Ruptura prematura de membranas

Rotura prematura de membranas

En la primera semana de embarazo se produce el líquido amniótico en las membranas fetales corion, amnios. Después del segundo trimestre está compuesto por la orina fetal. Su función es mantener la homeostasis.

Síntomas de rotura de membranas

Síntoma que sugiere que las membranas se han roto: salida de líquido transvaginal continuo

pH+7=color azul à líquido amniótico, pH 6.5= Orina, pH

Líquido amniótico con meconio= sufrimiento fetal

Oligodramnios: líquido debajo de 5 cm en el índice en el ultrasonido del líquido amniótico

*Datos del ultrasonido: edad gestacional, tamaño, cantidad de líquido amniótico, presentación y circular de cordón.

Si se comprime el feto por disminución del líquido amniótico nos podemos dar cuenta de sufrimiento fetal es por el foco fetal.

Factores importantes

¿Qué factor es importante? Presencia o ausencia de infección, entre más tiempo estén rotas las membranas, mayor probabilidad de corioamnionitis

+6hr de rotura de membranas àdar antibióticos

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar

Dicigotos: fecundación de 2 óvulos distintos por 2 espermatozoides

Monocigóticos: división del óvulo fecundado tras la concepción

Biamniótico/bivitelino: división del cigoto en los 3 días siguientes a la fecundación, cada feto estará rodeado de un amnios y un corion. Puede haber dos placentas separadas o una placenta “fusionada”. Nacen entre 38.0 y 38.6 sem

Biamniótico/univitelino: división entre el 4° y el 8° días después de la fecundación, 2 amnios y 1 corion. Nacen entre las 34.0 y 37.6 sem

Monoamniótico/univitelino: división entre los días 9 y 12, 1 amnios y 1 corion, comparten un saco común. Riesgo: cordones umbilicales entrelazados. Tx: hospitalización a las 24 a 26 sem, la administración de esteroides y la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal. Otro Tx: nacimiento temprano, de las 32 a 34 sem (después de administrar esteroides), mediante parto por cesárea

División incompleta: siameses, fusión por el tórax o el abdomen. Mortalidad mayor a 50%

La causa más importante de morbilidad neonatal es el parto prematuro

El parto de gemelos tiene lugar a una media de 35 sem; de trillizos, a las 32 sem, y de cuatrillizos, a una media de 30 sem. Con cada feto adicional, la duración de la gestación disminuye aproximadamente 2 a 3 sem

Morbilidades maternas y fetales/neonatales:

hiperemesis, anemia, crecimiento intrauterino retardado, hidramnios(gestaciones univitelinas), preeclampsia , DM gestacional, anomalías congénitas, parto por cesárea, hemorragia puerperal, desprendimiento placentario, accidentes del cordón umbilical y depresión puerperal.

Síndrome de transfusión feto-fetal: Anastomosis vasculares entre los feto. Complica a monocoriales biamnióticos

• Gemelo donante: retraso del crecimiento, anemia, hipovolemia (reducción de la diuresis→ oligohidramnios)
• Gemelo receptor: hipervolemia (aumento de diuresis→ Hidramnios), hipertensión arterial, polieritrocitemia e insuficiencia cardiaca congestiva

Síndrome del gemelo evanescente: muerte intrauterina y a la reabsorción final de un embrión/feto

La corionicidad puede determinarse con una certeza de casi 100% ya a las 8 a 9 sem de edad de gestación. primer trimestre o a inicios del segundo trimestre

La determinación de la fibronectina fetal puede ayudar a pronosticar un parto prematuro

A partir de la semana 30 a 32, normalmente se inicia el recuento de los movimientos fetales para ayudar a valorar el bienestar fetal.

Maniobras para la atención del parto: Si el segundo gemelo no viene en presentación cefálica

versión cefálica externa: se guía cuidadosamente al feto para que adopte la Presentación cefálica

extracción de nalgas, e introduce una mano en la cavidad uterina, sujeta las extremidades inferiores del feto y extrae con cuidado el feto de nalgas

Primer dato que indica embarazo gemelar: Fondo uterino ( Una diferencia de 4 cm o más entre las semanas de gestación)

Transfusión feto fetal: ¿En qué tipo de embarazo múltiple’ Monocononio

– ¿En qué consiste la transfusión feto fetal? Discrepancia mayor de 25% del peso de los productos

Cuando hay una transfusión feto fetal Uno va a tener poligohidrammo a otro Oligohidramnos? R= transfusor, tiene retraso en crecimiento, dismnución

de a cantidad de líquido, oliguria

– Anemia – tiene el transfusor

– Velocimetría para saber si tIene anemia de la arteria cerebral media

Tx : Fotocoagulación

Complicación en embarazo monoammotico: cordones  umbilicales entrelazados 

¿Qué hay después de 24 hr con ruptura de membrans? Hipertermia, taquicardia, contracciones irregulares, líquido amniótico verde(meconio)

Factor   que más favorece la corioamnionitis à Tacto

La  presencia de infección nos obliga a interrumpir el embarazo con ruptura prematura de membranas

Signos cardinales de corioamnionitis: Hipertermia (

• Datos agregados
• Líquido fétido : ¿en quién va a  ser fétido? Cuando la corioamnionitis sea severa (purulenta)
• Corioamnionitis no intensa, no fétida
• Datos que no son de gran utilidad: Leucocitosis y taquicardia

Hipertermia lo ideal es que sea por parto vaginal para que no se extienda la infección

Trabajo de parto que no inicia y es lento sin condiciones favorables después de 6 hr  cesárea

Actividad uterina 7 cm de dilatación, encajamiento= Parto vaginal

Otro factor importante para la ruptura prematura de membranas: Edad gestacional

Administración de antibióticos, 3 dosis de 8 mg de dexametasona para maduración pulmonar.

6 hr de rupturas, líquido claro, Frecuencia fetal 150, Temperatura normal, cérvix cerrado blando, 38 semanas de gestación: parto vaginal, inducción con oxitocina

6 hr de rupturas, líquido claro, Frecuencia fetal 150, Temperatura normal, cérvix cerrado blando, 30 semanas de gestación à actividad conservadora, tacto para explorar el cérvix,: A

Hipertermia lo ideal es que sea por parto vaginal para que no se extienda la infección

Trabajo de parto que no inicia y es lento sin condiciones favorables después de 6 hr à cesárea

Actividad uterinaà 7 cm de dilataciónn, encajamiento à Parto vaginal

Otro factor importante para la toptura prematura de membranasà Edad gestacional

6 hr de rupturas, líquido claro, Frecuencia fetal 150, Temperatura normal, cérvix cerrado blando, 38 semans de gestaciónà parto vaginal, inducción co oxitocina

6 hr de rupturas, líquido claro, Frecuencia fetal 150, Temperatura normal, cérvix cerrado blando, 30 semanas de gestación à actividad conservadora, tacto para explorar el cérvix, 2! Administración de antibióticos, 3 dosis de 8 mg de dexametasona para maduración pulmonar.

Oligodramnios por mucho tiempo à hipoplasia pulmonar y deformidades por compresión

Estudios de elecciónà cristalografía à en caso de duda

Realizar especuloscopia para detectar de qué viene el líquido amniótico del cuello uterino.

Maniobra de Etarnier = Maniobra Valssava

Cuando las membranas se rompen y se sale poco de líquido à La cabeza está erguida , se hace maniobra de etarnier y desencagajamos y sale líquido (tarnier +++).

Inducción y Conducción

Inducto – conduccion

Borramiento: acortamiento del cérvix, normalmente mide  3 cm

• 2 cm- borramiento 35%

• 1 cm: borramiento 70%

• 0 cm: no se toca el cérvix 100%

Px con RPM, todo normal, quiere hacer parto por cesarea , las valoraciones se hacen por el birshop, cervix borrado 1cm de longitud, consistencia blanda, presentacion encajada, cervix anterior

Indicaciones importantes: RPM,, Embarazo prolongado (41 semana), Embarazo postemrino (insuficiencia placentaria →con  datos de bienestar fetal, maduración placentaria

Contraindicaciones: Insuficiencia  utero placentaria y Obito transverso

Induccion mecanica: Misoprostol

¿Cuando hay que hacer una induccion (contraccion uterina)? cuando las condiciones en el interior sean desfavorables/ riesgosa y le va mejor afuera

Si no se puede hacer una induccion o conduccion: cesarea

¿Cual es el farmaco que se utiliza con mayor frecuencia para inducir el parto? Oxitocina a dosis respuesta (vigilar el numero de contracciones y frecuencia cardiaca fetal) con la finalidad de provocar contracciones como de un parto normal

¿Donde se produce la oxitocina? Hormona polipeptídica compuesta por aminoacidos producida en el lobulo posterior de la hipofisis

¿Cual es el mayor riesgo cuando se utiliza oxitocina? Hiperestimulación

Sufrimiento fetal + óbito + desprendimiento de placenta: mal administración de oxitocina

Indicaciónes de aplicación de oxitocina: Ruptura prematura de membranas, Embarazada postermino, Óbito sin desproporcion cefalo-pelvica, Estados hipertensivos del embarazo 

Contraindicación de oxitocina: Sufrimiento fetal, Desproporción cefalo-pélvica = ver altura de mujer +1.50, 30-32 cm de fondo uterino, conjugado  diagonal y que este encajado , Desprendimiento Prematuro de Placenta normoinserta, Macrosomia > 4kg (Dx fondo uterino de ultrasonido), Placenta Previa (DX=Ultrasonido).,Antecedente de cesárea: 

• • Una cesárea anterior no se contraindica la oxitocina,  se recomienda a dosis bajas y  vigilancia 

  • Antecedente de 2 cesareas: contraindica trabajo de parto.

  • Antecedente de 1 cesará: Contraindicación relativa 

¿Cómo se administra oxitocina? a dosis repuesta, hay 2 formas:

• Aritmética:  1 miliunidades e incrementamos 1 miliunidad/30 minutos 

  • ´++Siempre y cuando el numero de contracciones este por debajo de 3 y alcance 3-5 contracciones  cada 10 minutos, y la frecuencia cardia fetal este normal.

• Geométrica: 6 miliunidades por minuto y se duplica cada 30 minutos

embarazos > 34 sem: 1000 ml solución glucosada al 5% más una ámpula de  oxitocina se pasan lo gotas x min. (5 unidades)

– Maduración cervical? R = Prostaglandinas

Hay 2 prostaglandinas -> Maduran los el cérvix –>Dinoprostona – A dosis respuesta- C/4 hrs,  Misoprostol -contraindicado en emb. término y cesárea previa. Toda prostaglandina está  contraindicada en cesarea previa cicatrices uterinas previas

Se puede madurar cérvix con prostaglandinas (dinoprostona)

Madurar el cervix → dosis aritmetica

El cuello madura >38 semanas

Dinoprostona se administra en un birshop

TA: o+ 140/90 en 2 tomas con 4 horas de diferencia= Hipertensión arterial

¿Qué es preeclampsia? enfermedad exclusiva de la gestación. Triada: Edema, Presión arterial alta, Proteinuria

Anasarca (Edema generalizado)= puede provocar preeclampsia

Recibo a px de 40 años, tien 2 años con HTA 140/90, embarazada, ¿Que estado  hipertensivo es? HTA crónica embarazo -20 semanas

¿Cual es la HTA max normal en embarazada? 139/89

Proteinuria, ¿Que sucede en el embarazo con la taza de filtrado glomerular? aumenta

¿hasta qué cifra se considera normal de proteinuria en embarazo? R= hasta 300 mg de proteína en orina de 24h.

– Hipertensión Gestacional – sin proteinuria

Hipertensión antes de las 20 semanas= H. Crónica

– H. antes del embarazo, No hay proteinuria = H. crónica

– H. Después De la sem 20 sin proteinuria = H. Gestacional

– Px con antec de Preeclampsia leve, sin datos de severidad y si de repente empieza a convulsionar = Eclampsia

– Px con antecedente de preeclampsia, con datos de severidad y en coma,  ¿Cuál es el diagnóstico ? Eclampsia 

– Eclampsia: es diagnosticada porque la mujer embarazada tiene convulsiones o cae en estado de coma.

– Px con 35 sem, de embarazo , con hipertensión arterial con proteinuria , la presión debe estar por encima de cuanto? > 140/90 >300 mg de proteína. en orina de 24 h

Px con 30 semanas de embarazo con HTA + Proteinuria +perfil toxemico transaminasa glutamica 100 y piuria de 150? Preeclampsia con datos de severidad e insuficiencia Hepática ( se está necrosando el tejido hepático).

**Para clasificar una px se ocupa perfil toxemico

Preeclampsia + órgano blanco= Preeclampsia de severidad

Preeclampsia de severidad antes de 34 semanas= Maduración pulmonar

Preeclampsia después de 34 semanas= Interrupción del embarazo

Preeclampsia menor de 34 semanas y no responde al tratamiento = Interrupción del embarazo

Datos de severidad de preeclampsia=

• Creatinina arriba de 1.1

• Plaquetopenia -100,000

• Transaminasas elevadas

• HTA 160/110 mmHg

• Cefalea intensa y persistente

• Alteraciones visuales (diplopía, escotomas)

• Edema pulmonar

• Cianosis

Antihipertensivo para px con preeclampsia: Alfametildopa

Px con embarazo de 32 semanas con HTA sin datos de severidad sin proteinuria de 150 mg → Metildopa

Vasodilatador que se acompaña con metildopa (500 mg/ cda 8 horas)=

• Hidralazina 30-50 mg/cada 8 horas

• Nifedipino 10 mg cada 8 horas

Diabetes gestacional

Frecuencia de 6-9%

Pregestacional 3%

El lactógeno placentario que se produce en la placenta antagonista el efecto de la insulina, la Cual no puede entrar en las células y aumenta

El bebe tiene poliuria → + orina → polihidramnios ( puede causar: distocia de hombros, cesárea, muerte fetal, desprendimiento placentario)

Complicación + frecuente= Atonía uterina

Mas del 50% después de 5 años →se hacen diabetes permanent

Diabetes pregestacional: Riesgo agregado para padecer malformaciones congénitas ( 1. SN y 2. cardiacas) .Prevención: control glucémico pregestacional

Etapa embrionaria → 0-8 semanas → se da la organogénesis

Px trigesta con antecedentes de macrosomicos y abortos de repeticion= se hace prueba de la semana 24-28

¿Cómo se hace la prueba tamiz o de Sullivan?
Se administran 50 gramos de glucosa, después de 1 hora se determina la glucosa basal: +130 sospechosa, -130 es normal. Si es sospechosa se realiza otra prueba, se administran 100 gr de glucosa, se mide la glucosa basal a la 1°, 2° y 3° hora

Tratamiento Inicial en una px con diabetes gestacional- Dieta con ejercicio , comer 30 kcl/ kg, 0 %. carbohidratos,, 40% grasas, 20% proteínas

Hipoglucemiantes: Metformina 850 mg / cada 12 0 24 hr.

Insulina Exógena NPH: acción intermedia cada C/12 horas  en caso de no funcionar la metformina. 0.3, 0.5 u/kg de peso

En los controles:, Tomar glucosa basal

• Tomar glucosa postprandial 

  • Si tiene picos, se le suma la insulina cristalina de acción rápida (su pico +alto de acción es la 1° hora), tiene una vida media de 5-6 hr

Sufrimiento fetal

Cada 30 minutos foco fetal de bajo riesgo, Cada 15 min foco fetal alto riesgo

– Parámetros normales del foco fetal; 120 – 160

** Es el primer parámetro que debemos de regular 

– Foco Fetal: escuchar c/ 15 min

Debemos considerar que todas las embarazadas son de alto riesgo

– Para la «Cock» cuál es el parametro normal del foco fetal? 110 – 160

– ¿ Por qué la taquicardia provoca hipoxia? Porque es un mecanismo de compensacion 

De 120-200= el bebe soporta, bradicardia se puede salvar

De +200= el bebe no soporta

De la taquicardia pasa a la bradicardia (grado mayor de sufrimiento): Bradicardia

Checar la frecuencia cada 3-5 – 10 minutos

– Sem. 20 -> se puede escuchar el foco fetal con el pinard, depende de la Obesidad de la Px

– Doppler: sem. 10 – 12 SG

– Causa más frecuente de taquicardia fetal – Hipoxia , corioamnionitis, sufrimiento fetal: No siempre es sufrimiento, de cada grado de temperatura aumenta la musculatura uterina, aumenta la FC: Hipertermia: Puede causar taquicardia sin que exista sufrimiento fetal.

Sx de compresión de la  vena cava  de hipotension supina ¿Como se alivia e? → se acuesta de lado izquierdo,, tomar TA y administrar volumen.

– Medicamentos aminas simpaticomiméticas (ritrodil, salbutamol)

Cardiotocografo= FC fetal + alta

• Debe de haber una variabilidad de la FCE dentro de ciertos rangos: de 5 a 25

• variabilidad debajo de 5 → hipoxia

• si no existe la variabilidad = trazo silente quiere decir que hay hipoxia

Cesarea

Indicaciones:, Distocia, Cesarea repetida, Presentacion pelvica, Sufrimiento fetal

Absoluta: Antecedente de insicion no transversal y de espesor total en el miometro (cesarea clasica u en mimectomia) y Placenta previa

Tipos de cesareas:

Transversal baja: insicion uterina se hace en direccion transversal en el segmento uterino inferir despues de establecer un colgajo vesical . Menor tasa de rotura de la cicatriz, hemorragia, peritonitis, ileo paralitico, y adherencias ontestinales

OPeracion clasica: Insicion vertvial en el segmento superior del utero a traves del miometro. se indica en  feto pretermino en presentacion  pelvica con escaso desarrollo del segmento inferior a causa de miomas o adherencioa o histerecxtomia con cesarea ya planeada. Mayor riesgo de rotura uterina.

Operacion baja: insicion vertical en el segmento inferior 

Prevencion:

version cefalica externa

Parto vaginal despues de cesarea: si la insicion uterina no se prolongo al cervix o al segmento uterino superior y si no hay antecedente de rotura uterina