Tipos de Dolor Abdominal

Dolor Visceral

Es un dolor profundo, mal localizado, acompañado de síntomas vagales. Se desencadena por un estímulo (físico o químico) que actúa sobre las terminaciones nerviosas de la víscera (dolor protopático, porque se transmite por fibras amielínicas de forma muy lenta) y se transmiten por la vía simpática, por los ganglios, asta posterior medular y tálamo finalmente.

Ejemplos: Dolor en apéndice, colon…

• Estímulo físico:
  • Distensión de la luz/cápsula (hígado, riñones, bazo, etc.).
  • Contracción de la musculatura visceral.
  • Tracción de los mesos.
• Estímulo químico:
  • Inflamación.
  • Hiperemia.
  • Isquemia.

Dolor Parietal

Es un dolor agudo, intenso (epicrítico) y bien localizado (los pacientes señalan el dolor “a punta de dedo”). Localizado en el sector afectado. Se transmite por los nervios espinales y va a las raíces posteriores, transmitiéndose de forma más rápida al córtex cerebral. Altera la musculatura abdominal (produce vientre en tabla). Se produce inflamación del peritoneo parietal o del mesenterio, lo que provocará espasmo y rigidez muscular.

Dolor Referido

Es un dolor superficial que se percibe en regiones anatómicas diferentes al órgano que tiene el problema. Ejemplo: Dolor en hombro izquierdo: colecistitis. El dolor genitourinario se puede transmitir a la zona lumbar. O un cólico biliar puede dar dolor en la zona de la espalda derecha. Se trata de zonas que comparten segmento neuronal sensorial. Se transmite por las fibras viscerales aferentes.

Etiopatogenia del Dolor Abdominal

• Origen inflamatorio o peritonítico (más frecuente, puede ser químico, por la bilis o por el HCL, como úlceras gástricas, o séptico, si la perforación es intestinal, como en inflamación de apendicitis o perforación de diverticulitis).
• Origen obstructivo (puede ser obstrucción únicamente con peristaltismo de lucha y dilatación de asas en la zona pre-estenótica o puede ser obstrucción más estrangulación, lo que supone un compromiso vascular. Es necesario revisar cirugías previas, hernias, neoplasias).
• Origen vascular (alteraciones isquémicas viscerales por diferentes causas, como tromboembolismos en la arteria mesentérica; en este tipo el tiempo es mucho más importante).
• Origen traumático.
• Origen mixto.

Diagnóstico del Dolor Abdominal

Fundamentalmente clínico.

• Anamnesis detallada (sexo, posible patología ginecológica; edad; enfermedades previas; cirugías previas; tratamientos previos).
• Dolor (valoración precoz, momento y modo de aparición, topografía, carácter y evolución).
• Alteraciones del tránsito (vómitos, ausencia de tránsito, diarrea, melenas, rectorragia).
• Alteración del estado general (sensación distérmica, fiebre, cortejo vegetativo, anorexia, astenia).
• Exploración (suele ser diagnóstico con anamnesis previa. Examen general y del abdomen: inspección, palpación y auscultación; signos de McBurney, Murphy, Rovsing; tacto rectal).
• Pruebas complementarias (siempre analítica y radiografía simple. Si no hay diagnóstico y el paciente está estable: ecografía abdominal, TAC, exploraciones invasivas).

Tratamiento del Dolor Abdominal

Pauta General

• Monitorización.
• Dieta absoluta.
• Sueroterapia.
• Sondaje vesical en ancianos.
• Sonda nasogástrica en ancianos con vómitos.
• Profilaxis antiulcerosa.

Cirugía

• Dolor generalizado sin respuesta e inestabilidad hemodinámica.
• Peritonitis generalizada.
• Neumoperitoneo.
• Hemoperitoneo.
• Aneurisma roto.
• Obstrucción intestinal completa.

Apendicitis Aguda

Diagnóstico

Clínica + anamnesis + exploración. Las pruebas complementarias apoyan la sospecha.

• Clínica (dolor epigastrio-ombligo-fosa ilíaca derecha (FID); un 10% del dolor aparece directamente en FID; falta de apetito; náuseas; vómitos al principio del dolor; febrícula; otros síntomas según aparato colindante).
• Exploración (signos positivos: McBurney, Blumberg, del psoas, Rovsing, del obturador).
• Pruebas complementarias (analítica con leucocitosis moderada, reactantes de fase aguda elevados; ecografía útil en mujeres; TAC en casos dudosos y muy seleccionados).

Tratamiento

La mayoría de los casos supone una cirugía urgente.

• Casos excepcionales: tratamiento médico conservador (plastrón de varios días de evolución y buen estado general + gran comorbilidad). En estos casos: ingreso + control clínico y radiológico + antibióticos + reposo digestivo + sueroterapia.
• Tratamiento quirúrgico: por laparoscopia o laparotomía. Una vez encontrado el apéndice, los pasos son los mismos: ligar, cortar base y enterrar muñón.
• Ventajas de la laparoscopia: mujeres en edad fértil, obesos, laparoscopia diagnóstica, peritonitis aguda difusa.
• Desventajas: abscesos y plastrón, mayor coste.
• Profilaxis antibiótica: dosis única durante inducción anestésica. Hasta 24 horas en perforación, hasta 3 días en infección intraabdominal. Hasta 7 días en apendicitis gangrenosa o infección severa.

Cáncer de Colon

Clínica

Síntomas y signos inespecíficos y variados dependiendo de la localización y el tamaño. Rectorragia y/o melenas, dolor abdominal, alteración del ritmo intestinal, síndrome constitucional, náuseas, vómitos, anemia ferropénica (sospecha de enfermedad metastásica).

Dolor en hipocondrio derecho, fiebre, sudoración, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural, adenopatía supraclavicular.

Diagnóstico

• Colonoscopia y biopsia.
• Enema de bario o bario-aire (si no se ha visualizado colon completo en colonoscopia).
• El resto son para estudio de extensión preoperatorio (sistemático de sangre y coagulación, bioquímica, perfil hepático. Radiografía de tórax y TAC torácico, ecografía intraoperatoria, PET-TAC).

Tratamiento

Especial atención a: estado del enfermo, estado general, extensión de la enfermedad, presencia de tumores sincrónicos, erradicación de la enfermedad tumoral, linfadenectomía, resecar órganos contiguos si hay invasión y metástasis a distancia, restablecimiento de la continuidad digestiva.

Técnicas Quirúrgicas

• Hemicolectomía derecha en cáncer de colon (ciego, colon ascendente y ángulo hepático).
• Hemicolectomía derecha ampliada en cáncer de colon (colon transverso y ángulo hepático).
• Hemicolectomía transversa en cáncer de colon (colon transverso medio).
• Hemicolectomía izquierda en cáncer de colon (colon izquierdo y ángulo colo-esplénico).
• Hemicolectomía izquierda en cáncer de colon sincrónicos (ángulo colo-esplénico y sigma).
• Sigmoidectomía en cáncer de sigma (sigma).
• Resección anterior baja en tumores de la unión sigmoidorectal (sigma distal, recto proximal).
• Colectomía total en cáncer de colon (no obstructivos) (tumores primarios múltiples, cáncer hereditario sin afectación rectal, cáncer de sigma con obstrucción completa y viabilidad comprometida del colon).
• Técnicas quirúrgicas en cáncer de colon izquierdo obstructivo (operación de Hartmann, resección del tumor + lavado de colon + anastomosis primaria, colectomía subtotal y anastomosis íleo-sigmoidea o íleo-rectal, prótesis autoexpansible y resección en segundo tiempo).

Factores de Riesgo de Hernias y Eventraciones

Factores que dependen del paciente

Obesidad, tabaquismo, EPOC, malnutrición, sexo masculino, toma de corticoides, insuficiencia renal aguda, enfermedad aneurismática, cáncer, pacientes prostáticos, diabetes mellitus, radiación, alteración en la síntesis de colágeno.

Factores independientes

Número de intervenciones a nivel abdominal, si hay infección de la herida quirúrgica, vías de abordaje (las incisiones longitudinales son más eventrógenas), técnica de cierre de la laparotomía.

Clasificación de las Hernias

Hernias adquiridas primarias

Sin intervención quirúrgica previa.

Según su localización

1. Línea media (umbilicales y epigástricas).
2. Línea lateral (hernia de Spiegel y hernia lumbar superior e inferior).
3. Hernias inguinales
   • Directa: medial a los vasos epigástricos.
   • Indirecta: lateral a través del orificio del cordón.
   • Crural o femoral: hernia que está por debajo del ligamento inguinal.

Según su diámetro

• Pequeñas (< 2 cm).
• Medianas (2-4 cm).
• Grandes (> 4 cm).

Hernias secundarias, eventraciones o hernias incisionales

Según su localización

1. Línea media
   • M1 o subxifoidea.
   • M2 o epigástrica.
   • M3 o umbilical.
   • M4 o infraumbilical.
   • M5 o suprapúbica.
2. Línea lateral
   • L1 o subcostal.
   • L2 o del flanco.
   • L3 o ilíaca.
   • L4 o lumbar.

Según tamaño

Comprende la longitud y la anchura (W1 < 4 cm; W2 4-10 cm; W3 > 10 cm).

Clínica de las Hernias

• Asintomáticas en general.
• Se nota un bulto en la zona herniaria que aumenta en bipedestación y con el ejercicio.
• Puede haber molestias generadas según el tamaño y posibles complicaciones.
• Pueden causar dolor inguinal incipiente (sospecha de complicaciones).
• Hernias inguinales: son sintomáticas en el inicio.
• Hernias incisionales o eventraciones: sintomáticas cuando son de cuello estrecho.
• Hernias incarceradas: dolorosas y blandas.
• Hernias estranguladas: violáceas, dolorosas y a tensión.

Diagnóstico de las Hernias

La exploración es fundamental. Se explora al paciente de pie y de frente, y después tumbado. Se puede usar ecografía abdominal. El TAC es muy útil cuando necesitamos saber qué contiene la hernia y para diagnosticar una hernia con pérdida de derecho a domicilio.

Tratamiento de las Hernias

En las inguinales asintomáticas, el tratamiento es conservador.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

• Hernias sintomáticas.
• Hernias grandes.
• Hernias crurales.
• Pacientes de edad avanzada.

Técnicas quirúrgicas

• Herniorrafia (con tensión): consiste en la corrección de la hernia mediante sutura utilizando los propios tejidos del paciente. Con cierre primario, solo en eventraciones con un ancho de máximo 1 cm.
• Hernioplastia (sin tensión): reparación con material protésico, técnica de separación de componentes de la pared abdominal, reconstrucción con colgajos, reconstrucción con expansión de tejidos con expansores.