Trastornos por consumo de sustancias

•Implican el uso inapropiado de una sustancia; Deben ocurrir dos o más de 11 conductas problemáticas durante un periodo de 12 meses, que causan deterioro o malestar clínico significativos. ▪Patrón de uso; anhelo; y deterioro del funcionamiento social, laboral o recreacional, así como indicios de tolerancia o abstinencia;Se categorizan por gravedad: ▪Leve→ Presencia de dos o tres síntomas. ▪ Moderado→ Presencia de cuatro o cinco
síntomas. ▪Grave→ Presencia de seis o más síntomas;Remisión: ▪Temprana→ No se satisfacen los criterios sintomáticos en los últimos tres meses. ▪Sostenida→ No se satisfacen los criterios sintomáticos en los últimos 12 meses.

•Intoxicación→ Síndrome reversible debido al uso reciente de una sustancia. •Abstinencia→ Síntomas que se inician poco después del cese de la droga (o la reducción de la dosis) y es específica de la droga o las drogas. •Tolerancia→ Adaptabilidad del SNC a la presencia de la sustancia y se requieren dosis mayores para alcanzar el efecto deseado. •Porqué se consumen drogas→ Aliviar el dolor (físico o emocional), tratamiento de una enfermedad, cambiar el estado de ánimo, como un escape, explorar estados de conciencia y sensaciones. •Principal característica→ Crean hábitos; generan un deseo irreprimible de repetir su uso (por placer y bienestar que confieren).

Valorar

Patrón de consumo→ Que drogas, frecuencia, dosis, vía de administración, fecha de último consumo; Problemática social→ Familiar, conyugal, laboral, legal (previa o posterior al consumo);Patología dual→ Depresión, ansiedad, psicosis, manía;Trastornos de personalidad→ Antisocial y límite (más comunes).

•Abuso de otras sustancias es la comorbilidad más común→ El uso de una sustancia eleva en gran medida
la probabilidad de que una persona use otra. •Prevalencias a 12 meses de 8.5% para cualquier trastorno por consumo de alcohol, y de 2% para cualquier trastorno por consumo de drogas. •Más comunes en hombres, en jóvenes y en personas con bajo ingreso. •Dos tercios de los estadounidenses adultos ingieren bebidas alcohólicas en ocasiones, y 12% lo hacen casi a diario y se intoxican varias veces al mes. • Más de una cuarta parte de los estadounidenses han usado marihuana..

Etiología

La combinación de genética y biología individual, el ambiente de la persona y la sustancia misma;Herencia de vulnerabilidad al abuso de sustancias→ Factores genéticos contribuyen con 40 a 60% de la variabilidad en el riesgo de adicción;Vías dopaminérgicas que forman parte del “sistema de recompensa” del SNC en la región tegmental ventral del prosencéfalo y en el núcleo acumbence, hipocampo, corteza prefrontal y amígdala (área
del placer). ▪Todas las drogas actúan en el sistema de recompensa del encéfalo inundando el circuito con
dopamina;Los opiáceos se unen a receptores de opiáceos que imitan la acción de la endorfina beta→ Promueve el placer; Tolerancia y abstinencia→ Requieren mayor dosis y desean evitar los síntomas de abstinencia; Propiedades farmacológicas de la droga: ▪El alcohol, opiáceos, ansiolíticos producen alivio rápido de la ansiedad. ▪Los estimulantes alivian aburrimiento y producen una sensación de energía y aumento del
estado de alerta mental. ▪ Los alucinógenos permiten un escape temporal de la realidad; Características psicológicas de la persona, como hostilidad, baja tolerancia a la frustración, inflexibilidad e incapacidad de posponer la gratificación; Muchos adictos tendrán trastornos mentales previos, como depresión mayor, trastorno bipolar o un trastorno de ansiedad, TDAH, dolor crónico. ▪Los trastornos de la personalidad, en particular trastornos de personalidad antisocial y límite son comunes en adictos. ▪Dos tercios de estos pacientes tienen otros trastornos mentales; Los valores sociales y familiares influyen en el uso de drogas.

Manejo

Dos fases: ▪Desintoxicación es el principal objetivo de la primera fase→ Manejo de síndrome de abstinencia grave, monitoreo de signos vitales para pruebas de tolerancia o retiro gradual, manejo de patología médica y psiquiátrica. ▪La segunda fase es la continuación del tratamiento o “rehabilitación” (el éxito de esta fase depende casi por completo de la motivación del individuo)→ Prevención de recaídas, aunque son frecuentes. •Psicoterapia individual. •Terapia de grupo y familiar. •Terapia cognitiva-conductual. •Rastreo de drogas. •Manejo de contingencias→ Reforzamiento positivo a las personas por su conducta apropiada. •Grupos de autoayuda; Valorar en busca de comorbilidad psiquiátrica.

Trastornos relacionados con el alcohol

•Sustancia de la que se abusa más a menudo en la mayor parte del mundo. •La cantidad de alcohol en bebidas fermentadas es menor que en las bebidas destiladas. •La ingesta de alcohol depende del porcentaje de alcohol, cantidad y velocidad en la que se bebe. •25 a 50% de los pacientes medicoquirúrgicos y hasta 50 a 60% de los pacientes psiquiátricos. •2-3 hombres por cada mujer. •Edad de inicio antes de 30 años.

•La prueba CAGE de cuatro preguntas es un método de detección simple de trastorno por consumo de
alcohol (cualquier pregunta positiva):C ¿Ha sentido la necesidad de CORTAR CON su forma de beber?;A ¿Se ha sentido ALTERADO POR LAS CRÍTICAS acerca de su forma de beber?;G ¿Se ha sentido culpable (GUILTY) (o con remordimientos) acerca de su forma de beber?;E ¿Ha sentido la necesidad de una bebida al despertar para EMPEZAR EL DÍA?

Concentración del alcohol en la sangre:
0 a 100 mg/dL→ Sensación de bienestar, sedación, tranquilidad; 100 a 150 mg/dL→ Descoordinación, irritabilidad. 150 a 250 mg/dL→ Habla farfullante, ataxia; >250 mg/dL→ inconsciencia; o >350 mg/dL→ Coma y muerte. ▪La presencia de pocos síntomas clínicos de intoxicación en una persona con un nivel de 150 mg/dL o más es fuerte evidencia de un trastorno por consumo de alcohol (evidencian tolerancia).

•Laboratorios→ Pueden presentar aumento de colesterol de lipoproteína de alta densidad, aumento de deshidroxigenasa láctica, decremento del colesterol de lipoproteína de baja densidad, disminución del nitrógeno ureico en sangre, descenso del volumen eritrocítico y elevación del ácido úrico, el volumen corpuscular medio aumenta hasta en 95%, enzimas hepáticas anómalas, incluido un aumento en la concentración de gamma-glutamiltransferasa (signo temprano de consumo excesivo) y transaminasa.

•Cuadro clínico:Fase inicial→ Difícil de identificar en las etapas tempranas. Desapercibido, ausentismo escolar, laboral, pobre rendimiento, cambios de ánimo, irritabilidad;Fase media o avanzada→ Se observan rosácea; eritema palmar; o crecimiento indoloro del hígado, angiomas aracneiformes, accidentes, equimosis, arrestos, atrofia testicular. Pérdida de trabajo, amigos, familia, separación conyugal

•COMPLICACIONES→ Casi todos los aparatos y sistemas son afectados por el consumo intenso de alcohol: Tubo digestivo→ Gastritis, diarrea y úlceras pépticas, pancreatitis;Hepáticas→ Infiltración adiposa hepática, cirrosis e insuficiencia hepática fulminante; SNC y SNP→ Neuropatía periférica (por deficiencia de vitamina B), disartria, ataxia, encefalopatía de Wernicke (nistagmo, ataxia y confusión mental por deficiencia de tiamina), el síndrome de Wernicke-Korsakoff ocurre cuando el deterioro cognitivo y de la memoria se prolongan (amnesia
anterógrada caracterizada por la presencia de confabulación) Crecimiento de los ventrículos cerebrales y ensanchamiento de los surcos corticales;Síndrome feto-alcohol→ Hijos de madre alcohólicas. Defectos faciales (como baja circunferencia cefálica, pliegues epicánticos filtro indistinto y desarrollo incompleto del tercio medio facial), bajo IQ, y problemas de conducta;Contribuye a más de 50% de las muertes por accidentes de tránsito;Tasas de cáncer de boca, lengua, laringe, esófago, estómago, hígado y páncreas aumentan.Impotencia y afecta la fecundidad al reducir la concentración sérica de testosterona, ginecomastia.Depresión mayor hasta en 60% de los alcohólicos. Las tasas de suicidio son altas.

•PRONÓSTICO→ Cada año suspenden el consumo 2 a 3% y alrededor de 1% vuelven a la bebida de manera
asintomática o controlada (recaen), 46-87% continuaron el consumo excesivo, 0-33% eran bebedores asintomáticos y 8-39% lograron abstinencia.

Manejo

Intoxicación→ Trastorno más común que requiere intervención médica. Medidas de sostén simples (reducir estímulos externos y retorno de alcohol);Abstinencia→ Leves a moderadas (Lorazepam o diazepam en consulta externa), graves con convulsiones delirium o alucinosis (hospitalización). Si está agitado dar sedación, sujeción, aislamiento.

El clordiazepóxido y las otras benzodiazepinas son los medicamentos preferidos para la abstinencia. ▪Protocolo de clordiazepóxido→ Indicando cuando se cumplen 3 de los 7 parámetros.

• Presión arterial sistólica >160 mmHg, presión arterial diastólica >100 mm Hg, pulso >110 latidos/min, temperatura >38.3 °C, náusea, vómito, o temblores (en el video dice que este protocolo se debe seguir, pero con el uso de benzodiacepinas, por que clordiazepóxido no hay en México);La dosis debe omitirse en pacientes con nistagmo, sedación, ataxia, habla farfullante, o el paciente está dormido→ Riesgo de depresión respiratoria.
• 50 mg cada 4 h × 24 h, luego 50 mg cada 6 h × 24 h, luego 25 mg cada 4 h × 24 h, luego 25 mg cada 6 h × 24 h

▪Alimentación adecuada más tiamina (100 mg), ácido fólico (1 mg) y multivitamínicos por vía oral. ▪Los pacientes con alucinosis alcohólica→ Haloperidol o risperidona. ▪Los pacientes delirantes→ Diazepam IV o Lorazepam (cada 5-10 minutos hasta que se calme).

▪Síndromes: Abstinencia de alcohol no complicada (“temblores”, síntomas más comunes informados)→ Comienza 12 a 18 h después de dejar de beber y alcanza su máximo en 24 a 48 h, y luego cede en cinco a siete días, aun sin tratamiento. Entre los síntomas menores se incluyen ansiedad, temblores, náusea y vómito, aumento de FC y TA→ Pueden estar sin tratamiento;Convulsiones por abstinencia de alcohol→ Ocurren 7 a 38 h después del cese del consumo de alcohol y alcanzan su máximo en 24 a 48 h. El paciente puede tener un solo estallido de una a seis convulsiones generalizadas; es raro en estado epiléptico;Alucinosis alcohólica→ Alucinaciones auditivas, visuales o táctiles vívidas y desagradables que comienzan en las 48 h que siguen al cese del consumo de alcohol y ocurre en presencia de un sensorio intacto. Duran 7 días;Delirium tremens por abstinencia de alcohol→ 5%. Confusión, agitación, alteración perceptual y del tiempo, espacio y persona, fiebre ligera e hiperexcitabilidad neurovegetativa. Comienza 2 a 3 días después de que cesa el consumo de alcohol y es máximo 4 o 5 días más tarde.

Rehabilitación

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Rehabilitación

 Sigue al proceso de desintoxicación; Los objetivos son que el paciente permanezca sobrio e identificar y tratar los trastornos coexistentes (patología dual, 2/3 de los pacientes tienen un problema psiquiátrico): ▪Recibir un diagnóstico puede ser el paso individual más importante para inducir un cambio. ▪Acudir a Alcohólicos Anónimos→ Programa de 12 pasos. ▪Terapia de grupo, individual (TCC) y familiar. ▪Entrevista motivacional. ▪Uso de disulfiram (inhibe la aldehído deshidrogenasa y causa síntomas desagradables al consumir alcohol), naltrexona(antagonista de opiáceos, más estudiado) y acamprosato (modulador de los receptores de glutamato). •Estos dos últimos reducen el anhelo de alcohol, ayudan a mantener la sobriedad y reducen el riesgo de recaída. ▪TCC + naltrexona→ Mayor eficacia en estudios multicéntricos para prevención de recaídas. ▪Alrededor de 50% de los alcohólicos tratados recaen, más a menudo durante los seis primeros meses que siguen al tratamiento. •La historia natural de la enfermedad está compuesta de recaídas y remisiones.