Protozoarios Intestinales

Es la infección producida por la Entamoeba histolytica, especie parásita del hombre, que puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales.

Entamoeba histolytica

Agente etiológico: E. histolytica, con capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad. E. dispar es no patógena. El examen microscópico de materia fecal no permite diferenciar estas dos especies.

E. histolytica/ E. dispar: Poseen características nucleares del género Entamoeba, que son:

• Cariosoma compacto y pequeño.
• Cromatina distribuida por la parte interna de la membrana nuclear.
• El cariosoma está en el centro del núcleo y la cromatina en gránulos de tamaño uniforme y regularmente dispuestos.

Trofozoíto: Mide de 20 a 40 micras de diámetro (1 micra: 1 x 10^-6). Cuando está móvil, emite un seudópodo amplio, hialino y transparente. Este es unidireccional, se forma a partir del ectoplasma, y por este se desplaza. En el citoplasma se encuentran vacuolas digestivas, eritrocitos y rara vez otros elementos fagocitados.

Prequiste: Forma de transición o prequiste, es un organismo redondeado u ovoide, de 10 a 20 micras, inmóvil, con una membrana quística en vías de formación, sin inclusiones citoplasmáticas, pero ocasionalmente con cuerpos cromatoidales y vacuola de glicógeno.

Quiste: Mide de 10 a 18 micras, es redondeado y posee una cubierta gruesa. En su interior se pueden observar de 1 a 4 núcleos. A veces se pueden observar, tanto en fresco como coloreados, los cuerpos cromatoidales de forma cilíndrica con extremos redondeados.

Ciclo de vida:

• Trofozoíto de E. histolytica en la luz del colon o invadiendo la pared intestinal. Se reproduce por fisión binaria.
• En la luz del intestino, los trofozoítos eliminan vacuolas y otras inclusiones citoplasmáticas, se inmovilizan y forman prequistes.
• Los prequistes adquieren cubiertas y dan lugar a quistes inmaduros con núcleo, continúan su desarrollo hasta quistes tetranucleados.
• La formación de quistes ocurre solo en la luz del colon y nunca en el medio ambiente o tejidos.
• En la materia fecal humana se pueden encontrar trofozoítos, prequistes y quistes.
• Los trofozoítos y prequistes mueren por acción de los agentes físicos externos y, en caso de ser ingeridos, son destruidos por el jugo gástrico.
• El quiste es la forma infectante por vía oral.

Patogenia: Aproximadamente el 10% de las personas que presentan E. histolytica en el colon son sintomáticas. La E. histolytica puede producir ulceraciones en el colon. Estos mecanismos los podemos dividir en 4 etapas:

1. Invasión a la mucosa
2. Factores de virulencia
3. Mecanismo de resistencia del huésped
4. Formación de úlceras

Invasión a la mucosa: El trofozoíto posee una lectina (adhesina) con afinidad por la galactosa de la pared del colon. La penetración a la mucosa es favorecida por un péptido que forma poros y lisa las células y por proteasas que destruyen el tejido. Los neutrófilos que se agregan son destruidos por lectinas y liberan enzimas que contribuyen a la lisis celular.

Factores de virulencia: Las lectinas permiten la adherencia a la célula y su lisis mediante las enzimas que degradan la elastina, el colágeno y la matriz extracelular.

Resistencia del huésped: Diferentes mecanismos que van dirigidos al bloqueo o destrucción de la lectina de adherencia, mediante hidrolasas de origen pancreático o bacteriano. Por ejemplo, los trofozoítos se unen a la galactosa presente en la mucina intestinal y no llegan a la célula. Otro mecanismo es la IgA secretoria contra la proteína de adherencia.

Inmunidad:

• Defensas no inmunes: pH ácido del estómago que destruye a los trofozoítos, enzimas digestivas y capa de moco (mucina) que cubre la mucosa intestinal (es de mayor capacidad protectora).
• Resistencia adquirida: los pacientes que han sufrido infección por amebas la pueden volver a padecer.
• I. Humoral: a nivel tisular aumenta IgG, IgM e IgA. A nivel de la mucosa intestinal, IgA secretoria. Los anticuerpos se encuentran en suero y en examen coprológico (también en saliva y calostro).
• I. celular: existe actividad blastogénica específica que lleva a la producción de linfoquinas que activan la destrucción de los trofozoítos por los macrófagos.
• Inmunización: gran dificultad para producir vacunas antiamibianas.

Manifestaciones clínicas:

• Asintomática: la presenta el 90%. No invasiva, las amebas viven a la luz del colon y no invaden el tejido. Importante desde el punto de vista epidemiológico, son la principal fuente de diseminación.
• Amibiasis intestinal invasiva: invasión en la pared del colon. Puede ser crónica o aguda.

Amibiasis crónica o colitis amibiana no disentérica: hay síntomas de colitis, pero no hay cuadro disentérico. Evolución prolongada y puede ser consecutiva a una fase aguda o ser la manifestación inicial a una infección amibiana. Se caracteriza por dolor abdominal, cambios en el ritmo de defecación (diarrea), alterna períodos de evacuación frecuente con períodos de constipación. El amibiano crónico presenta llenura postprandial, náuseas, distensión abdominal, flatulencia y borborigmos. La fase crónica puede evolucionar a cualquiera de las otras formas o a la curación espontánea.

Amibiasis aguda o colitis amibiana disentérica: el principal síntoma es un gran número de evacuaciones intestinales, al principio abundantes y blandas y luego de menor volumen y con moco (esputo rectal). En la materia fecal se observan trofozoítos. La endoscopia revela ulceraciones de la mucosa. El paciente se encuentra desnutrido (principalmente niños) con disentería por varios días, atonía de los músculos perineales… puede dar origen a prolapso rectal.

Colitis amibiana fulminante: amibiasis hiperaguda, o forma gangrenosa, con sintomatología mucha más intensa, principalmente dolor abdominal, diarrea, tenesmo, vómito, anorexia, enflaquecimiento. Frecuentemente hay infecciones bacterianas sobreagregadas. El paciente entra en choque, puede presentar perforaciones y morir.

Tratamiento: Todas las drogas antiamibianas actúan contra los trofozoítos de la E. histolytica y son incapaces de penetrar la pared del quiste. Los asintomáticos se tratan por dos razones: 1) eliminar los parásitos de la luz intestinal y cortar la cadena de infección y 2) evitar que desarrollen amibiasis invasivas. Las pautas a seguir se basan en la localización de los trofozoítos:

1. Luz del intestino
2. Pared del colon
3. Tejidos extraintestinales

Con estos criterios se debe elegir la droga de elección y forma de administración.

Amebicidas de acción luminal:

• A. Dicloroacetamidas o amidas: son preparados sintéticos que se absorben parcialmente en el intestino y actúan contra los trofozoítos de E. histolytica/dispar por contacto directo en la luz intestinal. Ejemplos: Teclozán, Etofamida.
• B. Quinoleínas halogenadas: son derivados de los iodados. Ejemplos: Diyodohidroxiquín, Quinfamida.

Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal: Derivados del 5-nitroimidazol, y constituyen el mayor avance en la terapéutica antiamibiana en los últimos años. Efectivos en los tejidos, pues se absorben muy bien y rápidamente en el intestino delgado, por lo que se indican en amibiasis intestinales sintomáticas y también en amibiasis extraintestinales (no es de elección en asintomáticos). Gran uso, ¿resistencia?. Metronidazol, Secnidazol, Tinidazol y Ornidazol.

Giardia intestinalis

Giardiasis: Parasitosis producida por Giardia intestinalis (G. duodenalis o G. lamblia) es predominante en niños y presenta en la actualidad una prevalencia creciente en países tropicales como no tropicales.

Fisiopatología: La sintomatología de la giardiasis, principalmente la diarrea, tiene mecanismos multifactoriales, que podemos dividir en dos grupos:

• A) Lesiones de la mucosa: la alteración de las vellosidades intestinales pueden ser por:
  1. Por atrofia e inflamación con aumento de linfocitos.
  2. Por la presencia de productos secretorios y excretores de los parásitos que lesionan los enterocitos.
• B) Factores luminales: pueden dividirse en dos grupos:
  1. Aumento de la flora bacteriana, con capacidad de desdoblar las sales biliares y dificultar la absorción.
  2. Disminución de enzimas, como disacaridasa, tripsina y lipasa, que aumentan la eliminación de y contribuyen a la mala absorción de electrolitos, solutos y agua.

Inmunidad: Hallazgos clínicos:

• En zonas endémicas, la prevalencia es mayor en niños que en adultos (adquisición de anticuerpos).
• Prevalencia y sintomatología mayor en adultos mayores que visitan la región en comparación a adultos nativos.
• Mayor frecuencia y sintomatología en pacientes con hipogammaglobulinemia.
• Anticuerpos circulantes hasta seis meses después de curada la infección.
• En zonas endémicas, los niños alimentados con leche materna presentan menor prevalencia y menor sintomatología debido a los anticuerpos maternos.

Manifestaciones clínicas:

• Infección asintomática: alrededor del 80%.
• Giardiasis aguda: frecuente en viajeros no inmunes y ocasionalmente en niños de zonas endémicas.
• Giardiasis crónica: del 30 al 50% de los casos agudos se transforman en crónicos.

Método de diagnóstico: El diagnóstico seguro solo se debe realizar con la identificación del parásito o sus antígenos.

• Parásitos en materia fecal
• Parásitos en líquido duodenal
• Antígenos en materia fecal (ELISA)
• Anticuerpos en suero (IgM e IgG)
• Otros procedimientos (biopsias, biología molecular)

Epidemiología y Prevención:

• Contaminación de acueductos (aún los clorados).
• Principal parásito intestinal.
• Puede ser adquirida de reservorios animales (zoonosis).
• Transmisión fecal-oral.
• La lactancia materna disminuye la giardiasis.

Tratamiento:

• 5-Nitroimidazoles (son de elección). Acción principalmente tisular y parcialmente luminal. Resistencia al metronidazol en algunos casos.
• Furozolidona.
• Albendazol (menos eficaz que el metronidazol).

Balantidium coli

Balantidiasis: Producida por Balantidium coli.

Manifestaciones clínicas:

• Mayoría asintomáticos, algunos presentan cólicos y diarrea.
• Aguda: cuadros disentéricos y trofozoítos en materia fecal.
• Crónica: cólicos y diarreas frecuentes y puede haber deposiciones mucosas y sanguinolentas.

Diagnóstico:

• Diagnóstico diferencial con entidades que producen colitis o disentería, principalmente amibiasis, tricocefalosis aguda, disentería bacilar y colitis ulcerativa.
• Diagnóstico de laboratorio: Directo de materia fecal o seriado.

Epidemiología:

• Zonas tropicales, incidencia baja.
• Hay zonas con una prevalencia alrededor del 20%, especialmente donde hay contactos con cerdos (zoonosis).
• Donde no hay cerdos, el contagio es de persona a persona.

Prevención: igual que las amebiasis, además de tener cuidado con las excretas del cerdo (asintomático).

Tratamiento: tetraciclinas.

Otros Protozoarios Intestinales

Criptosporidiosis, Ciclosporiasis, Isosporiasis, Microsporidios: Son consideradas emergentes (gran importancia por la inmunosupresión). Características comunes:

• A) Han sido descritos en las últimas décadas.
• B) Protozoos intracelulares, con un ciclo asexual dentro de los enterocitos y otro de tipo sexual para producir ooquistes o esporas, forma infectante que se eliminan en materia fecal.
• C) Inflamación de las vellosidades intestinales, diarrea.
• D) Zonas tropicales y zonas de mal saneamiento.
• E) Se transmiten por vía fecal-oral, de persona a persona, o por agua o alimentos contaminados.
• F) Diagnóstico en materia fecal.

Microsporidios

Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados de diversas especies animales, que infectan tanto vertebrados como invertebrados. El término microsporidio es una designación común, no taxonómica, que se utiliza para nombrar a los microorganismos pertenecientes al Phylum Microspora, caracterizados por la producción de esporas pequeñas y carencia de mitocondrias. La microsporidiosis puede causar una variedad de enfermedades en el ser humano involucrando múltiples órganos incluyendo: intestino, ojos, pulmón, senos paranasales, riñón y músculos; tanto en inmunocomprometidos como en inmunocompetentes. Después del aparato gastrointestinal, la microsporidiosis ocular es la manifestación más frecuente en humanos. Cuatro géneros son reconocidos como causantes de enfermedad humana:

• Enterocytozoon
• Encephalitozoon
• Pleistophora
• Nosema

Se clasifican en las que producen patología intestinal (Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis) y extraintestinal.

Sarcocistosis

La sarcocistosis es una coccidiosis que afecta al hombre y los animales. Es producida por las especies del género Sarcocystis: Sarcocystis hominis, Sarcocystis suihominis y Sarcocystis bovihominis. El hombre puede ser huésped intermedio o definitivo del parásito, produciéndose una sarcocistosis muscular o intestinal respectivamente. La enfermedad en el hombre es generalmente de poca gravedad. El Sarcocystis se adquiere al ingerir carne cruda o mal cocida de huéspedes intermediarios, como el vacuno y el cerdo. El hombre también puede ser huésped intermediario, desarrollando una sarcocistosis muscular. La sarcocistosis muscular afecta un amplio rango de edades, desde un bebé de 26 días hasta un hombre de 75 años. La mayoría de los casos se presenta en zonas tropicales y subtropicales en Asia y el Sudeste Asiático, aunque hay reportes de casos en África, Europa, Estados Unidos, América Central y América del Sur.

En la sarcocistosis intestinal, los síntomas suelen ser leves y transitorios. Pueden aparecer pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, disnea y taquicardia. En poblaciones endémicas, se ha visto anorexia, debilidad y pérdida de peso. En la sarcocistosis muscular, pueden aparecer los siguientes síntomas: dolor muscular y esquelético, fiebre, eritema generalizado, miocardiopatía, edema.

Blastocistosis

Blastocystis hominis ha sido considerado un esporozoo de acuerdo a sus características morfológicas, de cultivo y modo de división, un protozoo flagelado, un hongo, etc. Su ubicación taxonómica es incierta pero su estudio se realiza en la mayoría de los manuales con las amebas. Su patogenicidad es discutida pero los hallazgos anatomopatológicos intestinales avalan su implicación en el cuadro denominado blastocistosis. Es de distribución universal con mayor prevalencia en regiones tropicales y ligada a un inadecuado saneamiento ambiental. La prevalencia de la infección es muy elevada, sobre todo en personas en contacto con animales y en pacientes con SIDA, pero las tasas reales de infección son desconocidas ya que habitualmente es asintomática. El reservorio está constituido por el hombre y otros primates, cerdos, conejos, caballos, etc. La transmisión se realiza por vía fecal-oral directa (persona-persona) o indirecta a través del agua o alimentos contaminados. Se ha postulado la transmisión a través de prácticas sexuales de riesgo. Los quistes pueden sobrevivir a temperatura ambiente más de 20 días pero son sensibles a las temperaturas extremas y a los desinfectantes habituales.

Se pueden observar formas:

• Granulares
• Colapsadas
• Ameboides
• Membranas vacías

La división se hace de 4 modos:

• Endodiogenia
• Esporogonia
• División binaria
• Plasmotomía

Flagelados no Patógenos

• Chilomastix mesnili: habita en el colon de animales y del hombre sin producir patología.
• Trichomonas hominis: se localiza en el colon del hombre y de algunos animales.
• Trichomonas tenax: se localiza en la boca, más abundante en dientes y encías, también en caries dentales y criptas amigdalinas.
• Enbadomonas y Retortamonas: intestino grueso.

Criptosporidiosis

Informada por primera vez por Nime y col. (1976) quienes encontraron el parásito en una biopsia rectal de una niña.

• Agente etiológico: es un esporozoario de la subclase Coccidia.
• Cryptosporidium parvum:
  1. C. hominis (C. parvum genotipo 1) aparentemente infecta humanos.
  2. C. parvum (C. parvum genotipo 2) infecta humanos y animales.
• En materia fecal se eliminan los ooquistes esféricos o elipsoides (4 o 5 µm).

Epidemiología: La criptosporidiosis es una enfermedad cosmopolita, por lo general en zonas con clima tropical o templado, que se presenta con frecuencia en pacientes con SIDA. En países en desarrollo, en los que prevalece una sanidad deficiente y hacinamiento, es más frecuente la transmisión oral-fecal, directa o indirecta, con brotes a nivel familiar o institucional, sin olvidar factores significativos como la ingesta de agua no potable. Gracias a su pared gruesa, los ooquistes de Cryptosporidium resisten los tratamientos químicos usuales: no sufren alteración después de ser expuestos a 80 ppm de cloro/30 min, e incluso pueden tolerar 24 h en el cloro utilizado para blanqueado de ropa. El empleo de ozono (1 ppm x 5 min), la congelación o calentamiento (>72° C durante 1 min o 45 °C por 10 – 20 min) son métodos más efectivos. Permanecen viables al cabo de una semana en la mayoría de los congeladores caseros. Debido a su tamaño, únicamente los filtros capaces de remover partículas de 1 µm resultan confiables.

Ciclo Biológico: El desarrollo ulterior comprende la transformación del esporozoíto en trofozoíto y la reproducción de manera asexual, por merogonia (la división celular es por endopoligenia: formación de células hijas por gemación), que da lugar a merontes de dos tipos: merontes I con 8 merozoítos, que invaden otras células, con repetición del ciclo y formación de otros merontes I, o merontes II, con 4 merozoítos; estos últimos dan origen a estadios sexuales y la reproducción sexual ocurre por gametogonia, con micro y macrogametos. Los cigotos resultantes pasan por una última fase de desarrollo (esporogonia), que culmina con la producción de ooquistes infectantes, de pared gruesa, con 4 esporozoítos desnudos (sin esporoquiste) y su eliminación con las heces fecales. Las 3 fases de reproducción abarcan unas 12 – 24 h, con una nueva generación de parásitos y formas autoinfectantes en cada ocasión. Ante tal número de organismos no es de extrañar que en sujetos inmunocomprometidos las formas parasitarias puedan extenderse hasta conductos biliares y pancreáticos, estómago y tracto respiratorio. La autoinfección interna e infección crónica se explican por la sucesión de ciclos esquizogónicos. Sin embargo, la duración de la infección depende de varios factores, los más importantes asociados a la inmunocompetencia, edad y nutrición de los hospederos.

Respuesta inmune y Patogenia: Es importante explicar los mecanismos que dan lugar a la diarrea osmótica, inflamatoria y secretora que se presenta en esta enfermedad, particularmente en sujetos inmunodeprimidos; sin embargo, hacen falta estudios. Se considera que el origen es multifactorial: están involucrados tanto el parásito como sus productos, la respuesta inmune del hospedero, que dan lugar a deficiencias en la absorción a nivel de intestino delgado y aumento en la secreción.

• Adhesión: Entre otros factores se contemplan lectinas y glucoproteínas semejantes a la mucina, receptores de adherencia del esporozoíto.
• Las células T, principalmente los linfocitos CD4+ son fundamentales en la respuesta inmune contra los criptosporidios, y al mismo tiempo, la atrofia de vellosidades y la hiperplasia de las criptas son cambios patológicos asociados a las células T. (Chalmers et al. 2010).
• Apoptosis: La cascada de señales pro-apoptosis predominan a las 24 – 48 horas postinfección. Estudios in vitro.
• Daño celular: Producido por el parásito. Productos del esporozoíto están involucrados en la desorganización de las uniones celulares, pérdida de la función de barrera, liberación de lactato-deshidrogenasa e incremento en la muerte celular. Fosfolipasas, proteasas, son moléculas que potencialmente pueden causar el daño tisular.

Manifestaciones clínicas:

• Inmunocompetente: 30% asintomática (periodo de incubación 7 días). Diarrea: tipo agudo o crónico, acuoso, rara vez con moco, sangre y leucocitosis (5 a 10 episodios/día). Estreñimiento. Dolor abdominal: fiebre, cefalea, anorexia, vómito y pérdida de peso. Generalmente se autolimita en 10 a 14 días, los parásitos pueden permanecer por 6 semanas o más después de la mejoría clínica.
• Inmunodeficientes: Diarrea crónica acompañada de malestar, anorexia y fiebre. Pérdida de líquidos y electrolitos. En pacientes con SIDA, además de la localización intestinal se ha encontrado diseminación con complicación pulmonar. Causa una neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias.

Tratamiento:

• Pacientes inmunocompetentes: Diarrea autolimitada, no requiere tratamiento. Mayores de 12 años: Nitazoxanida a dosis de 500 mg 2 veces/día/3 días. Niños de 1 a 11 años: tabletas de 200 mg con dosis recomendadas de 7.5 mg/kg cada 12 horas durante 3 días. Nitazoxanida: El modo de acción contra los helmintos permanece desconocido, pero podría ser similar al de las nitrobenzamidas antihelmínticas como la niclosamida. Los compuestos de esta clase interfieren el metabolismo de los carbohidratos en los helmintos, bloqueando el ciclo del ácido cítrico, llevando a la acumulación de ácido láctico y a la muerte del parásito.
• Pacientes VIH: No hay tratamiento efectivo, depende del sistema inmune. Nitazoxanida de 1 a 11 años y Paromomicina (actúa inhibiendo la síntesis de proteínas en microorganismos al unirse a la subunidad 16s del ARNr) de 25 a 35 mg/kg/día por 14 días. El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos, manejo nutricional y reemplazo de líquidos.