PROPÓSITO GENERAL
Proporcionar a los estudiantes información que les permita comprender el enfoque ecosistémico de salud ambiental, la importancia de abordar los problemas derivados de la contaminación ambiental en cualquiera de sus manifestaciones, los alcances de las estrategias de evaluación de riesgos y de epidemiología ambiental, a fin de que cuenten con herramientas para explorar la historia de exposiciones a riesgos ambientales durante su práctica clínica y puedan realizar diagnósticos certeros y llevar a cabo actividades de prevención.
COMPETENCIAS
Las competencias profesionales vinculadas con el área de salud ambiental son las siguientes:
1. Identificar con un enfoque integral los factores ambientales de riesgo para la salud que influyen en el proceso salud-enfermedad, tanto en el nivel individual como en el colectivo.
2. Entender los complejos mecanismos de lesión de los contaminantes en el organismo; por ejemplo, a través del dominio de conocimientos toxicológicos.
3. Reconocer la normatividad vigente en salud ambiental, así como la información y estrategias (evaluación de riesgo y epidemiología ambiental) de apoyo y su aplicación.
4. Implementar y evaluar programas de prevención y control de factores de riesgo ambientales a través del trabajo en equipo interdisciplinario y multidisciplinario.
5. Transmitir conocimientos sobre salud ambiental a ciudadanos y tomadores de decisiones.
1. INTRODUCCIÓN
La salud ambiental es la parte de la salud pública que se dedica al estudio y manejo de los determinantes ambientales sobre la salud poblacional. Aunque el interés por estudiar el vínculo entre las personas y el entorno donde viven se ha manifestado desde hace siglos, la degradación ambiental se ha acelerado en las últimas décadas, al igual que el impacto que ésta tiene en la salud humana a nivel local y global.
Antes de los años setenta, no existía el concepto de salud ambiental como tal, la interfase entre ambiente y salud se abordaba en especial a través de actividades y marcos de acción del saneamiento básico que incluían la dotación de agua potable, el control de excretas, el control sanitario de los alimentos, el control de deshechos sólidos, entre otros. El concepto de salud ambiental surge a la par del concepto de desarrollo sostenible a partir del decenio de 1970-79 como respuesta a la inquietud por el creciente deterioro del ambiente a nivel planetario.
En el informe, Nuestro Futuro Común, de la Comisión Brundtland, se define al desarrollo sostenible como: “El desarrollo que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de futuras generaciones para satisfacer sus propias necesidades”. Más tarde, se firmó la “Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo” además del “Programa 21” (también conocido como “Agenda 21”) en el cual se reitera que “los seres humanos son el centro de las preocupaciones para un desarrollo sostenible …tienen el derecho a una vida saludable y productiva, en armonía con la naturaleza”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud ambiental como “…aquellos aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que son determinados por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicosociales del ambiente. También se refiere a la teoría y la práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir esos factores del ambiente que potencialmente pueden afectar de forma adversa la salud de las presentes y las futuras generaciones”.
Esta definición establece de manera global lo que es ahora el campo de acción de la salud ambiental.
2. ENFOQUE INTEGRAL DE LA SALUD AMBIENTAL E INTERDISCIPLINARIEDAD
Aunque los profesionales de la salud desempeñan una función central en el campo de la salud ambiental, la mayor parte de los problemas requieren para su comprensión y solución de estrategias y de metodologías concebidas bajo enfoques integrales, interdisciplinarios e intersectoriales. La salud ambiental no se limita actualmente a los ambientes físico-químicos o biológicos del mundo que nos rodea, sino que toma en cuenta todos los microambientes: ambientes domésticos, exteriores, ocupacionales, escolares, entre otros, así como una serie de factores sociales, culturales y económicos susceptibles de interactuar los unos en relación a los otros.
El enfoque ecosistémico constituye una alternativa para abordar y entender los problemas de salud ambiental de manera integral (figura 5-2).
En primer plano, se halla el ambiente psicológico y corporal del individuo. Dependiendo de la etapa de vida en la que se encuentre cada persona (infancia, edad reproductiva, personas en plenitud), los ambientes influirán de manera diferencial.
El nivel más englobante es el ecosistémico el cual se compone de una parte ecológica y de otra social. En este nivel, se ubican algunos de los problemas globales que amenazan la salud:
a) Transporte a larga distancia de contaminantes por el aire.
Se ha demostrado que un grupo de contaminantes atmosféricos, entre ellos el mercurio y las sustancias químicas como las órgano-clorinadas, se mueven a grandes distancias con el viento antes de asentarse en lugares o países diferentes, por ejemplo, en los Grandes Lagos se encuentran concentraciones de DDT y Bifenilos policlorinados (BPC) provenientes del sur de EUA o de más lejos. En América Latina, la Carta Panamericana Sobre Ambiente y Salud en el Desarrollo Sustentable, establece que: “Las organizaciones de medio ambiente y salud son responsables de la identificación y evaluación de los riesgos ambientales para la salud humana, la vigilancia epidemiológica y de asesorar a quienes toman decisiones políticas en las organizaciones gubernamentales y privadas”. El modelo ecosistémico para la salud ambiental incluye la influencia recíproca de múltiples sistemas (desde el subindividual e individual hasta el ambiente natural y social) y la forma en que estos sistemas interactúan. La relación del individuo con estos subsistemas se ve medida por las costumbres, los valores y las políticas en cada caso. La mayoría de los países desarrollados ya superaron los problemas de saneamiento básico, mientras que en los países en desarrollo, como es el caso de México, se tiene que lidiar tanto con problemas de saneamiento básico como con los nuevos de salud ambiental, ligados al desarrollo económico, la urbanización y la globalización.
b) Movimiento transfronterizo (ilegal) de desechos y productos peligrosos.
El anexo 111 del Convenio Bilateral entre México y EUA indica que las industrias maquiladoras deben devolver desechos a EUA donde se originó la materia prima que los produjo; aunque es muy probable que, por la falta de una vigilancia eficaz, gran parte de los desechos peligrosos estén disponiéndose en territorio mexicano.
La composición de suelos, química atmosférica e interacción entre organismos de un mismo ecosistema. Esto es esencial para comprender la degradación del ambiente y la movilización de contaminantes.
c) Agotamiento del ozono estratosférico que protege a los seres vivos de las radiaciones solares ultravioleta.
En marzo de 1997, se registró un descenso de 40% respecto a las concentraciones normales del total de ozono sobre la zona del Polo Norte.
En la salud ambiental, se entrecruzan conocimientos, conceptos, métodos y aplicaciones desarrollados por diferentes disciplinas (Ver figura 5-3). Se puede hablar de tres grandes grupos de disciplinas:
a) Las ambientales que permiten entender los contextos geográficos, como el estudio de cuencas hidrológicas, metales, como el cromo, producen su efecto en el riñón. Por lo tanto, es fundamental un conocimiento profundo de toxicología para comprender los efectos de los xenobióticos y la respuesta del organismo ante su presencia.
b) Las sociales que, por un lado, ayudan a comprender cómo las relaciones entre grupos generan inequidades en los riesgos ambientales, y, por otro, incorporan disciplinas como la legislación ambiental y la comunicación que se ubican en el entendimiento de las capacidades para manejar los riesgos.
c) Las biomédicas. Dentro de estas disciplinas, la nutrición permite establecer grupos de mayor riesgo como en el caso de las poblaciones desnutridas. Asimismo, dependiendo de las exposiciones y los daños a la salud, la integración y el conocimiento de las diferentes ramas de la medicina han contribuido a la resolución de problemas y a la investigación en salud ambiental.
3. INVESTIGACIÓN EN SALUD AMBIENTAL
Como se señaló en la definición de salud ambiental, ésta comprende una parte de investigación y otra de práctica operativa. En el ámbito de la investigación, uno de los temas principales de quienes ejercen la salud ambiental es el determinar si existen riesgos debido a exposiciones (o alteraciones) ambientales así como la magnitud de éstos.
Existen usualmente dos estrategias para abordar la investigación en salud ambiental: a) la evaluación de riesgos, frecuentemente utilizada sobre todo en sitios contaminados y, b) la epidemiología ambiental.
En los siguientes párrafos, se caracterizan las dos estrategias y se presentan algunos estudios de caso que ejemplifican la diversidad de posibilidades en investigación en salud ambiental; se resalta el hecho de que, a diferencia de otras ramas de la salud pública, los resultados de la investigación en salud ambiental muchas veces se traducen en reglamentaciones y normas que protegen a la comunidad.
Por ejemplo, el creciente reconocimiento de los efectos adversos del plomo (interfiere en los sistemas reproductivo y cardiovascular, en la producción de glóbulos rojos, en la función de la vitamina D, en el desarrollo cognitivo de los niños) llevó a iniciativas mundiales a reducir el contenido de plomo en gasolinas. La introducción de gasolina libre de plomo en la ciudad de México en 1990 se asoció a un decremento de las concentraciones de plomo en el aire de un promedio anual de 1.2 μg/m3 a uno de 0.2 μg/m3 en 1998; esto implicó igualmente una reducción en las concentraciones de plomo en sangre de 17 μg/dl en 1990 a 6.2 μg/dl en 1997 en niños de primer grado de una escuela primaria en el sur de la ciudad de México.
3.1 Estrategia de evaluación de riesgos
La evaluación de riesgos se define como: “un proceso cuantitativo que se lleva a cabo para caracterizar la naturaleza y magnitud de los riesgos potenciales para la salud pública, de la exposición a sustancias peligrosas, contaminantes o agentes liberados de sitios específicos”. La evaluación de riesgos es considerada por los expertos como un instrumento para asegurar que la toma de decisiones esté basada en la mejor evidencia científica disponible, y para ayudar a que los recursos económicos y humanos sean dirigidos hacia la atención de los peligros más significativos, aplicando programas y acciones de reducción de riesgos que sean costo efectivos.
En cualquiera de los métodos seleccionados para la evaluación de riesgos, es importante, por un lado, recabar toda la información con la que se cuenta actualmente sobre los contaminantes que se enfrentan en determinada situación y, en especial, recopilar información sobre los efectos tóxicos observados tanto en humanos como en animales. Además, es necesario reunir información sobre la forma en la que dichos contaminantes pueden estar presentes o transformarse en el ambiente.
Por otro lado, es primordial efectuar un análisis de la exposición, definida ésta como “el contacto de cualquier parte del cuerpo con el contaminante”, dicho análisis incluye la frecuencia, intensidad y dosis de exposición, es decir, la cantidad de sustancia a la que se expone el organismo y el tiempo durante el que estuvo expuesto en mg/kg/día. De la misma manera, es fundamental evaluar las rutas de exposición, definidas como “el camino que sigue un tóxico desde la fuente de emisión hasta el contacto con las poblaciones o individuo expuesto…pueden ser agua, aire, suelo y alimentación, entre otros” y las interfases entre ellas. La evaluación de las rutas de exposición comprende la localización y caracterización de las diferentes fuentes de emisión, por ejemplo, en la figura 5-4 se presentan las diversas fuentes de exposición exógenas para el caso de intoxicación por plomo.
A la par de las rutas de exposición, será trascendental la evaluación de las vías de exposición definidas como “el mecanismo mediante el cual la sustancia entra al cuerpo, ya sea por vía oral, por ingestión de comida, agua o suelo; respiratoria, por inhalación; dérmica, por contacto con la piel; por transferencia placentaria de la madre embarazada al feto o por la inoculación o la penetración directa en los órganos blanco”. En la figura 5-5 se esquematiza todo el proceso de análisis de exposición durante una evaluación de riesgo.
3.1.1 Etapas de la evaluación de riesgos
Existen por lo menos dos formas de abordar la evaluación de riesgos que han sido adaptadas o modificadas en la práctica de los profesionales de la salud ambiental. La primera, propuesta por la Agencia Protectora del Medio Ambiente de EUA (EPA), es el cuadro de referencia para la generación de normas en salud ambiental y comprende cinco etapas:
a) Identificación del peligro b) Evaluación dosis-respuesta c) Evaluación de la exposición d) Caracterización del riesgo e) Manejo del riesgo
La segunda, también de EUA, propuesta por la Agencia para sustancias tóxicas y el registro de enfermedades (ATSDR), da una importancia especial a la participación de las comunidades en cada una de las etapas de la evaluación de riesgos (figura 5-6). El propósito de la metodología de la ATSDR es proveer a la comunidad la información acerca de las implicaciones en salud pública por la presencia de contaminación en un sitio específico, identificando aquellas poblaciones para las cuales es necesario dirigir acciones o estudios. Comprende las siguientes etapas:
a) Antecedentes del sitio (descripción, historia, información demográfica, información geográfica, datos microbiológicos, visita al lugar).
b) Preocupación comunitaria en salud.
c) Contaminación ambiental (monitoreo, muestreo, análisis de laboratorio, control de calidad).
d) Selección de contaminantes críticos de acuerdo con: su presencia en más de un medio, la interacción toxicológica con otros contaminantes, evidencia toxicológica (dosis letal 50, dosis efectiva) y la preocupación social.
e) Monitoreo biológico (biomarcadores de exposición, biomarcadores de susceptibilidad, biomarcadores de efecto), permite reducir la incertidumbre de la estimación del riesgo por procedimientos matemáticos clásicos.
f) Análisis de rutas de exposición.
g) Estimación del riesgo en salud (identificación del con-
taminante, análisis dosis-respuesta, estimación de la
exposición, caracterización del riesgo).
h) Análisis estadístico de datos sobre salud (justificación
para el análisis, características de la fuente, caracterís-
ticas de la población control, resultados).
i) Conclusiones y recomendaciones.
j) Comunicación de riesgo (se explora cómo la comuni-
dad percibe y procesa los riesgos, y se identifican alter- nativas para mejorar la transferencia de información entre los expertos y el público).
En el siguiente estudio de caso, se muestra cómo se llevó a cabo en la práctica una evaluación de riesgo utilizando una adaptación de la metodología propuesta por la ATSDR en una zona minera, las determinaciones que se efectuaron en las diferentes etapas y las acciones concre- tas que generó todo el proceso.
Estudio de caso: evaluación de riesgo en zonas mineras17
• Zona de estudio. Municipio de Villa de la Paz, San Luis Potosí, México. Tres minas de plata, oro, plomo, cobre y zinc (dos de ellas también de arsenopirita). Se encontra- ron residuos de la actividad minera en aire libre, en el Arroyo de la Paz hasta 15 km curso abajo, en subsuelo y quizás en manto acuífero. En época de estiaje, el sedi- mento seco del arroyo y el material del depósito son transportados por el viento hasta las zonas agrícolas y áreas residenciales vecinas. Estudio efectuado en 1997.
¿Por qué es importante efectuar una completa descripción del sitio contaminado?
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• Biodisponibilidad. Concentraciones de arsénico en orina de niños. Se tomaron 112 muestras aleatorias de orina de niños de tres a seis años de edad, con por lo menos dos años de residencia en la zona. Se encontró que el arsénico es biodisponible y que los niños están expuestos. El 71 % de los niños presentaron concen- traciones de arsénico en orina por arriba del valor normal (50 μg/g creatinina) y 28% por arriba del doble del valor normal.
• Toxicidad: estudio experimental en rata. Ratas macho de 350 a 400 g de peso fueron tratadas de cuatro a ocho semanas con 920 mg/día del residuo minero mezclado en el alimento. Se realizó una cuantificación de la concentración de arsénico cerebral para definir la exposición, además de las concentraciones sanguíneas de la enzima aspartato transaminasa como indicador de daño hepático. Se hizo una evaluación de neuroto- xicidad cuantificando las concentraciones de dopami- na y sus metabolitos por cromatografía de líquidos. Se encontró que las ratas tratadas durante cuatro sema- nas tuvieron concentraciones de arsénico en cerebro 21 veces superiores a los de las ratas control y, que las tratadas durante ocho semanas, tuvieron concentra- ciones 29 veces superiores a las de control. Las con- centraciones de aspartato transaminasa fueron supe- riores en las ratas tratadas. Además, en comparación con los controles, las ratas tratadas presentaron una inhibición de la dopamina y su metabolito.
• Toxicidad: extracción con ácidos. Las concentraciones de arsénico extraído con ácido acético de acuerdo con la legislación mexicana (NOM-CRP-001 ECOL/93) no rebasaron el límite de 5 mg/L; pero con HCl (que es el que se encuentra en el aparato digestivo) se extrajo 67 veces más de arsénico y los valores supera- ron los 5 mg/L.
• Monitoreo ambiental. Se utilizó un sistema de infor- mación geográfica del poblado de Villa de la Paz. Se recolectaron muestras de suelo superficial y de polvo residencial tanto en área urbana cercana a la planta trituradora de la mina, como en una colonia periféri- ca situada a proximidad del depósito de residuos. Además, se tomó muestra superficial del sedimento del Arroyo de la Paz. Para el estudio de agua, se colec- taron muestras de pozos cercanos y lejanos al área minera. Los metales fueron cuantificados por espec- trofotometría de absorción atómica. Se encontró que: para el área urbana de Villa de la Paz el arsénico se ubicó 145 veces por arriba de su valor de referencia; el plomo registró concentraciones casi 10 veces supe- riores al valor de referencia, y el manganeso dos veces arriba de su guía ambiental.
• Comunicación de riesgos para la salud ambiental infantil. Una vez realizada la evaluación de riesgos y determinado las rutas de exposición, se implementó un Programa de Comunicación de Riesgos (PCR),
enfocado a la población infantil, el cual se trabajó de forma paralela con padres de familia y maestros. El objetivo fue el disminuir la exposición a la tierra y polvo contaminados. Se trabajó con 170 niños tanto de nivel primaria, como de tercero de preescolar, de cinco centros educativos localizados en la zona conta- minada. Se les hizo llegar la información y el mensaje clave a través de diversos medios como obras de tea- tro, teatro guiñol, experimentos didácticos, videos, pláticas y cuentos. El PCR se evaluó mediante la determinación en los niños participantes, de conoci- mientos adquiridos, cambios de comportamiento y concentraciones de arsénico en orina antes y después de aplicado el PCR. Se lograron cambios de compor- tamiento y adquisición de conocimientos en los niños participantes; sin embargo, las concentraciones de arséni- co no cambiaron. Es relevante señalar que un PCR debe establecerse junto con medidas de restauración.
• Conclusiones. El análisis de riesgo para la salud en una zona minera debe realizarse mediante métodos que integren el monitoreo, la biodisponibilidad y la toxici- dad. Los datos sugieren que existen tres “rutas claras de exposición”: la ingestión de suelo contaminado, ingestión de polvo residencial e inhalación o ingestión de material particulado. Se demostró una correlación entre la contaminación del ambiente por arsénico y la exposición infantil al metaloide. El modelo animal es superior a la extracción ácida como método para determinar toxicidad, y los datos indican que el resi- duo minero estudiado es tóxico. Esta información sir- vió para que la autoridad adoptara una nueva actitud y firmara un convenio entre la empresa minera y las autoridades gubernamentales para la restauración del sitio. La evaluación de riesgos fue útil para disminuir el riesgo a la salud.
3.2 Epidemiología ambiental
Considerando que la epidemiología es “el estudio de la dis- tribución y los determinantes de estados o acontecimien- tos relacionados con la salud, en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio en el control de los problemas sanitarios”,18 su aplicación al área de las alteraciones del medio ambiente, en especial a la presencia de contaminan- tes, dio origen a la epidemiología ambiental.
Salud ambiental 7
¿Cuál es la utilidad de determinar los marcadores biológicos de exposición como en el caso del arsénico?
¿Por qué consideras que es importante la etapa de comuni- cación de riesgos?
Como futuro médico ¿cómo considera que podría participar en un estudio de evaluación de riesgo como el de Villa de la Paz?