Seguridad y Protección Radiológica en Procedimientos de Oftalmología

Bioseguridad en Oftalmología

Conjunto de medidas preventivas que tiene como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los pacientes y de la comunidad, frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, químicos y mecánicos.

¿Por qué se realizan?

Optimizar la seguridad de atención del paciente y del operador.
Procedimiento más eficiente en la gestión hospitalaria.
Actualización de procesos.
Uniformidad de prácticas.
Identificar riesgos y posibles soluciones.

Tipos de Riesgo

Biológico: Adenovirus, Enterovirus, Herpes Simple, Hepatitis B, Virus VIH.
Físico: Accidentes cortopunzantes.
Químico: Alcohol isopropílico.
Mecánico: Caídas de sillas, camillas.
Ergonómico: Postura y forma de los equipos.

Niveles de Riesgo

Crítico: Contacto con sangre (Esterilización).
Semicrítico: Mucosas y piel no íntegra (Desinfección).
No crítico: Piel íntegra (Limpieza).

Lava Ocular

Evaluar superficie.
Riñón con insumos.
Desechos (Caja cortopunzante).

Bioseguridad en Procedimientos con Láser (Pabellón de Oftalmología)

Proceso ambulatorio para corregir los vicios de refracción. Se utiliza láser para remodelar la forma de la córnea y así lograr el enfoque de las imágenes. (El láser remueve tejido micrométricamente).

Contraindicaciones

Embarazadas.
Queratocono.
Alergia ocular.
Glaucoma.

Protocolo

Vestuario quirúrgico.
Lavado quirúrgico.
Evaluación de Calibración: Cambio de gas, Energy Check, Scanner Test, Eye Tracker, Fluence Test.

Normativas de Bioseguridad en Consulta Oftalmológica

Autorización Sanitaria

Es el acto por el medio del cual la autoridad sanitaria regional (Secretaría Regional Ministerial de Salud) permite el funcionamiento de los prestadores institucionales de salud, verificando que ellos cumplen con los requisitos de estructura y organización, expresados en reglamentos.

Determinación de Materias que Requieren Autorización Sanitaria Expresa: DFL N°1 de 1989

Es un requisito obligatorio para que un establecimiento pueda funcionar. Se debe otorgar previo al inicio de las actividades en un establecimiento. Se realiza presentando una solicitud de Autorización Sanitaria a la SEREMI.

¿Cómo se Obtiene la Autorización Sanitaria? (Atención Abierta)

Proceso formal ante la SEREMI: Cumplimiento de la reglamentación previo a su funcionamiento o cuando existan modificaciones:

Objetivos y campos de acción.
Remodelaciones de la planta física existente.
Traslados a otras ubicaciones.

Instrumento: DS N°58/09: Normas Técnicas Básicas para obtener Autorización Sanitaria.

Áreas que Requieren Autorización Sanitaria

Sala de Procedimientos.
Sala de gineco-obstetricia.
Toma de Muestras.
Box de Emergencia.
Sala de Afecciones Respiratorias.
Sala básica de Rehabilitación.
Procedimientos Odontológicos.
Sala de Rayos X dental.
Vacunatorio.

Situación según Fecha de Inicio de Actividades

Antes de 2006: El centro tiene Autorización Sanitaria por ley. Proceso de demostración.
Después de 2006: Debe solicitar la Autorización Sanitaria, presentar los antecedentes y cumplir con las Normas Técnicas Básicas.

Normas Técnicas Básicas

Sala de Procedimientos

Establecimientos públicos o privados de salud destinados a efectuar procedimientos de salud, diagnósticos o terapéuticos.
Se realizan en pacientes ambulatorios y no requieren hospitalización.
Deben formar parte de un establecimiento de salud o ser dependencia anexa a consultas profesionales.

Pabellón de Cirugía Menor

Son locales o recintos destinados a realizar intervenciones quirúrgicas médicas u odontológicas que no requieren hospitalización del paciente.
Se aplica sedación y/o anestesia local.
Deben formar parte de un establecimiento de salud o ser dependencia anexa a consultas profesionales.

Bioseguridad y Radioprotección

Radiación

Transferencia de energía en el espacio (ondas mecánicas, ondas electromagnéticas, partículas subatómicas).

Tipos de Energía

Ionizante.
No ionizante.

Radiaciones Ionizantes

Tienen energía suficiente para ionizar la materia. Al interactuar con un medio, le transfieren energía suficiente para desligar un electrón del átomo.

Ionización

Retirada o extracción de electrones del átomo. Al desprenderse el electrón, se produce el fenómeno de ionización. Se forma un par iónico: negativo (electrón libre) y positivo (átomo sin uno de sus electrones).

Tipos de Radiaciones Ionizantes

Electromagnética (Fotónica): Rayos X y Rayos Gamma.
Particulada (Corpuscular): Alfa, Beta, Neutrones.

Poder de Penetración

Alfa: Ninguno.
Beta: Mano.
Rayos X: Mano, aluminio.
Gamma: Mano, aluminio, plomo.
Neutrones: Mano, aluminio, plomo, concreto.

Concepto de Onda Electromagnética

La radiación electromagnética es un tipo de campo electromagnético variable, es decir, una combinación de campo eléctrico y magnético oscilante, que se propagan a través del espacio transportando energía de un lugar a otro.

Espectro Electromagnético

Conjunto de longitudes de onda de todas las radiaciones electromagnéticas.

Fuentes de Radiación

Naturales

Isótopos radiactivos naturales.
Radiación interna de nuestro organismo (K40, Ra226, Ra228).
Rayos Cósmicos: A medida que aumenta la altura, la dosis de radiación recibida es mayor.

Background (Radiación de fondo): Dosis total de fuentes naturales: 1.0 a 3.0 mSv/año.

Artificiales

Médicas (Equipos generadores de RI): Rayos X.
Médicas (Fuentes radiactivas cerradas y abiertas): Medicina Nuclear.
Industriales/Investigación.
Seguridad/Tecnología.

Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante

Celular

Citoplasma: Genera radicales libres.
Núcleo: Alteraciones genéticas, rompimiento de cromosomas.

Mutación del ADN

Reparación de la mutación (viable).
Célula muerta (inviable).
Célula sobrevive mutada (¿cáncer?).

Efectos a Nivel Organismo

Genético: Hereditario.
Somático: Diferidos, inmediatos.

Efectos según Dosis

Baja dosis: Efecto estocástico (probabilístico) (reducirlos).
Altas dosis: Efecto determinista (umbral) (evitarlos).

Protección Radiológica

Recibimos 1-6.2 mSv. Dosis letal: 4000 mSv.

Legislación Chilena

Decreto Supremo N°3: Reglamento de protección radiológica de instalaciones radiactivas (1985).
Decreto Supremo N°133: Aprueba reglamento sobre autorizaciones para instalaciones radiactivas o equipos generadores de radiaciones ionizantes, personal que se desempeña en ellas, u opere tales equipos y otras actividades afines (1984).

Decreto Supremo N°3: Establece medidas de protección radiológica personal y los límites para las personas ocupacionalmente expuestas. Especifica que se exceptúan de este reglamento todas las personas que reciban dosis provenientes de la radiación natural o como consecuencia de una exposición médica (paciente).

Decreto Supremo N°133: Establece condiciones y requisitos que se deben cumplir en las instalaciones radiactivas y para el personal que se desempeña en ellas. Establece condiciones y requisitos para la importación, distribución y venta de sustancias radiactivas; y del abandono o desecho de las mismas. Establece sanciones a quienes incumplan las normas. Clasifica las instalaciones radiactivas en 3 categorías.

Categorías de Instalaciones Radiactivas

1° Categoría

Acelerador de partículas.
Plantas de irradiación.
Laboratorio de alta radiotoxicidad.
Radioterapia y Roentgenterapia profunda, Gammagrafía y radiografía industrial.

Autoridad regulatoria: Comisión Chilena de Energía Nuclear.

2° Categoría

Laboratorio de baja radiotoxicidad.
Rayos X para diagnóstico médico o dental.
Radioterapia y Roentgenterapia superficial.

Autoridad regulatoria: Ministerio de Salud.

3° Categoría

Equipos de fuentes selladas de uso industrial: Pesómetros, densitómetros, medidores de flujo y de nivel, detectores de humo, medidores de espesores.
Fuentes patrones, estimuladores cardíacos radioisotópicos, marcadores o simuladores de uso médico, equipos de Rayos X para control de equipaje, correspondencia, etc.

Autoridad regulatoria: Ministerio de Salud.

Fuentes Radiactivas: Exclusión y Exención

Exclusión: Fuentes imposibles de controlar (radiación cósmica, sustancias radiactivas naturales en el cuerpo humano, sustancias radiactivas naturales con concentraciones no modificadas (Uranio 235)).

Exención: Fuentes que estarían exentas de control regulatorio (origen de dosis muy pequeñas (individual <= 10 µSv/año), sustancias radiactivas naturales en el cuerpo humano, sustancias radiactivas naturales con concentraciones no modificadas (Uranio >= 1%)).

Definición de Fuente

Cualquier cosa que pueda causar exposición a la radiación, ya sea emitiendo radiación ionizante o liberando sustancias radiactivas.

Riesgos Radiológicos

Irradiación externa: Causada por fuentes situadas fuera del cuerpo humano (equipos generadores de radiación ionizante, fuentes cerradas, fuentes abiertas).
Exposición interna: Incorporación al organismo humano de material radiactivo. Entrada de radionucleidos por inhalación, ingestión o a través de la piel.

Desechos Radiactivos

Es cualquier sustancia radiactiva o material contaminado por dicha sustancia que, habiendo sido usado con fines científicos, médicos, agrícolas, comerciales, industriales u otros, sean desechados (centrales nucleares, industria, hospitales y clínicas).

Estrategia de Gestión de Desechos Radiactivos

Dejar decaer.
Concentrar-retener.
Diluir-dispersar.

Métodos de Gestión de Desechos Radiactivos

Segregación: Es la actividad en la que los diferentes tipos de desechos son separados, de acuerdo con sus propiedades radiológicas, químicas y físicas, para facilitar la manipulación y el procesamiento.
Recolección: Es la actividad en la que los diferentes tipos de desechos o materiales son reunidos, de acuerdo con sus propiedades radiológicas, químicas y físicas, para facilitar la manipulación y el procesamiento.
Tratamiento: Es la actividad en la que los diferentes tipos de desechos o materiales son reducidos para disminuir el volumen y concentrar la actividad en aquel menor volumen, así se optimiza la capacidad de almacenamiento en las instalaciones destinadas a almacenar desechos radiactivos.
Disposición final: Es la colocación de los desechos radiactivos en una instalación apropiada sin intención de recuperarlos. Las opciones de disposición final están pensadas para contener los desechos mediante elementos artificiales y naturales de seguridad pasiva y aislarlos de la biosfera accesible en la medida en que el peligro anexo lo requiera. La disposición final además puede comprender el vertido de dichos desechos al exterior (según normas).

Métodos de Protección Radiológica Operacional

Protección Radiológica

Herramienta de gestión de medidas para la protección de la salud frente a los riesgos generados por el uso de la radiación ionizante, tanto para las personas como para el medio ambiente. Siempre se consideran los beneficios frente a los riesgos.

Tipos de Exposición

Médica: Exposición de personas como parte de su diagnóstico o tratamiento.
Ocupacional: Exposición sufrida en el trabajo como consecuencia del mismo.
Público: Todo el resto de exposiciones.

Principios Fundamentales

Limitación de las dosis individuales (no en médica).
Justificación de las prácticas.
Optimización de la protección. La idea es hacer que las exposiciones sean tan bajas como sea razonablemente alcanzable (ALARA: As Low As Reasonably Achievable).

Clasificación de Zonas

Controlada: Dosis >= 3/10 del límite de dosis (LD), 5 rem/año, 50 mSv/año.
Supervisada: Dosis <= 3/10 LD, 1.5 rem/año, 15 mSv/año.
Libre acceso: Dosis <= 1/10 LD, 0.5 rem/año, 5 mSv/año.

Método Tríada

Tiempo.
Blindaje.
Distancia.

Tiempo

Minimizar el tiempo de exposición. Disminuir los tiempos de radioscopia reduce la dosis de radiación.

Distancia

La intensidad de radiación varía con el inverso del cuadrado de la distancia.

Blindaje

Ley de atenuación exponencial de los fotones. Factores que influyen en la atenuación: densidad del material, número atómico del material, espesor del material. El blindaje debe estar entre la fuente radiactiva/paciente y la persona que se protege. Puede reducir las dosis a un 5% o menos. Todas las personas que estén en la sala de examen deben tener protección adecuada.

Espesor hemirreductor: Energía 100 kV, concreto: 160 mm, plomo: 0.27 mm.

Quehacer diario de la protección

Confinamiento de salas.
Biombos plomados.
Cortinas plomadas.
Delantales plomados/Bismuto (0.25-0.50 mmEqPb).
Protectores tiroideos (0.35 mmEqPb).
Protectores gonadales.
Guantes plomados.
Cable extensor y disparador de pie.
Rotación del personal.
Dosímetro personal.

Protección Radiológica en Medicina Nuclear

En medicina nuclear se administran dosis de fuentes abiertas. Se pueden administrar por vía endovenosa, por ingestión e inhalación. El operador está expuesto a un campo de radiación. Además, se corre el riesgo de contaminarse.

El Problema

Móviles.
Irradian al medio.
Contaminantes del medio.

Diseño de la Protección

Planta física: Diseñada para proveer un área segura y eficiente de trabajo. Evitar la contaminación: revestimientos de pisos y muros lisos y sin junturas, cubierta de lavatorios (acero inoxidable, bordes altos), los lavatorios deben ser profundos para evitar salpicaduras.
Castillo plomado.
Capachos plomados/Porta jeringas.
Blindaje para el transporte de jeringas.
Distancia: En el laboratorio de marcación (distancia vs. manipulación de las fuentes). En las salas de examen (ubicación del puesto del operador).
Rotación del personal.
Planificación del trabajo (trabajar rápido pero seguro, instalar vías venosas frías).
Dosímetro personal.
Disposición de desechos.
Ropa protectora, material de descontaminación para el medio y para personas, avisos de advertencia, equipo portátil de vigilancia radiológica, bolsas para desechos.

Bioseguridad en Procedimientos Intervencionistas

Comprende técnicas diagnósticas y terapéuticas. Son procedimientos complejos que implican exposiciones altas tanto al personal como a los pacientes.

Niveles de Riesgo (Código de colores)

Verde: Radiografía.
Amarillo: Tomografía computarizada.
Rojo: Radiología intervencionista.

Tipos de procedimientos: vasculares, traumatológicos, otros.

Fluoroscopia

Requiere consideraciones específicas de seguridad. En radiología intervencionista, el cirujano puede estar cerca del paciente durante el procedimiento.

Protectores Adicionales

Pantallas protectoras suspendidas del techo.
Cortinas plomadas de protección montadas en la mesa del paciente.
Cortinas plomadas de protección para el operador (si el tubo de rayos X está colocado en geometría sobre la mesa y si el radiólogo debe estar de pie cerca del paciente).

Factores que Afectan la Dosis en Fluoroscopia

Energía del haz y filtración.
Colimación.
Distancia foco-piel (Ley del inverso del cuadrado: mantener la máxima distancia del tubo al paciente).
Distancia paciente-intensificador de imagen (minimizar la distancia paciente reduce la dosis, pero disminuye ligeramente la calidad de imagen al aumentar la radiación dispersa).

Distancia Foco-Piel

En radiografía y fluoroscopia con equipo fijo, la distancia foco-piel debe no ser inferior a 45 cm. En radiología general con fluoroscopia, la distancia paciente-intensificador debería ser la menor posible.

En general, la exploración radiológica debe realizarse con el número de imágenes estrictamente necesario. El tiempo de fluoroscopia debe ser lo más corto posible, con independencia del soporte de imagen en uso.

Factores que Afectan la Dosis al Personal

La fuente principal de radiación al personal en una sala de fluoroscopia es el paciente (radiación dispersa).
La radiación dispersa no es uniforme alrededor del paciente.
El nivel de tasa de dosis en torno al paciente es una función compleja de un gran número de factores.

Factores que Afectan la Dosis al Staff

Estatura.
Posición relativa respecto al paciente.
Volumen irradiado del paciente.
Posición del tubo de rayos X.
kV, mA y tiempo.
Uso eficaz de blindaje.

Dependencia Angular

La dosis dispersa es más alta cerca del área en la que el haz de rayos X entra en el paciente.

Dependencia con el Tamaño de Campo

La tasa de dosis dispersa es mayor cuando crece el tamaño de campo.

Variación de la Distancia

La tasa de dosis dispersa disminuye cuando la distancia al paciente aumenta.

Configuración

Intensificador arriba y tubo de rayos X abajo (ahorra un factor 3 o más en dosis). El tubo bajo la mesa reduce, en general, altas tasas de dosis en el cristalino del especialista.

Factores que Afectan la Dosis al Personal y al Paciente

Si el tamaño del paciente aumenta, la dosis en la piel del paciente y el nivel de radiación dispersa crecen sustancialmente.
Cambiar de fluoroscopia normal al modo de alta tasa de dosis incrementa la tasa de dosis en un factor de 2 o más.
Usar rejilla antidifusora hace crecer la dosis a la entrada del paciente en un factor desde 2 a 6.
Si aumenta el diámetro del intensificador, disminuye la dosis a la entrada del paciente.

Elementos de Protección: Pantalla, Gafas y Cortina

Ropa Protectora

Vestidos, delantales y protectores de tiroides. Las manoplas son guantes duros. Tienen un valor limitado porque son difíciles de usar y, por lo tanto, solo deben usarse en casos apropiados.

Guantes

Plomados: Haz directo (90%), radiación dispersa (80%).
Wolframio: Haz directo (70%), dispersa (60%).

Dosimetría Personal

Se recomienda usar varios dosímetros personales.

Reglas de Oro

Mantener el intensificador cerca del paciente.
No abusar de los modos de magnificación.
Usar kVp elevados cuando sea posible.
Vestir delantales de protección y monitores de radiación, y saber dónde es más intensa la radiación dispersa.
Mantener una distancia larga, mientras sea posible.

Efectos de la Radiación

Estocásticos: Cáncer y desórdenes hereditarios en descendientes.
Deterministas: Lesiones en el cristalino y daños en la piel.

Nivel de Radiación en Procedimientos de Radiología Intervencionista: Factores Importantes

Tiempo de fluoroscopia.
Número de series.
Tamaño del paciente.
Funcionamiento del equipo de rayos X usado.
Medios de protección disponibles.

Dosis en CINE y DSA

La dosis a la entrada del paciente en cine puede requerir entre 70 y 130 µGy/fr. 1 minuto de cine a 25 fr/s llevaría a 150 mGy, casi equivalente a 15 placas de abdomen o a 400 placas de tórax.