Shock en Pediatría
Diagnóstico
Signos y síntomas:
- Piel: tonos apagados, cianosis central.
- Hígado: hepatomegalia.
- Ingurgitación yugular.
- Frialdad en los miembros.
- Retraso del relleno capilar (>2 seg).
- Hipotensión.
- Taquipnea.
- Obnubilación progresiva.
- Diuresis escasa.
- Anafiláctico: urticaria, angioedema, estridor, broncoespasmo.
Objetivos:
- Reconocimiento precoz del compromiso circulatorio (constantes vitales, valoración clínica de apariencia, funciones respiratoria y circulatoria).
- Identificación del tipo y causa del shock (anamnesis, signos clínicos, pruebas complementarias).
Anamnesis:
- Pérdida de líquidos (vómitos, diarrea, problemas renales).
- Antecedentes traumáticos.
- Fiebre, hipotermia o síntomas de infección.
- Exposición a alérgenos (alimentos, fármacos, picaduras).
- Inmunocompromiso.
- Cardiopatía congénita o adquirida.
- Insuficiencia suprarrenal.
Exploración:
- Síntomas y signos generales.
- Signos específicos de cada tipo de shock.
- Constantes vitales (triángulo de valoración pediátrica: aspecto general, trabajo respiratorio, función circulatoria).
Pruebas complementarias: (No deben retrasar el tratamiento)
- Gasometría: Acidosis metabólica, ácido láctico (hipoperfusión tisular), oxigenación, ventilación, gasto cardiaco (SvO2).
- Hemograma: Hemoglobina, hematocrito (shock hemorrágico/transfusión), leucocitos (sepsis), plaquetas (trastornos hemorrágicos/CID).
- Bioquímica: Perfil hepatorrenal, glucemia, electrolitos (K, Ca), reactantes de fase aguda (PCR, PCT).
- Coagulación: Dímeros-D (CID).
- Microbiología: Cultivos (sangre, orina), LCR (si estable, descartar coagulopatía, trombopenia e hipertensión intracraneal).
- Pruebas cruzadas: Por si se requiere transfusión.
- ECG.
- Estudios de imagen: Según sospecha clínica (radiografía tórax/abdomen, ecocardiografía, ecografía abdominal).
DO2 y VO2: Marcadores de respuesta al tratamiento (láctico, SvO2).
Tratamiento
Manejo inicial
- Estabilización de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC): oxígeno, intubación, ventilación mecánica.
- Monitorización: FC, FR, ECG, pulsioximetría, TA, nivel de consciencia, diuresis, glucemia, calcio.
- Decúbito supino.
- Canalización de accesos vasculares.
- Hidrocortisona (dosis de estrés): riesgo de insuficiencia adrenal, shock refractario.
Terapia dirigida por objetivos
- Volumen: 20 ml/kg (5-20 min), hasta 60-80 ml/kg (1ª hora). Cristaloides (SSF), coloides (albúmina 5%).
- Soporte vasoactivo: Dopamina, adrenalina, noradrenalina.
Tratamiento según el tipo de shock
- Hipovolémico: Volumen, descartar hemorragia oculta.
- Cardiogénico: Precaución con volumen (EAP), intubación, drogas para disminuir consumo de O2. Si TA lo permite, bajarla y evitar vasoconstricción. Prostaglandinas (ductus).
- Obstructivo: Líquidos, identificar y tratar la obstrucción.
- Distributivo: Ver anafilaxia.
- Séptico: Antibioterapia (neonatos: ampicilina + cefotaxima; >neonatos: cefotaxima).
Anafilaxia
Reacción aguda, liberación de mediadores inflamatorios. Shock anafiláctico: shock hipovolémico + distributivo.
Tratamiento
- Interrumpir el desencadenante.
- Medidas generales: Oxigenoterapia, decúbito supino, elevar MMII, canalizar dos vías periféricas.
- Adrenalina (SC/IM): 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1/1000, máximo 0,5 ml). Repetir cada 5-15 min.
- Coadyuvantes:
- Broncoespasmo: Salbutamol, adrenalina.
- Hipotensión: SSF 20 ml/kg rápido, repetir según evolución.
- Hipotensión persistente: Adrenalina, dopamina, noradrenalina.
- Otros:
- Anti-H1 (difenhidramina): síntomas cutáneos.
- Anti-H2 (ranitidina): poca evidencia.
- Corticoides (metilprednisolona, hidrocortisona): no útiles en fase aguda, previenen reacciones bifásicas.
- Intubación: Rara vez necesaria, indicada en dificultad respiratoria, obstrucción grave de vías aéreas altas, edema lingual/hipofaríngeo/laríngeo.
- Observación: Reacciones bifásicas (8-10h post-resolución).