Técnicas de Aislamiento, Protección Dentinopulpar y Tratamiento de Caries en Odontología

1. Concepto de Aislamiento

Conjunto de procedimientos cuya finalidad es la asepsia del campo operatorio, eliminación de la humedad, facilitación del acceso y de la visibilidad de la zona y la protección frente a posibles heridas en los tejidos blandos. Elemento permanente y constante: la saliva, inconveniente para el aislamiento eficaz:

Contiene gérmenes.
Obstaculiza la visibilidad y el acceso a la zona.
Si se mezcla o contamina los materiales, podría alterar las propiedades y provocar el fracaso del tratamiento.

2. Ventajas del Aislamiento

Exclusión de humedad.
Visión clara y nítida del campo operatorio.
Facilitación del acceso.
Protección frente a accidentes iatrogénicos tales como traumatismos y accidentes.
Asepsia fundamental.

3. Métodos de Aislamiento

Medios químicos y mecánicos (aislamiento relativo y absoluto).

Medios Mecánicos

Aislamiento Relativo

No permite asepsia completa ni exclusión total de la humedad. Se recurre a esta técnica para:

Mejorar la observación y el diagnóstico durante el examen clínico.
Determinados tratamientos según la exigencia de aislamiento del mismo.

Materiales:

Rollos de algodón: Diversos tamaños.
- Maxilar superior: Un solo rollo en la zona vestibular.
- Maxilar inferior: Un rollo en vestibular del maxilar inferior y otro en lingual inferior separando la lengua.
- Sector anterior superior y anterior inferior: Un solo rollo por vestibular.
Manguera de aire: Jeringa de triple acción para eliminar con un poco de aire a presión la saliva.
Barrera gingival: Resinas fotopolimerizables en estado de gel para aislar la encía, muy usada en blanqueamientos.

Aislamiento Absoluto

Se aísla la porción coronal de uno o varios dientes del resto de la boca mediante una lámina de goma, dique de goma. Permite una asepsia completa y exclusión total de humedad.

4. Material e Instrumental para Dique de Goma

Goma para el dique: Lámina elástica, delgada y cuadrada, con distintos espesores: ligero, medio, pesado y extrapesado.
Perforador del dique de goma: Alicate con rueda giratoria en uno de sus extremos para realizar perforaciones de distintos grosores. Los tamaños sugeridos son: incisivos pequeños, incisivos y caninos, caninos y premolares, premolares y molares, y molares y clamps.
Arco de Young: Arco cóncavo de metal o plástico con función de sujetar, sostener y mantener en tensión la goma y asegurar la eficacia del aislamiento del dique.
Clamps o grapas: Estructuras metálicas, unitarias y con diseño individual según la anatomía del diente. Elementos: valvas cóncavas de agarre, arco y orificios para su manipulación y transporte. Clamps con aletas o sin aletas. Sus funciones son la sujeción segura de la goma al diente y el mantenimiento de la tensión y del estiramiento de la goma en el interior de la cavidad bucal.
Porta-Clamps: Pinzas especiales para trasladar y colocar clamps.
Seda dental: Imprescindible para ayudar a la correcta colocación del látex a nivel interproximal y para asegurar la adaptación del dique en los cuellos de los dientes.

5. Técnicas de Colocación del Dique de Goma

Colocación del clamp (sin aletas) en el diente y sobre él la goma.
Aplicación de la goma y posteriormente el clamp (sin aletas).
Colocación del clamp (con aletas) en la goma y todo junto sobre el diente.
Aplicación de la goma sin el clamp.

Para la retirada del dique, se siguen los mismos pasos en sentido contrario y para liberar el dique se corta con tijeras.

5. Técnicas de Tratamiento de Superficies

1. Protectores del Complejo Dentinopulpar

Se aplican tras retirar el tejido afectado por la caries o tras pulir y regularizar la zona fracturada para intentar evitar una hiperemia pulpar e incluso una pulpitis dental. Para reforzar el complejo dentinopulpar: Ionómero de vidrio, óxido de zinc-eugenol, fosfato de zinc, hidróxido cálcico y barnices cavitarios.

2. Materiales de Obturación y Restauración

Amalgama de plata (casi no se usa) y las resinas compuestas sustituyen el tejido perdido.

3. Rehabilitación Protésica

Fundas, onlays, inlays, etc.

6. Protectores Dentinopulpares

Ionómero de Vidrio

Solución acuosa, contiene ácidos policarboxílicos y un silicato doble de aluminio y de calcio con flúor (ácido + base).

Clasificación Según su Formulación y su Fraguado

Ionómeros de vidrio convencionales: Polvo (base) y líquido (ácido) que es el ácido poliacrílico. Endurecen mediante reacción ácido-base y no se activan con luz.
Ionómeros de vidrio modificados con resinas: Polvo (base) y líquido (ácido) constituido por ácido policarboxílico con grupos acrílicos. La reacción se complementa con una reacción de fotopolimerización (aplicación de luz). Con la incorporación de las resinas se pretende aumentar la resistencia y disminuir la solubilidad de los ionómeros de vidrio.
Resinas compuestas modificadas o compómeros: Se componen de una matriz + relleno. No se precisa mezcla previa y el fraguado es mediante reacción de fotopolimerización.

Clasificación Según sus Indicaciones

Tipo I: Ionómeros de vidrio para cementado. Prótesis fija, ortodoncia. Ejemplo: KETAC-CEM.
Tipo II: Ionómeros de vidrio para restaurar. Materiales restauradores definitivos.
Tipo III: Ionómero de vidrio protector. Bases o forros cavitarios. Ejemplo: VITREBOND.
Tipo IV: Miscelánea. Materiales para sellado de fisuras, cementado, etc.

Óxido de Zinc-Eugenol

Cemento dental considerado como protector pulpodentinario. Se aísla la pulpa y la dentina de las agresiones mecánicas, químicas y térmicas. Se clasifican como de baja resistencia (óxido de zinc-eugenol simple, ZOE) y de alta resistencia (óxido de zinc-eugenol mejorado, IRM). Otras características:

Se vende como pastas o como polvo + líquido.
Mezcla de 3 partes de polvo + 1 parte de líquido.
Es de fraguado lento, entre 20-40 minutos. Puede acelerarse agregando una gota de agua durante la mezcla.
Su fraguado ocurre por la quelación entre los dos componentes: eugenol y zinc.
El eugenol es un aceite que, una vez fraguado, tiende a liberarse al exterior, consiguiendo una acción sedante sobre la pulpa.
NO debe usarse en obturaciones como base cavitaria de resinas compuestas, impide una adhesión eficaz.
Tiene un olor y sabor particulares y fuertes.

Hidróxido de Calcio

Su pH es de 11. Es capaz de provocar que la misma pulpa genere dentina defensiva nueva, lo que llamamos dentina terciaria. Marcas más comunes: DYCAL o LIFE. Suelen venir en 2 tubos diferentes, base y catalizador, con igual cantidad. Aplicaciones:

Recubrimiento pulpar directo (más efectivo) e indirecto.
Favorecer la apicoformación.
El uso de este producto está contraindicado en dentición indecisa. Tampoco puede usarse en obturaciones como base cavitaria de resinas compuestas, aunque sí se puede utilizar ionómero de vidrio para sellarlo.

7. Materiales de Obturación

1. Amalgama de Plata

En progresivo desuso. El material más importante y en mayor cantidad es la plata. El resto de materiales son cobre, estaño, mercurio y zinc.

Confeccionar la cavidad y colocar un protector dentinopulpar para proteger la pulpa o dentina (IRM).
Batir la amalgama 5-10 segundos, coger con el portaamalgamas y verterla sobre la cavidad, comprimiéndola bien.
Compactar la amalgama y modelar la amalgama adaptándola a los márgenes.
Utilizar el papel de articular para ver si existe alguna prematuridad interfiriendo en la oclusión.
Pulir la amalgama con fresas de contraángulo y copas de silicona, 24 horas después de realizarla (fragua durante 24 h).

2. Resinas Compuestas

Constituidas por: matriz orgánica y relleno mineral inorgánico. La matriz orgánica va a estar constituida por la molécula BIS-GMA. Las partículas de relleno inorgánico proporcionan propiedades físicas y mecánicas. Según el tamaño de las partículas de relleno que conformen el composite: Macrorrelleno, microrrelleno o híbridos. Manipulación y operatoria:

Confeccionamos la cavidad y colocamos protector (ionómero de vidrio) para proteger la pulpa o la dentina.
Grabado ácido ortofosfórico al 37 %.
Aplicación del adhesivo: primera resina líquida (sin relleno) adhesiva. Polimerizamos con la lámpara durante 15 segundos.
Aplicación del composite.
Repasamos la cavidad obturada con fresas e instrumental rotatorio, eliminando el composite sobrante.
Comprobaremos mediante papel de articular la oclusión para detectar prematuridades o interferencias y eliminarlas.
Pulimos y abrillantamos con discos, fresas de pulido y copas de silicona.

Concepto de Polimerización

Reacción mediante la cual una gran cantidad de moléculas pequeñas (monómeros) se unen unas a otras formando moléculas mayores y más complejas (polímeros).

8. La Caries

Destrucción de los tejidos duros dentarios que se manifiesta con el oscurecimiento y reblandecimiento de los mismos y su posterior pérdida. El metabolismo de los azúcares por parte de los microorganismos patógenos presentes en la boca producirá la síntesis de ácidos que llevarán a cabo la corrosión y disolución, destruyendo los tejidos duros defensivos del diente. La desmineralización será progresiva y avanzará desde el esmalte (tejido más duro), pasando por la dentina (tejido más blando), hasta llegar a la pulpa.

Factores Influyentes en la Aparición de Caries

Genética: calidad del esmalte.
Higiene y prevención.
Control de la dieta, disminuir el consumo de azúcares.
Empleo de refuerzos frente a los ácidos, mediante la aplicación de flúor.
Tipo de flora bacteriana (más o menos agresiva). Un pH ácido favorecerá la aparición y mayor agresividad de la caries.
Cantidad y calidad de saliva: el mejor defensor natural.

Tratamiento

Eliminación del tejido blando enfermo y sustitución por otro material. Definiremos cavidad como el espacio que queda en el diente tras retirar el tejido cariado.

Tipos de Cavidades Según Localización de la Caries y el Diente

Clase I de Black: Caries de surcos y fisuras en cara oclusal de premolares y molares.
Clase II: Caries con afectación interproximal en premolares y molares: oclusomesial, oclusodistal o mesioclusodistal.
Clase III: Caries interproximales en incisivos y caninos con afectación incisal.
Clase IV: Caries en cuellos de caras vestibulares y linguales.

Instrumental Necesario

Turbina: Perfora el esmalte y retira caries (alta revoluciones).
Contraángulo: Retira la dentina y la caries (bajas revoluciones).
Fresas: Se introducen en el instrumental rotatorio. Hay de carburo y de diamante. Las de diamante son más agresivas y eliminan más tejido.
Discos de pulido: Para la última fase de las obturaciones.
Instrumental de mano: Cucharillas de Black para retirar tejido enfermo, instrumento de bola o espátula, matrices, cuñas de madera o de plástico, hilo retractor y líquido hemostático, vaso Dappen (para depositar la amalgama o mezclar el composite), portaamalgamas, atacadores y condensadores de amalgama, bruñidor o formador de surcos, instrumentos Holenback para recortar la amalgama sobrante.

9. Protectores en Obturaciones

Caries superficial: Ionómero de vidrio + composite/amalgama, IRM + amalgama, fosfato de zinc + amalgama, hidróxido cálcico (indirecto) + amalgama.
Caries profundas: Ionómero de vidrio + composite o amalgama, IRM + amalgama, hidróxido cálcico (indirecto) + amalgama.
Caries con leve exposición pulpar: Hidróxido cálcico (directo) + amalgama o ionómero de vidrio + composite o amalgama.
Exposición grande: Endodoncia.