Cetoacidosis

Definición

Glucemia >250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o sangre y acidosis metabólica (pH ≤7,30 y disminución de bicarbonato plasmático ≤18 mEq/l)

Etiología

• Primera manifestación de DM 1 (25-30%)
• Abandono al tratamiento con insulina
• Transgresiones dietéticas
• Infecciones (30-40%)
• Traumatismos
• Cirugía
• Gestación
• Endocrinopatías (síndrome de Cushing)
• Enfermedades graves (enfermedad de Graves-Basedow)

Manifestaciones clínicas

Clínica de hiperglucemia marcada (poliuria, polidipsia, pérdida de peso, deshidratación) y clínica asociada (náuseas, vómito, dolor abdominal, taquipnea, respiración de Kussmaul)

Datos de laboratorio

CAD Leve

Glucosa > 250 mg/dl, pH 7.25 a 7.3, bicarbonato 15 a 16 mEq/l, cetonas en suero u orina (prueba de nitroprusiato) positiva, beta-hidroxibutirato > 17.43 mg/dl/l, anión gap > 10, estado mental alerta.

CAD Moderada

Glucosa 250 mg/dl, pH 7.24 a 7.3, bicarbonato 10 a 15 mEq/l, cetonas en suero u orina (prueba de nitroprusiato) positiva, beta-hidroxibutirato > 17.43 mg/dl, anión gap > 12, estado mental alerta o somnoliento.

CAD Severa

Glucosa > 250 mg/dl, pH 17.43 mg/dl, anión gap > 12, estado mental estupor/coma.

Tratamiento

Insulinoterapia: Insulina rápida intravenosa, se retira una vez normal el pH y tras 1-2 horas de haber iniciado insulina subcutánea. Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 u/kg/h, Perfusión: 0,14 u/kg/h sin bolo

Hidratación del paciente: Líquido VI soluciones salinas isotónicas a un ritmo de infusión variable. Cuando glucemia disminuye por debajo de 200 mg/dl se inicia administración de suero glucosado al 5% o suero glucosalino

Potasio: >5,3 mEq/l en plasma, no necesaria la administración hasta 3-4 horas después de comenzar el tratamiento. Si es normal, la perfusión del K debe iniciar simultánea a la insulina – las concentraciones bajas de K (

– si hay hipofosfatemia grave (

Bicarbonato: Solo en casos graves con pH

Pronóstico y evolución

Puede tardar horas o incluso días en desaparecer los cuerpos cetónicos en la orina. En respuesta a la insulina

Hipotiroidismo

Definición

Es una enfermedad endocrina común, causada por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas, principalmente por disminución en la síntesis y secreción de estas.

Epidemiología

• Existe hipotiroidismo en 1/3.000-3.500 recién nacidos.
• A nivel mundial la prevalencia de hipotiroidismo primario varía entre 0.1 a 2%.
• Es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres y aumenta a un 7-10% en mayores de 60 años.
• La deficiencia de yodo, es la primera causa de hipotiroidismo a nivel mundial

Etiología

Hipotiroidismo primario; representan más del 95% de los casos

• Déficit de yodo (causa más frecuente a nivel mundial) es esencial para la producción de hormonas tiroideas. En áreas donde el yodo es escaso en la dieta, la deficiencia de este mineral puede provocar hipotiroidismo.
• Tiroiditis de Hashimoto: se caracteriza por el daño inflamatorio crónico de la glándula tiroides mediado por la presencia de anticuerpos contra la peroxidasa (anti-TPO) y/o tiroglobulina (anti-Tg) junto con infiltración linfocítica. Al comienzo suele mostrar un hipotiroidismo subclínico. A la exploración física suele presentar bocio.
• Posquirúrgico, tras radioyodo o radioterapia cervical
• Tiroiditis: subaguda o silente (generalmente transitorio)
• Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona, inhibidores de las tirosina-cinasas
• Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-Chaikoff)

Hipotiroidismo congénito

• Disgenesias tiroideas: agenesias, hipoplasia o tiroides ectópico (80-90%)
• Dishormonogénesis: Déficit congénito de biosíntesis de hormonas tiroideas (10-20%)
• Paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH (transitorio) (menos de 5%)
• De origen hipofisario o hipotalámico (Secundario y terciario): menos del 5% — Hipopituitarismo (congénito, adenoma hipofisario, cirugía o radioterapia hipofisaria, enfermedades infiltrativas…)

Manifestaciones clínicas

Hipotiroidismo congénito (Neonatal): ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y problemas de alimentación. Cretinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separación de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen prominente, retraso en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.

Hipotiroidismo adulto: cuadro clínico insidioso y progresivo.

Síntomas: cansancio, disminución del apetito, intolerancia al frío, tendencia al sueño, dificultad para la concentración, aumento de peso, estreñimiento, depresión, demencia.

Signos: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame pericárdico, disminución de las necesidades de insulina en diabéticos

Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño, síndrome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa.

Diagnóstico

Hipotiroidismo primario, la prueba aislada con mejor sensibilidad es la determinación de TSH. Aumento de la TSH para estimular a la glándula tiroides

Si el valor de TSH está aumentado, realizar determinación de T4L para valorar si se trata de un:

• hipotiroidismo subclínico (TSH alta 4.5-10mUl/ con T4L normal 0.9-1.9 ng/dl y la T3 son normales, una disfunción tiroidea incipiente o leve).
• Hipotiroidismo primario (TSH alta >10mUl/ml con T4L disminuida
• Hipotiroidismo central la (T4L estará baja
• Hipotiroidismo Congénito: Mediante la valoración de TSH en sangre de talón entre el 3er y 5to día a todos los recién nacidos. (Tamiz neonatal).
• Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune.

Tamizaje TSH: 60 años. Repetir cada 5 años

Rango de normalidad = valores de TSH entre 0.45-4.5 mUI/L en población general.

Pruebas de imagen

Ecografía tiroidea: (Enfermedad de Hashimoto) evaluar el tamaño, la forma, la estructura y la presencia de bocio difuso o nódulos tiroideos.

Gammagrafía tiroidea: Hipotiroidismo por tiroiditis, Puede mostrar una captación disminuida de yodo radiactivo.

(TC) o (RM) Utilizadas en casos de bocio voluminoso que cause síntomas de compresión o para evaluar enfermedades extra-tiroideas.

Tratamiento

Iniciar tratamiento con levotiroxina: Normalizar los niveles de TSH y T4 libre

• En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular iniciar (1.6-1.8mcg/kg/día).
• Adultos mayores (≥ 65 años) o con enfermedades cardiovasculares: Iniciar con dosis más bajas, típicamente 25-50 µg/kg de peso corporal al día, incrementar de forma gradual cada 4 semanas.
• Embarazadas: Pueden requerir un aumento del 30% en la dosis al inicio

Ajustes de dosis:

• Evaluar niveles de TSH cada 6-8 semanas al inicio
• Incrementos típicos: 12.5-25 μg/día
• Meta de TSH: 0.5-2.5 mUI/L para la mayoría de los adultos
• En embarazo: TSH

Recomendaciones: –toma diaria, Se recomienda administrar levotiroxina 30-60 minutos antes del desayuno o 3 horas después de la cena, debido a que la administración de levotiroxina con alimentos puede alterar su absorción.

Hipertiroidismo

Definición

La tirotoxicosis hace referencia a la situación clínica de exceso de acción de las hormonas tiroideas sobre los tejidos periféricos.

El hipertiroidismo se describe como el exceso de secreción de hormona tiroidea desde el tiroides.

Epidemiología

• La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de alrededor del 1%.
• El hipertiroidismo se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (5:1) en todas las edades de la vida.
• La Enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo y constituye el 60 a 70% de todas las tirotoxicosis.

Etiología

• Enfermedad de Graves-Basedow: es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en mujeres jóvenes. Enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario.
• Bocio multinodular hiperfuncionante: es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Suele derivar de un bocio simple con aparición de sucesivos nódulos a lo largo de la vida. La consecuencia final será un tiroides multinodular con nódulos hiperfuncionantes.
• Adenoma tóxico: Se trata de adenomas foliculares que desarrollan un funcionamiento excesivo y que mantienen dicha actividad a pesar de suprimirse la TSH.
• Fenómeno Jod-Basedow: La administración de dosis altas de yodo a pacientes que presentan bocio o nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar también un hipertiroidismo.
• Tiroiditis: Las tiroiditis subaguda y silente suelen cursar con una fase transitoria de tirotoxicosis como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas.
• Mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo: La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG que, por similitud con la TSH, se comporta como estimuladora débil del tejido tiroideo.
• Tejido tiroideo ectópico: El struma ovarii y las metástasis de un carcinoma tiroideo son raras entidades capaces de producir hipersecreción de hormona tiroidea de forma ectópica.
• Hipertiroidismo yatrógeno y tirotoxicosis facticia: La sobredosificación del tratamiento para el hipotiroidismo y la toma voluntaria de dosis altas de hormona tiroidea.
• Hipertiroidismo por amiodarona: La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécula. Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fármaco. Hay 2 tipos. Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona.
• Resistencia a hormonas tiroideas: Síndrome de Refetoff, es un síndrome producido por una disminución del efecto de la hormona tiroidea en los órganos diana.

Manifestaciones clínicas

• El paciente hipertiroideo presenta habitualmente nerviosismo y agitación, sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso (a pesar de aumento de apetito) e hiperdefecación. También puede causar diversos tipos de taquiarritmia y aumenta el consumo de oxígeno, con posibilidad de precipitar angina o insuficiencia cardiaca.
• Reducción de masa ósea, hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia.
• A nivel muscular causa debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoatetósicos e hiperreflexia.
• A nivel cutáneo puede causar prurito, mixedema localizado o pretibial, acropaquias, alopecia y onicolisis.
• Altera la fertilidad y puede causar oligomenorrea, en varones el recuento espermático está reducido y puede presentarse disfunción eréctil.

Diagnóstico

Determinación de TSH. Conforme se incrementa la actividad a nivel tiroideo, los niveles de TSH irán descendiendo paulatinamente hasta suprimirse.

TSH
Valores normales: 0.45 a 4.5 mU/L
Hipertiroidismo: TSH baja (

Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas. Cuando la TSH está baja, la valoración del hipertiroidismo se completa con la determinación de los niveles de T4L y T3

T4L
Valores normales: 0.8 a 2.8 ng/dL
Hipertiroidismo: aumentada ( > 2.8 ng/dL)

T3
Valores normales: 80 a 200 ng/dL
Hipertiroidismo: Aumentada (>200 ng/dL)

Dx etiológico

Ecografía tiroidea. Permite evaluar la presencia de nódulos tiroideos, así como la presencia de zonas hipoecogénicas en el parénquima tiroideo sugestivas de tiroiditis inflamatorias o autoinmunitarias.

Gammagrafía tiroidea. Realizada con isótopos de yodo (I-131 e I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato. Es una prueba útil para el diagnóstico del bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico.

Autoanticuerpos. Los TSI tienen muy alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de Graves, por lo que su positividad confirma el diagnóstico y no se requirán pruebas diagnósticas adicionales.

Tratamiento

Antitroideos, tratamiento inicial de elección (Bloquean la síntesis de hormonas tiroideas). Mantener tratamiento por 12 meses mínimo.

• Carbimazol
• Metimazol: 15-30 mg c/12 hrs.
• Propiltiouracilo(PTU): 100-200 mg c/8 hrs.

Betabloqueantes, son útiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida mejoría de la sintomatología.

• Propranolol: 20-40 mg c/6-8 hrs.

Yodo Radioactivo (I-131), indicada en recidivas después de varios ciclos con fármacos antitiroideos o intolerancia a estos >35 años de edad. Dosis: 7-10 milicurios.

Tratamiento quirúrgico, es de elección en bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico o enfermedad de Graves-Basedow cuando presenta clínica compresiva.

• La tiroidectomía subtotal son las técnicas quirúrgicas de elección como forma terapéutica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT.
• Hemitiroidectomía en el adenoma tóxico.

Feocromocitoma

Definición

Son tumores derivados de las células cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal y ganglios simpáticos-parasimpáticos), se caracterizan por sintetizar y liberar catecolaminas. Localizados fuera de la glándula suprarrenal → paragangliomas. Mayor parte se diagnostica → cuarta y quinta décadas de la vida. La malignidad tumoral depende de la invasión local y de la presencia de metástasis.

Epidemiología

Poco frecuentes (2-5 casos/millón de habitantes y año).

• 10% bilaterales
• 10% fuera de las glándulas suprarrenales
  • 7% en tejidos cromafines dentro del abdomen
  • 1% en vejiga
  • 2% situados fuera del abdomen, en cuello y tórax
• 10% curso evolutivo maligno (adultos, “tumor del 10%”).
• Aprox. 10% aparece en niños
  • 25% bilaterales
  • 25% extrasuprarrenales.
• Como un trastorno hereditario → 25% de los casos, aumentando incidencia de bilateralidad.
• Jóvenes (cualquier edad) – Edad ½ (30-50 años) – Mujer (ligero predominio)

Etiología

• La mayor parte contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A).
• Extrasuprarrenales → NA.
• Asociados a MEN, producen, a veces, exclusivamente adrenalina.
• Aumento de producción de dopamina y su metabolito, el ácido homovanílico → feocromocitoma maligno.
• Paragangliomas cervicales → no secretores.
• 25% se asocian → mutaciones genéticas en línea germinal
• Carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo → MEN tipo 2A (gen RET)
• Carcinoma medular de tiroides, ganglioneuromatosis mucocutánea y hábito marfanoide → MEN tipo 2B (gen RET).
• Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinghausen (gen NF) → conocida, poco frecuente (descartarlo en presencia de “manchas café con leche” y anomalías vertebrales, si se asocia HTA).
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau (gen VHL) → incidencia se eleva hasta el 10-25%.
• Tienen herencia autosómica dominante.

Manifestaciones clínicas

• Hipertensión paroxística o mantenida es la manifestación más frecuente (90%) — HTA: grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento convencional.
• Paroxismos o crisis hipertensivas: frecuentes o esporádicos, con el tiempo, aumentan en intensidad→ más frecuentes y duraderos.
• Crisis: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (tríada típica), angustia, sensación inminente de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, acompañado de náuseas y vómitos.
• Cefalea: Pulsátil, Opresiva Bilateral, Intensa. — Por: ejercicio, inducción anestésica, palpación abdominal sobre el Feocromacitoma, flexión forzada de tronco, fármacos
• Las 5 “H”: Hipertensión, Hipermetabolismo, Cefalea (headache), Hiperhidrosis, Hiperglucemia

Diagnóstico

• Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y metanefrinas (metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas
  • Metanefrinas: >0.02 mg → aislado
  • Metanefrinas: >1,3 mg → muestra de 24 horas
  • Anormal (+) → examen adicional
  • (-): sospecha es alta (historia familiar, síndrome genético, masa sugestiva, afectación previa de feocromocitoma o paraganglioma) → Metanefrinas libres fraccionadas en plasma
• Prueba con supresión de clonidina
  • Dosis 300 mg
  • Determinación: antes, a los 30 minutos y a los 120 minutos
  • Se espera NO supresión de catecolaminas plasmáticas.
• Localización del tumor
  • TC abdominal
  • RM abdominal→ paragangliomas
  • Gammagrafía con metayodobenzilguanidina (MIBG) → feocromocitoma extrasuprarrenal (primario o metástasis)
  • gammagrafía con pentetreotida-In-111 (OctreoScan) → metástasis y paragangliomas de cabeza o cuello
  • Ecografía → embarazadas
  • Angiografía → Si falla TAC y RMN

Tratamiento preoperatorio

• Bloqueo α-adrenérgico: 10-14 días antes de la intervención.
  • Objetivo PA → 90 mmHg.
  • Prazosin: 2-5 mg 2 veces / día hasta 20 mg.
  • Fenoxibenzamina: 10-20 mg , 3-4 veces/día durante 1-2 semanas
• Segundo o tercer día del bloqueo α-adrenérgico → dieta rica en sal (> 5 g/día) para expansión de volumen (contraindicado en insuficiencia cardíaca o renal).
• Bloqueo β-adrenérgico: inicia → taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina.
  • Propanolol: 1-2 mg VI , 10 mg 3-4 veces / día.
• Preoperatorio controlado: PA
• Hipotensión ortostática → No menor de 85/45 mmHg.
• EKG sin alteración ( 2 semanas )
• No mas de 1 extrasístole ventricular c/5 min.
• nunca se debe administrar β-bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo α

Tratamiento quirúrgico

• Laparoscopia → feocromocitoma suprarrenal único
• Cirugía anterior abierta → paragangliomas abdominales.
  • se retira la medicación antihipertensiva
  • perfusión de suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia
• Embarazada
  • Primer y segundo trimestre: fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado.
  • Tercer trimestre: bloqueantes adrenérgicos y se realizará cesárea, extirpando inmediatamente el tumor durante el mismo acto quirúrgico.
• Maligno e irresecable: radioterapia
  Quimioterapia con empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina

Pronóstico

• Supervivencia → 5 años, tras cirugía
  • 95% benignos
• Recidiva: 10%.
• Extirpación completa cura la hipertensión en el 75% de los casos.
• El seguimiento a largo plazo es obligado, incluso en pacientes aparentemente curados.

Hiperplasia Suprarrenal Congénita

Definición

Grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas, resultado de la deficiencia de una de las cinco enzimas que se requieren para la síntesis de cortisol en la corteza adrenal.

Epidemiología

• En la mayoría de las poblaciones la deficiencia de 21-hidroxilasa se detecta en aprox 1 en 16,000 nacimientos.
• México: incidencia de 1:8,743.

Etiología

Causa más frecuente es la deficiencia de 21 hidroxilasa, que explica más del 95% de los casos.

Manifestaciones clínicas

• Forma clásica: Se manifiesta desde el nacimiento es común la hiperpigmentación sobre todo en pliegues y zona genital.
• Forma no clásica: con deficiencia moderada en la actividad de la 21-hidroxilasa, el cuadro clínico generalmente aparece en la etapa preescolar y se caracteriza por pubertad precoz en el varón o virilización en la niña, sin datos de globo o mineralocorticoide.
• Formas menos severas: pueden manifestarse en la etapa puberal o peripuberal como aceleración del crecimiento y maduración ósea, pubarca prematura, acné severo o síndrome de ovarios poliquísticos.

Diagnóstico

• Escala de clasificación de Prader
  1. Genitales femeninos.
  2. Clítoris ligeramente agrandado y cierta fusión de los labios.
  3. clítoris agrandado y fusión más de los labios en un eje.
  4. el clítoris se parece a un pene pequeño, pero hay una abertura urogenital.
  5. genitales externos masculinas.
• Tamiz neonatal en los 3-5 primeros días de vida
• Técnicas de confirmación diagnóstica: Radioinmunoanálisis, espectrometría de masas en tándem, cromatografía de líquidos de Alta Resolución.
• En general un nivel de 17-OHP >20 ng/mL en el RN sintomático se considera diagnóstica de HSC, con la técnica de Radioinmunoanálisis.

Tratamiento

Terapia inicial de mantenimiento HSC clásica.

Objetivo: reemplazar las deficiencias hormonales, suprimir el exceso de andrógenos adrenales — Hidrocortisona. 10-20 mg-m2-dia. No exceder de 20mg/m2/día (niños) y de 15-17 mg/m2/día (adolescentes).

En caso de no contar con hidrocortisona oral: prednisolona, prednisona, monitorizando efectos adversos asociados. — Los RN y lactantes con HSC perdedora de sal, requieren de suplementos de cloruro de sodio por vía oral de 1-2 g/día. — Fludrocortisona. Tratamiento mineralocorticoide de elección; 0.05-0.2 mg/día, 1-2 veces al día.

Tratamiento farmaco en HSC no clásica.

Iniciar tratamiento glucocorticoide, sólo cuando haya evidencia de inicio temprano de adrenarca y/o pubarca prematura y/o una rápida progresión de la misma (pacientes sintomáticos).

Terapia en crisis adrenal o en estrés.

• En proceso de intercurrencia, evitar ayuno prolongado por riesgo de hipoglucemia y trastorno hidroelectrolítico; incrementar dosis de glucocorticoides ante proceso infeccioso con fiebre, evento quirúrgico, trauma moderado a severo. administrar hidrocortisona en infusión continua cada 6-8 horas. no incrementar la dosis de glucocorticoide en estrés emocional o mental, proceso infeccioso sin fiebre.
• Hidrocortisona. dividirla en 3 o 4 dosis: Lactantes y preescolares 25 mg/día; Escolares: 50 mg/día; Adultos 100 mg/día.

Tratamiento Quirúrgico. Consiste en 3 pasos: 1) Clitoroplastía. 2) Vaginoplastía. 3) Perineoplastía.

Reconstrucción quirúrgica en pacientes femeninos con HSC severamente virilizada (Prader ≥ 3). La reconstrucción del clítoris y del área perineal hay que realizarlas en la infancia — Vaginoplastía: edad debatible. – Seno urogenital alto: edad no definida. – Si la cirugía es diferida debe realizarse en la adolescencia. – Adrenalectomía.

• Para casos seleccionados (hiperandrogenismo resistente al tratamiento médico, hipercortisolismo iatrógeno, obesidad, síndrome de ovarios poliquísticos).
• Tratamiento psicológico. Valoración para pacientes y familiares.
• Asesoramiento genético. Familiar, al nacimiento, adolescencia por recurrencia.

Síndrome de Cushing

Definición

Síntomas y signos que aparecen como consecuencia de una exposición excesiva de los tejidos a los glucocorticoides; aumento de producción de glucocorticoides por la corteza (síndrome de Cushing endógeno); administración mantenida de glucocorticoides (síndrome de Cushing exógeno).

Epidemiología

• Es más frecuente en mujeres.
• Incidencia de 0.7 a 2.4 casos por millón de habitantes al año.

Etiología

Síndrome de Cushing exógeno: administración exógena de esteroides.

Síndrome de Cushing endógeno: comprende tres trastornos patogénicos (enfermedad de Cushing, por un tumor hipofisario -microadenoma- produce una cantidad elevada de ACTH; SC suprarrenal, por un tumor suprarrenal -adenoma, carcinoma-; SC ectópico, producción autónoma de ACTH o CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias).

Manifestaciones clínicas

Síntomas: ganancia de peso, irregularidad menstrual, hirsutismo, alteraciones psiquiátricas, debilidad muscular.

Signos: obesidad, plétora facial, facies de luna llena, hipertensión, estrías rojo-vinosas, miopatía proximal, edemas en miembros inferiores, hematomas, fragilidad capilar e hiperpigmentación.

Características clínicas de mayor especificidad para el diagnóstico: adulto (plétora facial, la fragilidad capilar, la debilidad muscular, las estrías rojo-vinosas) y, niños, (ganancia de peso con retraso en la velocidad de crecimiento).

Diagnóstico

Dividido en dos etapas:

Diagnóstico bioquímico. Confirmación de la existencia del hipercortisolismo patológico. Siempre se encontrará una excreción aumentada de cortisol, la abolición de su ritmo circadiano y ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol. 2 pruebas positivas diferentes:

• Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol libre en orina de 24 horas). 2 muestras en días diferentes. Positiva: niveles exceden tres veces los rangos de normalidad (normal: 45-60μg/día; anormal: 100-140 μg/día). Pseudocushing: resultados fuera de lo normal pero que no triplican los valores normales.
• Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): supresión nocturna con 1 mg DXM (se administra 1 mg de DXM entre las 23 y 24 horas del día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a la mañana siguiente en ayunas -positiva:
• Cortisol en saliva nocturno. Entre las 23 y 24 horas y se debe determinar al menos en 2 días diferentes.

En caso de que los laboratorios previos no sean concluyentes pero se tenga sospecha:

• Cortisol sérico nocturno.
• Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM + estimulación con CRH.

Diagnóstico etiológico y de localización.  Complicado por la falta de especificidad

– Medición de ACTH. Primer paso en todos los casos, para proceder a la separación entre el Sx de cushing ACTH-dependiente (ectópico ACTH > 20 pg/ml) y el Sx de cushing ACTH-independiente (suprarrenal ACTH

           – Test largo de supresión fuerte. Px con Sx de cushing ACTH-dependiente. DXT 2 mg/6 h durante 48 h o con dosis única nocturna de 8 mg (midiendo la respuesta en sangre el día siguiente).

           – Test de CRH. Px con Sx de cushing ACTH-dependiente o no concluyentes (5-20 pg/ml). CRH intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. 

– Pruebas de imagen 

– Sospecha de sx Cushing ACTH-independiente: 

           – TC de corte fino. Valoración de las glándulas suprarrenales   – RM abdominal. En casos de Cushing adrenal.

– Sospecha enferm. de Cushing:   — RM selar con gadolinio. Detección de tumores hipofisarios

Tratamiento

Tx Qx.  Cx transesfenoidal. Procedimiento de elección en la enfermedad de Cushing; si no se puede identificar el tumor, se hará una hemihipofisectomía.

– Sx de cushing ACTH-dependiente. Cuando no se puede realizar una cx específica, ésta ha fallado se realiza una suprarrenalectomía bilateral (con riesgo de sx de Nelson).

– Sx de cushing ACTH-independiente. Resección de la suprarrenal afectada.

Radioterapia hipofisaria. Adyuvante a la cx cuando no ha sido curativa, en px no operables y con alto riesgo de síndrome de Nelson.

Tx médico En los casos graves antes de la cirugía. Son:  .  Ketoconazol (más usado). 200 a 400mg 2 o 3 veces al día (efecto: hepatotoxicidad).