Disfunción del Esfínter Esofágico Superior (EES)

Etiología: Trastornos congénitos, trastornos adquiridos (enfermedades del SNC o periféricas, enfermedades musculares), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), globo histérico.

Síntomas: Disfagia, dolor ocasional irradiado a mandíbula y oídos, expectoración salival, ronquera, pérdida de peso, síntomas de ERGE.

Diagnóstico: Esofagograma de bario (sin hallazgos o con divertículos de Zenker), esfínter esofágico superior hipertónico, hernia hiatal con ERGE o tumores. Esofagogastroscopia para valorar alteraciones de la mucosa. Manometría y pH-metría de 24 horas para detectar alteraciones del peristaltismo esofágico por alteración motora y ERGE patológico.

Tratamiento: Esofagomiotomía cervical (en disfagia cervical con aspiración), dilatación esofágica (en disfagia cervical incapacitante de origen neuromuscular), tratamiento de ERGE (IBP o cirugía).

Divertículo de Zenker

Síntomas: Disfagia intermitente, regurgitación (aumento de síntomas con el tamaño del divertículo), halitosis, alteraciones vocales, dolor, obstrucción respiratoria, pérdida de peso. Exploración: bulto en el cuello que cambia con la deglución.

Complicaciones: Aspiración, perforación, hemorragia, malignización.

Diagnóstico: Radiografía simple (nivel hidroaéreo), esofagograma de bario (abultamiento que crece al comer, bolsa entre el cricofaríngeo y el constrictor), endoscopia postquirúrgica para valorar ERGE.

Tratamiento: Quirúrgico en pacientes sintomáticos: esofagomiotomía con cervicotomía oblicua izquierda, miotomía y diverticulectomía.

Acalasia

Falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Patogenia: Pérdida de células ganglionares del músculo liso del plexo mientérico de Auerbach, similar a la destrucción en la enfermedad de Chagas.

Síntomas: Disfagia de progresión lenta y tolerable, sensación de plenitud retroesternal por aumento de la columna de líquido en el esófago, regurgitación de alimentos sin digerir en fases avanzadas, aspiración, síntomas respiratorios recurrentes (neumonía, absceso pulmonar, broncoespasmo), pérdida de peso, riesgo preneoplásico (2-8%) en el tercio medio del esófago (carcinoma epidermoide).

Diagnóstico:

• Radiografía simple: Nivel hidroaéreo en esófago dilatado.
• Esofagograma de bario: Dilatación uniforme inicial con estenosis distal, dilatación tortuosa tardía con retención de alimento (esófago sigmoideo).
• Manometría: Ausencia de peristaltismo progresivo (ondas simultáneas) y relajación incompleta del EEI.
• Endoscopia: Descartar esofagitis/estenosis por reflujo y tumores que simulan acalasia (pseudoacalasia).

Signos endoscópicos de acalasia: Edema, friabilidad y coloración violácea de la mucosa por irritación, dilatación esofágica por alimentos retenidos.

Tratamiento:

• Médico: NTG sublingual o antagonistas del calcio, inyección endoscópica de toxina botulínica.
• Dilatación neumática o hidrostática (posible ERGE post).
• Quirúrgico: Miotomía + hemifundoplicatura para evitar disfagia secundaria.

La técnica antirreflujo de 180º puede ser anterior (DOR) o posterior (TOUPET). Mantiene los labios musculares separados, evitando fibrosis y disfagia. La anterior (DOR) sutura el esófago por delante, abrazando el esófago como una bufanda. La posterior (TOUPET) fija la válvula por detrás a los pilares del diafragma y a los lados del esófago. En acalasia vigorosa: miotomía ampliada; en acalasia terminal: esofagectomía transhiatal + gastroplastia o coloplastia.

Espasmo Esofágico Difuso

Hipermotilidad asociada a dolor torácico o disfagia, por contracciones esofágicas terciarias simultáneas, repetitivas y de larga duración. El EEI presenta relajación normal.

Síntomas: Dolor torácico anginoso, menor disfagia que en acalasia. Desencadenantes: colelitiasis, úlcera péptica, pancreatitis, ejercicio, estrés.

Diagnóstico: Manometría con ondas simultáneas >10%, repetitivas, prolongadas y de elevada amplitud.

Tratamiento:

• Conservador: Evitar desencadenantes, tratamiento de ERGE, espasmolíticos (antagonistas del calcio).
• Quirúrgico: Toracotomía + esofagectomía.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Frecuentemente asociada a hernia hiatal. Cualquier hernia hiatal puede causar ERGE (pero puede haber hernia sin reflujo y reflujo sin hernia). Las hernias tipo I y III reducen la presión del EEI, favoreciendo el RGE.

Tipos de hernia hiatal:

• Hernia hiatal por deslizamiento (Tipo I): Más frecuente. El ligamento frenoesofágico no mantiene la unión GE en el abdomen, ascendiendo al tórax. Mayor tamaño, mayor riesgo de RGE.
• Hernia hiatal paraesofágica (Tipo II): La unión GE está en el abdomen, pero hay un defecto en el hiato que permite el paso de vísceras abdominales al mediastino.
• Hernia hiatal mixta (gastroesofágica, Tipo III): Combinación de las anteriores. La unión GE, cúpula gástrica, colon y bazo pueden desplazarse al mediastino.

Las hernias con la unión gastroesofágica en el tórax se asocian más a reflujo.

Síntomas: Pirosis, regurgitación, disfagia (obstrucción mecánica, más acusada con sólidos, frecuente por estenosis péptica), odinofagia, sialorrea, síntomas respiratorios (tos, aspiración, sibilancias), dolor torácico, laringitis, halitosis.

Diagnóstico:

• Endoscopia alta: Descartar enfermedad tumoral, delimitar lesiones, biopsia para grados de esofagitis y esófago de Barrett.
• Esofagograma con bario: Evaluación preoperatoria de RGE, pacientes sintomáticos que no responden al tratamiento, diagnóstico de estenosis péptica, tumores, divertículos y alteraciones motoras.

Tratamiento quirúrgico:

1º Evaluación preoperatoria de RGE patológico y motilidad.

Indicaciones según:

• Lesión: Esofagitis grave con síntomas y alteración estructural del EEI, estenosis esofágica, esófago de Barrett (asociado a alteración estructural del EEI y contractilidad esofágica). Riesgo de hemorragia, estenosis y malignización.
• Síntoma: Resolución incompleta de síntomas con tratamiento médico, recidiva durante el tratamiento médico, esperanza de vida >10 años.

Principios del tratamiento: Restaurar la presión del EEI hasta 2 veces la presión gástrica, colocación intraabdominal del EEI, permitir la relajación del cardias durante la deglución.

Técnicas:

• Funduplicatura de Nissen: Para RGE con contracciones peristálticas normales sin trastornos motores asociados.
• Funduplicatura de 180-270º: En peristaltismo ausente o muy alterado y amplitud de contracción <20 mmHg en esófago distal.
• Gastroplastia y funduplicatura de Collis-Nissen: En esófago corto y alteración de la motilidad del cuerpo. Sección vertical del fundus con grapadora, la parte restante se usa para la funduplicatura.

Hernia de Bochdalek

Síntomas: Insuficiencia respiratoria (24-48 horas de vida), cianosis, taquipnea, uso de musculatura accesoria, tiraje. Desplazamiento de latidos al lado contralateral.

Diagnóstico:

• Prenatal: Ecografía (vísceras abdominales en tórax, mediastino desplazado), ecocardiografía, RM fetal (grado de hipoplasia pulmonar), índice ecográfico LHR, análisis cromosómico.
• Postnatal: Sintomatología clínica, examen físico, radiografía de tórax (asas intestinales en hemitórax afectado), TC toracoabdominal (más preciso).

Tratamiento inicial: Estabilización con medidas generales, intubación traqueal (no mascarilla), sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, alcalinización con HCO3, sedación y relajación para evitar presión abdominal.

Tratamiento quirúrgico: Siempre en <6 horas si está estable, en 24-72 horas si está inestable. Reducción del contenido intestinal a la cavidad abdominal, exploración de la cavidad pulmonar, identificación y cierre de bordes diafragmáticos, colocación de malla.

Hernia Traumática

Clínica: Dificultad respiratoria brusca, hipoventilación, disminución de la distensión pulmonar, dolor torácico, condensación en hemitórax derecho.

Diagnóstico: Difícil, muchos son diagnosticados intraoperatoriamente. Pruebas: radiografía, ecografía, TC toracoabdominal, RM.

Tratamiento quirúrgico: Indicaciones: cuando el tratamiento médico no controla los síntomas, recurrencia temprana tras suspender el tratamiento, síntomas de alarma, complicaciones y hernias de gran volumen (riesgo de isquemia).

Hematoma Retroperitoneal

Clasificación Hudsk-Sheldon:

• Zona I: Central medial (cava, páncreas, duodeno).
• Zona II: Flanco (riñón perirrenal).
• Zona III: Pélvico (lesión ósea, vascular).
• Zona IV: Portal retrohepático.

Clasificación Feliciano:

• Media: Supramesocólico e inframesocólico.
• Lateral: Perirrenal, paraduodenal, pericolónico.
• Pélvico.

Clínica: Dolor abdominal referido, masa abdominal palpable, signos de shock, ausencia de pulsos en MMII, signo de Grey Turner (hematoma en flancos, región lumbar y periumbilical), signo de Cullen (hematoma periumbilical).