locales como la autorregulación, pH e hipoxia, y por último, los factores nerviosos mediados por el SNS, que pueden ser constrictores ( a- adrenergico) o dilatadores (b- adrenergicos).

InsufCARDIACA Clínicamente  (IC) izquierda conlleva un aumento de la presión de la aurícula izquierda → congestión pulmonar. La IC derecha aumenta la presión de la aurícula derecha → congestión e hipertensión venosa periférica. La IC global o ventricular induce un aumento de presión en ambas aurículas → combinación de signos y síntomas. Cuando existe una sobrecarga de presión (por una HTA, estenosis valvular aortica) se genera una activación de determinados genes. Este stress biomecánico, en conjunto con la acción de agonistas alfa adrenérgicos, activan las funciones de proteínas MAP kinasas que conllevan a un aumento de la concentración intracelular de calcio de la fibra miocárdica y la activación de proteínas de señal nuclear que producen una expresión de genes embrionarios y el ensamblaje anómala de miofilamentos que eventualmente llevan a la replicación del los sarcómeros y la disposición de estos en forma paralela à señal de hipertrofia y engrosamiento del miocardio. Esto constituye un problema porque la señal de hipertrofia del miocardio ocurre de manera más rápida que la vascularización del mismo, lo que produce que el corazón tenga problemas en el proceso de relajación (diástole) porque no recibe el aporte sanguíneo necesario (la diástole es un proceso activo que requiere de ATP). Predominio de la disfunción diastólica. Esto a largo plazo puede conducir a una disfunción sistólica por hipoperfusión de las áreas (recordar que el corazón se irriga en la diástole). Cuando existe una sobrecarga de volumen (enfermedad de Chagas o insuficiencia de la válvula aórtica) existe otro tipo de stress biomecánico que conlleva a la activación de otros genes. Esta activación  genética conlleva a dos cosas: 1) activación de proteínas de señal nuclear, aumento de la expresión de genes embrionarios y ensamblaje anómalo de miofilamentos con replicación de sarcómeros en serie; 2) activación del sistema de las caspasas (caspasa 9) que producen aumento de las señales de apoptosis.Se produce dilatación o adelgazamiento de la pared miocárdica. Predominio de la disfunción sistólica. En síntesis, en la dilatación hay: mucha actividad de las caspasas, adelgazamiento de la pared por replicación en serie de las sarcómeros, sustitución de las células apoptóticas por fibrosis y fenómenos de inflamación por el TNF alfa que disminuyen la capacidad contráctil del miocardio. Shock séptico El shock septico respuesta inflamatoria sistémica ante una infección grave, con mala distribución del flujo sanguíneo y falla multiorgánica refractaria a tratamiento. La sepsis produce mediadores inflamatorios, y estos mediadores han producido a nivel de los capilares la aparición de coágulos, procesos isquémicos, aperturas de shunts (vía de paso más no intercambia nada), hipoperfusión de los tejidos por lo que lo único que pasa es líquido generando edema, se produce una disminución grande del GC debido a que el TNF-a disminuye el GC, sin embargo trata de aumentarse por el sistema simpático pero no se logra debido a las grandes cantidades de TNF-a. La dilatación venular teóricamente aumenta la presión venosa central y la precarga pero no aumenta el gasto cardiaco,porque lo que se produce es un aumento de la capacitancia del sistema venoso y lo que aumenta es la presión venosa central y la precarga, pero no el GC (no tiene capacidad de contraerse) por ende la PAM está disminuida ya que la activación del sistema simpática no es efectiva. La poscarga está disminuida por la disminución de gasto cardiaco y la resistencia periférica total (RPT) está disminuida por la dilatación arteriolar y esto es lo que mata al paciente.

Shock Hipovolémico La disminución sostenida(VCE) Es independiente de la volemia total. 1. Fase de hipoxia isquémica, en la cual se puede salvar la vida del paciente. Está caracterizada por una respuesta simpática importante: – Cuando hay pérdida del 30-40% de la volemia también hay una disminución del VCE, que trae como consecuencia la disminución de la PAM y del GC.Todo esto genera una respuesta simpática y adrenal que produce un incremento muy marcado de la  (RPT), produciendo una redistribución de la volemia en la cual se busca favorecer la perfusión del SNC y del corazón Y disminución de la perfusión tisular.. A pesar que se produce una redistribución de la volemia, no cumple con el 100% de sus demandas debido a la gran pérdida de sangre que se produjo, es decir, que la redistribución no pone a funcionar al SNC y al corazón como en condiciones fisiológicas normales, sino que los mantiene con cierto grado de funcionamiento durante más tiempo para que se pueda solucionar el problema 2. Fase de hipoxia estagnante, la cual es irreversible que lleva a la muerte del paciente. ocurre cuando hay disminución tisular prolongada que se mantiene en el tiempo, causando daño en órganos como riñones, intestino, hígado y corazón, trayendo como consecuencia una falla multiorgánica en la cual el paciente muere. 

6- RENAL SINDROME NEFRITICO Se caracteriza por la aparición súbita de hematuria, edema e HTA.Ocurre por inflamación glomerular aguda asociada a depósito de IC a nivel proximal del capilar glomerular (más cerca de la arteriola aferente). Involucra al endotelio y a la lámina basal. El FSR cae como resultado de la obstrucción del lumen capilar por el proceso inflamatoria lo que trae como consecuencia la disminución de PNF y TFG. Hay un desbalance entre los factores vasoconstrictores y vasodilatadores que comprometen aún más la microcirculación renal.Hay disminución de la PNF por la caída del FSR, lo que causa una expansión del LEC, porque no se está filtrando; causa oliguria por la caída de la TFG; causa hematuria, porque la disrupción de la barrera en conjunto con el proceso inflamatorio hará que se pierdan eritrocitos, que caen a la cápsula de Bowman y que finalmente son excretado por la orina; causa HTA se da por la expansión del volumen, también porque hay una hiperrespuesta del SRAA por disfunción del AYG. Puede haber Edema por aumento de presión hidrostáticas que causan la fuga de líquido hacia el intersticio A nivel tubular disminuye la velocidad de flujo, que es captado por el AYG, donde se activa el SRAA, que favorece la reabsorción de Na+ y agua, lo cual complica aún más la condición del paciente.   LRA PRERRENAL O FUNCIONAL (diarreas) Hay una caída del VCE o hipovolemia real, lo que produce una disminución de la PAM y una respuesta neurohumorales (SNS, SRAA, ADH) que a través de sus mediadores produce la caída de la TFG, favoreciendo el ascenso de Cr p u oliguria. Por ej Un Px con una contracción severa como una diarrea importante; tendrá una caída del VCE lo suficientemente importante para comprometer el FSG y adicionalmente se activa mecanismos neurohumorales agresivos que pueden cerrar por completo las arteriolas aferente y eferente que genere una caída de TFG y aumente la Cr p más de 0,3 o el 50% de la Cr inicial o una oliguria durante 6 horas. Este px tendrá una LRA de tipo prerrenal, porque no hubo ninguna lesión propia en la estructura del riñón.Hay muchas causa de LRA prerrenal, por eso es la LRA más frecuente.Cualquier causa donde haya disminución del VCE: como una IC, hemorragia, alguna medicación, sepsis, etc.

SINDROME NEFROTICOCuadros de edema y proteinuria masiva debido a la pérdida de selectividad.Hay injuria de la membrana basal o podocitos, hay proteinuria masiva= > 3gr/ 24 hrs..Cualquier lesión en las proteinas que forman parte de la estructura de la union de los podocitos puede generar alteraciones podocitarias y por lo tanto producir síndromes nefróticos. La alteración en la permeabilidad glomerular por cualquier causa genera un evento clave, la Hipoalbuminemia. Si se pierde la selectividad no se discrimina las sustancias por peso molecular y por lo tanto hay una pérdida masiva de proteínas (albumina); La disminución en las proteínas plasmáticas produce una caída en la presión oncótica, generando una disminución del VCE, debido a que hay fuga de agua desde el capilar hacia el intersticio, lo que produce un Edema.La caída del VCE también activa al SRAA, lo cual aumenta la retención de Na+ y agua, agravando la situación del edema.  Si hay una hipoalbuminemia importante, se modifica la presión osmótica del hepatocito y se produce una disminución de la síntesis hepática de VLDL, lo cual produce una hiperlipidemia. Al perderse la selectividad, no solamente se pierde albumina, sino también se pierde IGs (IgG) y por lo tanto este paciente estará inmuno suprimido.También se de pierden factores anticoagulantes como antitrombina III y proteína C, lo que genera una condición de hipercoagulacion, que favorece las trombosis arteriales y venosas. ANION GAP Se genera una distancia llamada Anion gap (Brecha aniónica), que simplemente es una diferencia entre lo que se puede medir en cargas positivas lo que no puedo medir en cargas negativas. Cuando hay una pequeña brecha indica que simplemente hay elementos cargados negativamente que no se pueden medir, pero que están presentes, y por lo tanto genera una diferenciación artificial. Pero cuando la brecha aumenta significativamente indica que hay una pérdida de HCO3-. Y probablemente la pérdida de HCO3 corresponda a la presencia de cargas  ̈extrañas ̈ al sistema fisiológico normal como ácido láctico o cetonas .Entonces, un anión gap aumentado es indirectamente orientador de la presencia de ácidos no medibles en pruebas de sangre, como el ácido láctico. El anión gap solo es útil en trastornos de acidosis metabólica. ACIDOSIS METABÓLICA: casos ejemplos: Px de 22 años acude al So. de Emergencia por presentar evacuaciones líquidas incontables de 24 hs de evolución. La exploración física reveló taquicardia, taquipnea y mucosa oral con escasa saliva  La diarrea tiene un contenido de HCO3 importante Lo primero que se ve es el pH, que en este caso está disminuido; las dos únicas razones de disminución de pH son el aumento de pCO2 o la disminución de HCO3. En este caso el HCO3 es menor que 22mEq, por lo tanto está disminuido, entonces, luego de los resultados observamos que el Px tiene una acidemia por acidosis metabólica (que responde a los niveles bajos de HCO3).También se observan niveles bajos de pCO2, lo que quiere decir que hubo una respuesta ventilatoria compensatoria, taquipnea. Típica Respiración de Kussmaul, respiración profunda y acelerada. Esta respuesta ventilatoria compensatoria no es suficiente porque el pH se mantiene bajo. El anion gap es normal, esto quiere decir que no hay un ácido no medible presente

EJEMPLO 2: Px con criterios de shock hipovolémico  luego de recibir un impacto de bala. se le realizó una gasometría arterial que reportó pH bajo, por lo tanto presenta una acidemia. Esta acidemia se debe a una acidosis metabólica porque lo niveles de HCO3 están disminuidos,pCO2 está disminuido, lo que nos indica que hubo una respuesta ventilatoria compensatoria, que en este caso no fue suficiente. Anion gap en 25, está elevado, esto indica la presencia de algún ácido no medible, que probablemente sea lactato, debido a que en el shock hipovolémico hay activación del metabolismo anaeróbico por la disminución del aporte de ATP al músculo, lo que lleva a la producción de ácido láctico. SBE está negativo, es decir que no hay exceso de base.Este px está más grave que el anterior, mas allá de que el pH, la pCO2 y el HCO3 estén iguales.  ALCALOSIS METABÓLICA – Puede darse por una elevación primaria de HCO3 es inducida por la pérdida de H+ en el tubo digestivo (vómitos o aspiración nasogástrica) o en la orina (terapia diurética).MECANISMOS ADAPTATIVOs: Amortiguación extracelular Amortiguación intracelular e intercambio H+/K+ Compensación respiratoria; los quimiorreceptores se ven inhibidos, por ende disminuye la frecuencia respiratoria. La frecuencia ventilatoria no llega a cero, porque la respuesta ventilatoria no solamente depende de la pCO2, sino también de la pO2, entonces cuando la repuesta ventilatoria es lo suficientemente baja para comprometer la pO2, dicho estímulo supera al estímulo que disminuye la frecuencia respiratoria, por ende la frecuencia respiratoria no llega cero. En una alcalosis metabólica, la respuesta compensatoria pulmonar es menor eficiente que la respuesta ventilatoria que se da en una acidosis metabólica. Compensación renal; lo que se busca es eliminar la mayor cantidad posible de HCO3 filtrado y secretar menos H+ a nivel distal, produciendo menos HCO3 nuevo. Sin embargo, esta respuesta estaría limitada por la condición de perfusión renal (VCE) y por la disponibilidad de Cl-. Cuando hay una alcalosis, proporcionalmente se filtra más HCO3, pero si hay un VCE bajo, a nivel del TCP habrá mayor reabsorción de Na+ que arrastra HCO3, por lo tanto en una alcalosis metabólica que curse con una contracción del volumen habrá reabsorción de HCO3 a nivel proximal, a pesar de que esto no convenga al organismo; por eso se busca hidratar al individuo con la caída del VCE para que se normalica la volemia, se mejora la alcalosis.  7- NERVIOSO ECV existen dos áreas: un área necrótica, que constituye el centro del infarto, y un área de penumbra isquémica, que es aquella que rodea al centro del infarto cuya disfunción es reversible. El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos: 1. la ruta necrótica, en la que la degradación del citoesqueleto celular es rápida, principalmente al faltar sustratos energéticos a la célula y  2. la ruta de la apoptosis, en que la célula está “programada” para morir. La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la producción de ATP en las mitocondrias. Sin este compuesto, las bombas iónicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la concentración intracelular de calcio. La despolarización también provoca la liberación de glutamato en las terminaciones sinápticas y el exceso de esta sustancia fuera de la célula es neurotóxico puesto que activa los receptores postsinápticos de glutamato, lo que aumenta la penetración de calcio a la neurona. La degradación de lípidos de la membrana y la disfunción mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destrucción catalítica de las membranas y probablemente dañan otras funciones vitales de las células. 

(ECV2)La despolarización de la neurona ocurre por dos mecanismos: por el déficit de extracción de glutamato y por la entrada de Na+ a la célula. El glutamato es un NT excitatorio y actúa sobre receptores NMDA que son canales iónicos no selectivos para cationes, es decir, permiten el paso de Na+ y Ca+ principalmente. Del mismo modo al haber falla en la bomba Na+/K+ ATPasa el Na+ fluye a favor de su gradiente electroquímico al compartimiento intracelular y se genera despolarización. Si ocurre reperfusión, se activa la NOS y se generan radicales libres (como el peroxinitrito) que contribuye aún más a la disfunción neuronal por producción de RL. En las áreas isquémicas al haber ruptura de macromoléculas (como el DNA) hay disminución de la síntesis proteica de factores tróficos y enzimas antioxidantes.    Hemiplejias Se manifiesta del lado contrario de la lesión cerebral y su causa más frecuente es ECV por infarto o hemorragia cerebral. Se presentan las alteraciones típicas de lesión de MNS en el lado paralizado. Cuando la hemiplejía ya está instalada, el paciente adopta una postura típica con miembro inferior en extensión por el aumento en el tono de los músculos antigravitatorios y miembro superior en actitud de flexión (brazo en flexión y antebrazo flexionado en ligera pronación sobre el brazo. Muñeca flexionada sobre el antebrazo y dedos flexionados sobre la palma; frecuentemente el pulgar queda aprisionado entre los dedos). La hipertonía hace posible la marcha, la cual se conoce como marcha del segador con movimientos de circunducción o semicírculo de la pierna paralizada. -Hemiplejia directa: Es en la que todo el déficit se encuentra del mismo lado. Para que esto ocurra la lesión debe ser superior a la decusación de la vía piramidal (supratentorial) Hemiplejia alterna: La lesión se encuentra por debajo de la decusación motora (tallo encefálico). Se presentan también manifestaciones opuestas al lado hemipléjico que están relacionadas con los núcleos de los nervios craneales. Para poder entender las hemiplejías alternas es importante conocer la localización de los núcleos de los pares craneales a nivel del tronco encefálico. En líneas generales, las alteraciones a nivel mesencefálico (peduncular) comprometen al III; a nivel protuberencial o pontino, VI y VI; y a nivel bulbar, X, XI, XII. En el caso de una hemiplejia contralateral a la lesión (afectación del hemicuerpo y hemicara contralateral a la lesión). El sistema piramidal consta del haz corticonuclear (termina en el tallo encefálico) y el haz corticoespinal (termina en la médula espinal), en el caso de una lesión del sistema piramidal (síndrome de motoneurona superior), el paciente presentará: desviación del ojo contralateral a la lesión hacia el ángulo interno (por afectación del núcleo del nervio abducens), desviación de la comisura de los labios hacia el lado ipsilateral a la lesión (lado sano) con pérdida del surco nasolabial contralateral a la lesión, desviación de la lengua hacia el lado contralateral a la lesión, hipertonía de tipo espasticidad, hiperreflexia (reflejos osteotendinosos) con abolición de los reflejos superficiales y clonus presente, signo de Babinski positivo y ataxia con pérdida de la sensibilidad profunda contralateral a la lesión (por afectación del sistema lemniscal). 

8- METABOLISMO  DM 1  Proceso autoinmune. Por ell fracaso de la inmurregulación con activación de células T frente autoantígenos de células ß. La progresiva proliferación y expansión de clones de estas y la intensa infiltración inflamatoria desencadena insulitis en los islotes de Langerhans. Existe una predisposición genética para el desarrollo de DM tipo1. Desde el punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Luego de la destrucción de las células beta, los islotes quedan atróficos y desaparecen los inmunomarcadores. Se producen las siguientes anomalias 1) autoanticuerpos contra células de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada; 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes, y 4) liberación de citocinas en el seno de la insulitis. . La destrucción de los islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal tejido insular, dado que los autoanticuerpos no reaccionan, en términos generales, con la superficie de las células insulares. DM 1A: es una enfermedad autoinmunitaria crónica. Hay insulitis en poblaciones de células ß. Se ve en láminas como placas que recuerdan al vitíligo. DM 1B o idiopática: origen Asiático o africano, anticuerpos relacionados con DM negativos, no insulitis sino infiltración linfocitaria en páncreas exocrino, por ende, hay compromiso por vecindad de las células ß. No hay relación con antígenos de histocompatibilidad. Clínica: inicio rápido, cetoacidosis, hiperglicemia acentuada, péptido C disminuido, enzimas pancreaticas elevadas. 

DM 2 se caracteriza por menor secreción de insulina, resistencia a dicha hormona, producción excesiva de glucosa por el hígado y metabolismo anormal de grasa. En etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células beta del páncreas logran la compensación al incrementar la producción de la hormona. Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinémico y en ese momento surge ITC, que se caracteriza por incrementos en la concentración de glucemia postprandial. La disminución ulterior en la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno.Los mecanismos –Resistencia a la insulina central (a nivel hepático). –Resistencia periférica–Disminución de la secreción de la insulina por células ß del páncreas.–Lipólisis exagerada de los adipocitos.–Deficiencia o resistencia a la incretinas en el tracto gastrointestinal.–Células alfa producen hiperglucagonemia.–Incremento en la reabsorción de glucosa a nivel de riñón.– aumento en la reabsorción de sodio y agua y generación de HTA volumen dependiente.–Resistencia de la insulina a nivel del SNC (hay resistencia en los centros de saciedad).

Poliuria. La hiperglicemia generada produce una saturación de los transportadores de glucosa a nivel del túbulo proximal. Cuando la capacidad de reabsorción de estos transportadores se ve superada, la glucosa sigue el recorrido por todos los túbulos renales y genera un poder osmótico grande que termina en arrastre de agua.

Polidipsia. Se debe a dos mecanismos: 1) aumento de la osmolaridad plasmática producto de la hiperglicemia que genera estimulación del centro de la sed a nivel del hipotálamo; 2) contracción de volumen generada por la poliuria.

Polifagia. La deficiencia en la captación de glucosa por parte de los tejidos periféricos permite que el centro de la saciedad no se active, por lo que el paciente tiende a comer sin tener algún tipo de regulación. Además como no hay utilización de las moléculas de glucosa, hay un estado de catabolismo inducido (con la finalidad de producir energía a partir de otras moléculas) que estimula aún más el apetito.

Pérdida de peso. Hay un estado catabólico exacerbado, sobretodo a nivel muscular.

Complicaciones crónicas de DM: Vía de la proteína quinasa C:la hiperglicemia incrementa la formación de diacilglicerol en algunas células, lo que da por resultado activación de la PKC, específicamente la isoforma B2 de la PKC. Entre otras acciones, la PKC modifica la transcripción de los genes de fibronectina, el colágeno de tipo IV, las proteínas contráctiles y las proteínas de matriz extracelular de las células endoteliales y las neuronas à es decir, genera disfunción endotelial.Se le suma el aumento de la actividad de las fosfolipasa A2 que produce incremento en las concentraciones de prostaglandinas y tromboxano A2, quienes aumenta la permeabilidad endotelial y la respuesta vasoconstrictora de la angiotensina II en la retinopatía y nefropatía diabética. Productos avanzados terminales de glicosilación (AGE):Los AGE forman enlaces cruzados entre proteínas aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfunción glomerular, reducen la síntesis de óxido nítrico, inducen disfunción endotelial y alteran la composición y estructura de la matriz extracelular. La concentración sérica de AGE guarda relación con la glucemia, y estos productos se acumulan a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular.

VALORES

TPT: 25 a 30 seg  TP: 11 a 13,5seg 

Ph: 7,45 alcalosis

Pco2: 45 acidosis resp

HCO3: 26 alcalosis met

Anion gap  8-12 mEq/L