Cirugía Suprarrenal

Hiperaldosteronismo

El hiperaldosteronismo se caracteriza por la producción de HTA e hipokalemia, aunque no siempre se manifiesta así.

Diagnóstico de Sospecha

En las pruebas de laboratorio, aunque no en todos los pacientes debido al fenómeno de escape, se puede encontrar:

• Hipernatremia
• Hipopotasemia (9-37% de los casos)
• Alcalosis metabólica
• Hipomagnesemia

Esta patología presenta una hipersecreción de aldosterona y renina baja, resultando en un cociente aldosterona/renina elevado y una concentración plasmática de aldosterona >15ng/dL. Se pueden realizar pruebas adicionales como el test de supresión de aldosterona con sobrecarga de sodio.

Diagnóstico de Localización

Una vez confirmado el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, es crucial determinar la causa. El método más utilizado es el escáner (TAC):

• Adenoma: nódulo aislado unilateral con bordes bien delimitados y baja densidad >1cm
• Carcinoma: nódulo aislado de >4cm, con bordes peor delimitados
• Hiperplasia: aumento bilateral de ambas suprarrenales

Si el escáner no localiza la lesión, se procede a la cateterización de las venas adrenales para medir el gradiente de aldosterona (>4 veces el contralateral en adenoma y carcinoma). Una alternativa es el PET para identificar la fuente del exceso de aldosterona.

Tratamiento

El tratamiento depende de si la lesión es uni o bilateral:

• Adenoma, Carcinoma e Hiperplasia unilateral: adrenalectomía total laparoscópica.
• Hiperplasia bilateral o pacientes no candidatos a cirugía: bloqueo mineralocorticoide con espironolactona. Se debe controlar la TA y suplementar potasio hasta alcanzar niveles normales.

Hipercortisolismo

Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre hipercortisolismo primario, secundario (enfermedad de Cushing) o terciario para determinar el origen de la enfermedad. El tratamiento se establece según la causa, y no siempre requiere cirugía suprarrenal. Puede deberse a:

• Un exceso de cortisol por la hipersecreción patológica de ACTH (por parte de la hipófisis o de tumores ectópicos) que estimula secundariamente la glándula suprarrenal (ACTH dependiente).
• La hipersecreción primaria de cortisol por la suprarrenal o administración exógena de corticoides (ACTH independiente).

La etiología más frecuente es la enfermedad de Cushing (70%), seguida del adenoma suprarrenal, que sí tiene indicación quirúrgica clara. El resto son tumores productores de ACTH ectópica o, más raramente, de CRH.

Diagnóstico

La evaluación del hipercortisolismo debe incluir niveles en plasma de ACTH, cortisol en orina de 24h y un test de supresión con 1 mg de dexametasona (test de Nugget) o con 2 mg de dexametasona (test de Liddle débil).

• ACTH independiente: ACTH disminuida o indetectable. Se realiza TAC o RMN suprarrenal, pudiendo encontrar masa unilateral con suprarrenal contralateral pequeña (adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal) o aumento suprarrenal bilateral (hiperplasia, adenomas bilaterales, Sd. McCune Albright).
• ACTH dependiente: ACTH normal o elevada. Se realiza supresión con 8DXT y el test de CRH. Si la alteración es hipofisaria, se realiza RMN; si es ectópica, TC body.

Tratamiento

El adenoma suprarrenal es el principal candidato a suprarrenalectomía. En casos raros, la enfermedad de Cushing puede requerir suprarrenalectomía bilateral si no se controla. La adrenalectomía bilateral no es común debido al riesgo de síndrome de Nelson (manifestaciones por secreción exagerada de ACTH por un adenoma hipofisario tras la adrenalectomía bilateral terapéutica). En pacientes con pre-Cushing e incidentaloma, se prefiere la cirugía para evitar el desarrollo de Cushing clínico. En el preoperatorio, se puede usar ketoconazol para controlar la hipercortisolemia temporalmente. Se debe administrar una dosis preoperatoria de corticoides antes de la suprarrenalectomía bilateral, además del mantenimiento posterior. Tras la extirpación de un adenoma en un Cushing, es crucial pautar corticoides en el postoperatorio debido a la supresión temporal de la otra suprarrenal. La mayoría de estas cirugías se realizan por laparoscopia, con menores riesgos de infección y eventración.

Técnica de la Cirugía

La laparoscopia es la técnica de elección para la mayoría de las lesiones suprarrenales, desplazando otros métodos. Los límites son un tamaño >10 cm o malignidad, en cuyo caso se prefiere la cirugía abierta.

Vascularización

El control de las venas es crucial.

Suprarrenal Derecha

Drena directamente en la vena cava. En laparoscopia, se diseca la cava lateralmente, se identifican los vasos suprarrenales, se ligan o se clipan, y se cierran otros vasos pequeños (diafragmáticos o renales). Luego se despega del riñón. En el lado derecho, se debe levantar el hígado para acceder a la fosa de Morrison.

Suprarrenal Izquierda

Drena en la vena renal izquierda. Se debe visualizar esta vena: al abrir, se despega el bazo (que arrastra la cola del páncreas), dejando a un lado el riñón con la suprarrenal y al otro el páncreas. Se sigue la vena renal hasta encontrar la vena suprarrenal perpendicular, que se corta. Los vasos arteriales, cerca del hiato, suelen venir de la aorta. Al controlar la vena, la suprarrenalectomía suele estar controlada.

En carcinomas, la operación abierta suele estar más indicada debido a la posible infiltración del tumor y la dificultad para controlar la vascularización. En el lado izquierdo, puede infiltrar las arterias; en el derecho, la cava, llegando hasta el corazón.

Feocromocitoma

(Sección pendiente de desarrollo)