Tejidos Dentarios
La unidad morfofuncional del sistema dentario está constituida por el diente y los tejidos que lo rodean o periodoncio. Los dientes constituyen aproximadamente el 20% del área de superficie de la cavidad oral. Las piezas dentarias cumplen muchas funciones, pero principalmente tienen importancia en la masticación, la fonación y la estética. En los animales, los dientes cumplen también funciones defensivas. Para cumplir estas funciones, deben ser estructuras duras y deben estar firmemente unidos a los huesos maxilares.
En los mamíferos, los dientes están unidos a los maxilares por un ligamento fibroso que provee una unión con suficiente flexibilidad para soportar las fuerzas de la masticación. Anatómicamente, el diente consiste de una corona y una raíz, y la unión entre ambas partes es el cuello dentario. El término corona clínica se refiere a aquella parte visible del diente en la cavidad oral. La raíz es la parte del diente que se aloja en una cavidad del hueso maxilar llamado alvéolo. Aunque los dientes varían considerablemente en la forma y en el tamaño, histológicamente son similares.
La corona anatómica está cubierta por un tejido duro, acelular e inerte llamado esmalte, que es el tejido más mineralizado del organismo, con un 96% de sales minerales. El esmalte no tiene células, ni fibras colágenas, sólo proteínas y sales minerales. Debido a su alto contenido mineral, el esmalte es un tejido muy frágil, de modo que es incapaz de soportar las fuerzas de la masticación sin fracturarse a menos que tenga como soporte un tejido con más resiliencia, como la dentina. La dentina es el tejido que forma la mayor parte del diente y que soporta al esmalte. Es un tejido duro, elástico y avascular que encierra una cavidad central llamada cámara pulpar y está mineralizado en un 70% aproximadamente.
La cámara pulpar central, encerrada por la dentina, está ocupada por un tejido conectivo laxo especializado llamado pulpa dentaria. Anatómicamente es fácil distinguir entre la dentina, que es un tejido duro, y la pulpa, que es un tejido blando. Sin embargo, embriológicamente, histológicamente y funcionalmente, estos tejidos son uno solo y constituyen el complejo pulpodentinario.
El diente está unido al maxilar por un aparato de soporte especializado, que es el periodoncio de inserción, constituido por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar.
El ligamento periodontal es un tejido conectivo altamente especializado situado entre el diente y el hueso alveolar. El cemento es un tejido duro parecido al hueso, pero avascular. Cubre la raíz del diente y está firmemente cementado a la dentina radicular. El hueso alveolar es la parte de los huesos maxilares que forman los alvéolos dentarios.
Las piezas dentarias están protegidas por la encía, que es aquella parte de la mucosa oral que rodea el cuello del diente. La encía constituye el periodoncio de protección y tiene una parte que enfrenta la cavidad oral, formada por una mucosa masticatoria perfectamente adaptada para cumplir su función, y otra zona que forma parte de la unión dentogingival.
Complejo Pulpo-Dentinario
El complejo pulpo-dentinario está integrado por una parte interna, la pulpa dentaria, y por la dentina, ubicada externamente, separadas ambas por el cuerpo de los odontoblastos. Estos tejidos constituyen una unidad embriológica, histológica y funcional que proviene de la papila mesenquimática del germen dentario. Sin embargo, por razones didácticas, se analizarán en forma separada.
Pulpa Dentaria: Generalidades
La pulpa dentaria es un tejido conectivo especializado. Como tal, tiene las características generales de un tejido conectivo laxo, pero con algunas características particulares por el hecho de estar encerrada por la dentina. Su función es formar y mantener la dentina, a la cual aporta elementos nutricios y sensibilidad.
En la pulpa dentaria se distinguen dos zonas: la pulpa coronaria y la pulpa radicular. La pulpa coronaria está ubicada en el centro de la corona, en una cavidad denominada cámara pulpar. Presenta extensiones hacia las cúspides, las cuales constituyen los cuernos pulpares.
La pulpa radicular se ubica en los conductos radiculares y se extiende hasta el ápice del diente, donde se continúa con los tejidos periapicales a través del foramen apical.
La comunicación entre la pulpa radicular y el tejido periodontal puede tener distintas características: puede ser única, constituyendo el foramen apical; o pueden ser varias comunicaciones, dando origen a las foraminas; y, por último, pueden ser múltiples en el caso del delta apical. Durante el desarrollo dentario, el foramen apical es amplio y está ubicado centralmente. A medida que el diente completa su desarrollo, el foramen apical estrecha su diámetro y ocupa una posición más excéntrica.
Estructura de la Pulpa Dentaria
Como todo tejido conectivo, la pulpa dentaria contiene células y matriz extracelular (MEC), con una proporción mayor de células y de sustancia amorfa que de fibras.
1. Células
La pulpa dentaria presenta cuatro tipos principales de células: odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimáticas y macrófagos. Los tres primeros derivan de las células de la cresta neural, y los macrófagos derivan de los monocitos. Puede tener, además, otras células inmunocompetentes.
Los odontoblastos forman una sola capa de células que recubre la periferia de la pulpa dentaria y poseen una prolongación citoplasmática que queda incluida en la dentina. Son más grandes y numerosos en la corona (45.000/mm2) que en la región radicular.
En la corona, el cuerpo del odontoblasto tiene forma cilíndrica, con el núcleo ovalado ubicado en el tercio basal y nucléolo bien desarrollado. Hacia la raíz, los odontoblastos se hacen más cúbicos, llegando a ser aplanados en la región apical.
Los odontoblastos presentan características propias de células secretoras de proteínas, es decir, abundante retículo endoplasmático rugoso (RER) y mitocondrias, aparato de Golgi bien desarrollado y vesículas de secreción.
Los odontoblastos están unidos por uniones especializadas. En su extremo apical, el odontoblasto posee una prolongación que penetra en la dentina, constituyendo el proceso odontoblástico. Esta prolongación está desprovista de organelos citoplasmáticos y solo presenta microtúbulos y microfilamentos.
Las prolongaciones se van ramificando y adelgazando hacia el límite amelodentinario. No se sabe bien la extensión que abarcan estas prolongaciones, pero su presencia está bien demostrada en el tercio interno o pulpar de la dentina. Sin embargo, hay evidencias que indican que algunas pueden alcanzar el límite amelodentinario. Entre los odontoblastos existe un espacio estrecho que contiene fibras nerviosas amielínicas, las cuales terminan en los túbulos dentinarios.
El odontoblasto es una célula terminal o postmitótica, es decir, no se puede dividir. La nueva dentina con que se repara cuando se expone tejido pulpar proviene de odontoblastos nuevos derivados de células indiferenciadas.
Los fibroblastos son las células más abundantes y predominan en la zona central y celular de la pulpa dentaria. Pueden existir en dos estados funcionales: activos (fibroblastos) o inactivos (fibrocitos). Ambos son variedades de la misma célula. Su función es formar y degradar matriz extracelular. En pulpas jóvenes, sintetizan activamente MEC, por lo cual poseen un citoplasma desarrollado con gran cantidad de organelos como aparato de Golgi, RER y mitocondrias. Con la edad, la necesidad de síntesis disminuye y los fibroblastos aparecen achatados, fusiformes y con menos organelos (fibrocitos).
Las células mesenquimáticas son células indiferenciadas a partir de las cuales derivan la mayoría de las células conectivas de la pulpa. Dependiendo del estímulo, estas células pueden originar odontoblastos o fibroblastos. Su localización es preferentemente perivascular, o sea, alrededor de los vasos sanguíneos, donde constituyen los pericitos. En las pulpas viejas, las células mesenquimáticas disminuyen, lo que reduce su potencial regenerativo.
Los macrófagos tienen una morfología y metabolismo variable, dependiendo del estado funcional del tejido conectivo. Se originan en los monocitos y se ubican en la zona central de la pulpa. Son células de forma irregular y su citoplasma presenta vacuolas por la presencia de lisosomas; tienen prolongaciones celulares o seudopodios. Al microscopio electrónico, la membrana celular presenta numerosos pliegues que indican actividad fagocitaria, muchas vacuolas y lisosomas para la ingestión intracelular de los materiales fagocitados, como las bacterias. Su función es digerir partículas y, además, participan en la respuesta inmunitaria presentando el antígeno al linfocito. El macrófago activo elimina células muertas.
Otras células de la pulpa dentaria, como plasmocitos (células productoras de anticuerpos), linfocitos (células que actúan en la respuesta inmunitaria), mastocitos (células que liberan gránulos de histamina y heparina), etc., son escasas en pulpas normales, pero pueden aumentar en casos patológicos.
2. Matriz Extracelular
La MEC de la pulpa dentaria está constituida por fibras y sustancia amorfa.
La MEC fibrilar está constituida solo de colágeno tipos I y III en una proporción aproximada de 55:45. La pulpa no tiene fibras elásticas.
El colágeno es una proteína. La molécula de colágeno está constituida por 3 cadenas de polipéptidos denominadas cadenas α, envueltas una sobre la otra en una configuración helicoidal triple. Cada cadena α posee cerca de 1000 aminoácidos, en los que cada tercer aminoácido es glicina. Es decir, la secuencia de aminoácidos es x – y – glicina, en que x e y son otros aminoácidos, pero principalmente prolina e hidroxiprolina.
Los distintos tipos de colágeno se diferencian por la secuencia de aminoácidos, pero conservan sus características antes mencionadas. El colágeno tipo I está formado por fibras gruesas, resistentes a la tensión; en cambio, el colágeno tipo III está constituido por fibrillas más finas, que corresponden a lo que se conocía como fibras reticulares.
Las fibras colágenas de la pulpa son escasas y forman una malla de sostén para las células, vasos sanguíneos y nervios. La mayor concentración de colágeno se observa en la región radicular de la pulpa. En la corona hay mayor proporción de colágeno tipo III; hacia la raíz, en cambio, predominan las fibras más gruesas de colágeno tipo I.
La matriz amorfa está formada por agua, glicoproteínas y glicosaminoglicanos (GAGs).
Los GAGs son polisacáridos constituidos por moléculas de disacáridos repetidas n veces. Están cargados negativamente, por lo cual captan grandes cantidades de agua. El ácido hialurónico es el GAG más abundante, pero existen también otros en menor proporción. Algunos GAGs están unidos a proteínas, formando proteoglicanos.
Los proteoglicanos son moléculas constituidas por un núcleo central proteico del cual están unidos los GAGs sulfatados. Tienen forma de hisopo o escobilla para lavar mamaderas.
Entre las glicoproteínas, la más abundante es la fibronectina. Las glicoproteínas son moléculas de adhesión constituidas principalmente por proteínas (90-95%) y carbohidratos en menor proporción. Son muy adhesivas. La fibronectina está compuesta por dos cadenas de polipéptidos similares, unidas entre sí por sus extremos. Tiene zonas de unión a distintas moléculas.
La MEC amorfa permite la difusión de sustancias nutritivas entre los vasos sanguíneos, células y nervios. La MEC tiene gran influencia en la función de las células. Las alteraciones en la composición de la sustancia amorfa, causadas por la edad o enfermedades, interfieren con esta función, produciendo cambios metabólicos, reducción de la función celular e irregularidades en el depósito mineral.
Zonas de la Pulpa Dentaria
En piezas dentarias jóvenes se pueden distinguir cuatro zonas en la pulpa dentaria, que desde la periferia hacia el centro son: zona odontoblástica, zona subodontoblástica o acelular, zona celular y zona central.
La zona odontoblástica está formada por los odontoblastos, pero también hay fibras reticulares (colágeno III), fibras nerviosas y capilares sanguíneos.
La zona subodontoblástica es una zona con pocas células (zona acelular) ubicada bajo los odontoblastos. Allí existe un plexo nervioso, el plexo subodontoblástico, y además existe un plexo capilar y algunos fibroblastos.
La zona celular es una zona rica en fibroblastos y células mesenquimáticas, y además posee un plexo capilar.
La zona central es la zona donde se concentra la mayor cantidad de fibras colágenas y, además de diferentes tipos de células, contiene los grandes vasos sanguíneos y los troncos nerviosos.
En piezas dentarias recién erupcionadas, la pulpa es muy celular. Con el envejecimiento, se hace más fibrosa, por lo cual no se pueden distinguir las distintas zonas de la pulpa.
Vascularización
Junto con los nervios sensitivos y simpáticos, una o dos arteriolas entran a la pulpa dentaria por el foramen apical. Los vasos más pequeños, sin nervio acompañante, penetran a través de las foraminas.
Una vez en la pulpa, los vasos sanguíneos siguen un trayecto casi recto hasta la pulpa coronal. En su camino, las arteriolas van dando ramas laterales para formar el plexo capilar subodontoblástico que se localiza en la zona acelular y tienen por función la nutrición de los odontoblastos.
A partir de esta red capilar, la sangre pasa a las vénulas, las cuales se van uniendo gradualmente para formar grandes venas que se localizan centralmente.
Existen también en la pulpa anastomosis arteriovenosas que sirven para desviar la sangre de la circulación capilar. De esta manera, pueden regular el flujo sanguíneo a través de la pulpa.
Inervación
La pulpa dentaria está ricamente inervada. Los nervios entran por el foramen apical junto con los vasos sanguíneos aferentes, formando un paquete vásculo-nervioso. Una vez dentro de la cámara pulpar, los nervios siguen generalmente el mismo camino que los vasos sanguíneos, comenzando como fascículos nerviosos que se ramifican periféricamente a medida que se extienden hacia oclusal a través del centro de la pulpa.
Se estima que cada fibra nerviosa origina al menos ocho ramas terminales, las que se resuelven en el plexo nervioso en la zona acelular debajo de los odontoblastos.
Al centro de la pulpa, los nervios forman una vaina alrededor de las arteriolas, constituyendo las fibras neuroadventiciales. Cuando hay hiperemia, estos vasos se dilatan y se transmite dolor por estas fibras.
Las fibras nerviosas se ramifican y pierden la mielina para dar origen al plexo subodontoblástico. Desde aquí pueden seguir varios destinos:
- Rodear el inicio de la prolongación odontoblástica, para luego regresar a la pulpa.
- Terminar en la predentina.
- Terminar en el tercio interno de la dentina.
Algunas fibras terminan por medio de uniones semejantes a sinapsis, sobre los cuerpos celulares o sobre las prolongaciones de los odontoblastos.
Las ramas neurovegetativas simpáticas provienen del ganglio cervical superior, son fibras amielínicas destinadas a la musculatura lisa de los vasos sanguíneos. En la pulpa solo existen terminaciones libres que siempre responden con sensación de dolor, cualquiera que sea el estímulo.
En los cuernos pulpares existe una inervación más densa. Clínicamente, los cuernos pulpares son las áreas más susceptibles ante un trauma ambiental, lo que seguramente está relacionado con la densidad nerviosa.