Historia Clínica
Datos del Paciente
Fecha: __/__/____ Hora: _______ am
Nombre: ___________________________________________
Edad: ____________ Sexo: ____________ Raza: ____________
Lugar de nacimiento: _______ Estado civil: ____________ Ocupación: ______
Dirección: ________________________________________________
Motivo de consulta:
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Historia de la enfermedad actual:
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