Trasplante Hepático

El trasplante hepático es una opción terapéutica para diversas enfermedades hepáticas terminales. A continuación, se detallan las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones asociadas a este procedimiento.

Indicaciones de Trasplante Hepático

Las indicaciones para un trasplante hepático son variadas e incluyen:

• Cirrosis no colestásica: Incluye etiologías como VHB, VHC, etílica, autoinmune, criptogenética y esteatohepatitis no alcohólica.
• Colestasis crónicas: Como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y secundaria.
• Tumores hepáticos: Principalmente el hepatocarcinoma.
• Fallo hepático agudo: Causado por hepatitis viral, tóxicos, fármacos (como paracetamol) o setas.
• Enfermedades metabólicas y genéticas: Hemocromatosis, déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, polineuropatía amiloidótica e hiperoxaluria.
• Miscelánea: Poliquistosis hepato-renal, síndrome de Budd-Chiari.

Es importante destacar que las indicaciones pueden estar solapadas, presentándose más de una en el mismo paciente. Las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido ampliar las indicaciones de trasplante hepático, especialmente en relación con la edad, con un límite actual de 70 años.

Criterios de Inclusión en Lista de Espera

Los motivos de inclusión de pacientes en la lista de espera para trasplante hepático se basan en:

• Compromiso vital por descompensación aguda o hepatopatía crónica terminal (sepsis por peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal por varices esófago-gástricas, insuficiencia renal).
• Hepatocarcinoma.
• Hepatitis fulminante.
• Déficits enzimáticos.

Consideraciones al Indicar un Trasplante Hepático

Al considerar un trasplante hepático, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Escasez de injertos hepáticos.
• Beneficio potencial del trasplante para el paciente. Los criterios de Milán ayudan a solventar esta cuestión en casos de hepatocarcinoma.
• Capacidad del paciente para soportar la cirugía. El fallo cardíaco o pulmonar pueden contraindicar el trasplante.
• Pacientes en diálisis por insuficiencia renal avanzada generalmente no son candidatos.
• En algunos casos, el fallo de otro órgano puede resolverse mediante un trasplante previo o simultáneo (hepato-renal, hepato-cardíaco, hepato-pulmonar).

Contraindicaciones del Trasplante Hepático

Contraindicaciones Absolutas

• Fallo orgánico extrahepático.
• Antecedentes de tumor en el receptor sin constancia de remisión en al menos 4 años desde la cirugía.
• Hepatocarcinoma metastásico.
• Hepatocarcinoma que exceda los criterios de Milán (un tumor >5 cm o 3 tumores de <3 cm cada uno).
• Trombosis completa de la vena porta.
• Enfermedad neurológica incapacitante.
• Sepsis activa.
• Alcoholismo o consumo activo de drogas.
• Incapacidad psicológica o sociológica.
• No cumplimiento en la toma de medicación.
• Hipertensión porto-pulmonar.
• Síndrome hepato-pulmonar.

Contraindicaciones Relativas

• Receptores mayores de 70 años.
• Enfermedad coronaria.
• Trombosis portal.
• Hepatocarcinoma que excede los criterios de Milán.
• Obesidad (IMC >35-40) o desnutrición.

Complicaciones del Trasplante Hepático

Complicaciones Precoces

• Fallo primario del injerto (2% de los casos): El hígado no funciona, requiriendo retrasplante.
• Trombosis arterial del injerto (2-4% en adultos, 15-26% en niños): Requiere retrasplante.
• Hemorragias (2-20%): Debido a mala función del injerto, inadecuada reposición de factores de coagulación, injertos parciales o marginales.
• Complicaciones biliares (10-30%):
  • Fístulas: Por fallo técnico o vía biliar mal vascularizada. Tras retirar el tubo de Kehr.
  • Estenosis: Suele ser tardía y relacionada con trombosis arterial. Tratamiento con dilatación, prótesis o hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
• Infecciones: De la herida, pulmón, intraabdominal. Causa más frecuente de muerte.
• Rechazo agudo (15-25%): Entre el 5º y 30º día postrasplante. Diagnóstico basado en aumento de GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Confirmación con biopsia. Tratamiento con bolos de corticoides, anticuerpos antilinfocíticos, MMF, Sirolimus, etc.

Complicaciones Durante el Seguimiento

• Relacionadas con la inmunosupresión (efectos a largo plazo):
  • Complicaciones cardio-cerebrales (HTA, isquemia coronaria).
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICN).
  • Insuficiencia renal (nefrotoxicidad de los ICN).
  • Diabetes (corticoides, ICN).
  • Tumores “de novo” (ICN, corticoides, anticuerpos).
  • Osteoporosis (corticoides).
  • Arteriosclerosis (ICN).
  • Cataratas (corticoides).
  • Rechazo agudo o crónico (inmunosupresión deficiente).
• Recidiva de la enfermedad:
  • Tumoral (hepatocarcinoma).
  • Recidiva de la hepatitis C (20% desarrollan nueva cirrosis en 5 años), ahora menos frecuente con los antivirales.
  • Cirrosis biliar primaria.
  • Colangitis esclerosante primaria.
  • Retorno a la ingesta etílica (10-20% de los pacientes).
• Infecciones.
• Complicaciones biliares.
• Complicaciones vasculares.

Cáncer de Vía Biliar

El cáncer de vía biliar es una patología con una incidencia significativa y un pronóstico variable según su localización y estadio. A continuación, se describen los factores de riesgo, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento.

Factores de Riesgo

• Cálculos en vesícula mayores de 3 cm.
• Colelitiasis: Presente en el 75-90% de los casos de cáncer de vesícula biliar. La irritación constante de la pared vesicular se considera un factor causal.
• Pólipos de vesícula: Mayores de 1 cm se consideran lesiones premalignas y se aconseja su extirpación.
• Quiste de colédoco.
• Fístula colecisto-entérica.
• Síndrome de Mirizzi: Compresión de la vía biliar por la vesícula, causando colestasis, ictericia obstructiva, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y fístula colecisto-coledociana.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Clínica

El 90% de los casos se origina en el fundus o cuerpo vesicular, produciendo síntomas en fases avanzadas y tumores de mal pronóstico. Los tumores en el infundíbulo o conducto cístico cursan con síntomas de colecistitis y obstrucción del infundíbulo de manera precoz, se diagnostican antes y tienen mejor pronóstico.

• Síntomas más frecuentes: Dolor, sintomatología de colecistitis crónica, náuseas, vómitos, pérdida de peso, astenia, anorexia.
• Exploración física: Ictericia si el tumor está en el infundíbulo. Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia o masa palpable.

Diagnóstico

• Alteración del perfil hepático si hay ictericia obstructiva.
• Marcadores tumorales CEA y CA 19-9 aumentados.
• Ecografía: Engrosamiento de la pared o masa heterogénea en la luz vesicular. Si el pólipo es >10 mm, sospechar de tumor.
• TAC trifásico o RM: Ayudan a determinar la resecabilidad y proveen información sobre la extensión local y metástasis a distancia.

Diagnóstico Preoperatorio

Menos del 10% de los tumores de vía biliar se diagnostican antes de una cirugía. El diagnóstico suele ser incidental en una operación por otras causas (colecistectomía) o en fases avanzadas (masa, ascitis, carcinomatosis). La laparoscopia diagnóstica evita la laparotomía no terapéutica en el 33-55% de los casos.

Tratamiento Quirúrgico

• Pólipo vesicular >10 mm, sospecha de tumor: Colecistectomía abierta. No se extirpa por laparoscopia por el riesgo aumentado de malignidad y para evitar la contaminación de la pared abdominal con tejido neoplásico.
• Carcinoma incidental:
  • Tis o T1a (lámina propia): Colecistectomía.
  • T1b (invasión muscular): Colecistectomía y, si hay invasión perineural, linfática o vascular, reintervención abierta con colecistectomía ampliada.
  • T2 (invasión del tejido conjuntivo sin llegar a la serosa): Colecistectomía ampliada, resección hepática adicional y del lecho vascular (controvertido).
• Tumores localmente avanzados T3 y T4: Cirugía radical (colecistectomía ampliada, incluye hepatectomía de los segmentos IVb y V o IV, V, VIII). La colecistectomía ampliada consiste en linfadenectomía; si el cístico está infiltrado, resección del colédoco y hepato-yeyunostomía en Y de Roux. Hepatectomía de 2-3 cm alrededor del lecho vesicular.

Cáncer de Vía Biliar Principal Extrahepática

Factores de Riesgo

• Inflamación crónica de la vía biliar: Colangitis recurrente (cálculos biliares primarios) o infección por Clonorchis sinensis (China).
• Quistes del colédoco: Exposición de ácidos biliares al jugo pancreático.
• Colangitis esclerosante primaria: Origen autoinmune. Estenosis intra y extrahepáticas múltiples.
• Carcinógenos: Anticonceptivos, tabaco, thorotrast, asbesto.

Localización e Incidencia

• Tumores perihiliares (67%): Unión cístico-coledociana a ampolla de Vater.
• Tumores distales (27%): Cajón de sastre. En este lugar puede haber tumores de origen pancreático, de la ampolla de Vater o de la vía biliar. El pronóstico de estas lesiones depende de su origen. Los tumores pancreáticos tienen peor pronóstico, aunque el tratamiento sea el mismo.

Clínica

• Ictericia indolora (>10 mg/dl) en el 90% de los enfermos. Si al hacer una ecografía no observamos un cálculo biliar, debemos sospechar de cáncer.
• Coluria y acolia.
• Prurito.
• Pérdida de peso (30% de los enfermos).
• Dolor abdominal.
• Astenia.
• Náuseas y vómitos.
• Colangitis y sepsis por obstrucción de la vía biliar.

Diagnóstico

• Laboratorio: Bilirrubina, GOT, GGT, FA elevadas.
• Marcadores tumorales: CA 19.9: especificidad y sensibilidad casi del 100%.
• Pruebas de imagen:
  • Ecografía: Localización de la dilatación biliar (intra o extrahepática), presencia o no de colelitiasis y obstrucción de la vena porta o arteria hepática (eco-Doppler).
  • TAC: Localización del tumor y su relación con la vena porta y la arteria hepática.