FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre
Edad
Genero/sexo
Grupo y Rh
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre, madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)

Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama Fecha y hora de elaboración

Quien elaboró.